从气血论治围绝经期抑郁症

摘要：历代医家多认为围绝经期抑郁症为女子天癸不足，肾气虚弱，肝肾同源，肾虚肝郁，多从脏腑辨证，而处方用法多以疏肝理气为主。吴林教授认为更年期抑郁症患者，初期使用疏肝解郁之法，可初期短期取得疗效，但在后期患者会因肝气疏泄太过而出现不寐加重，甚至烦躁不安等症状加重的问题。吴林教授经过长期的临床实践，认为围绝经期抑郁症有其性别的特异性，可从气血辨证论治本病，女子以血为本，气能生血，血能养气，步入中老年月水逐渐枯竭，阳气亦随之衰减，阳衰神颓，心神不宁，气血亏虚或气滞血瘀为加重本病的重要病因。故此病可从气血辨证，以补血行气、活血化瘀等为治疗原则，为治疗本病提供新的治疗思路。

关键词：围绝经期抑郁症；气血辨证；归脾汤加减

中图分类号：R255.9

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）10-0011-04

Treating Perimenopausal Depression from the Perspective of Qi and Blood

CHEN Yuan-liang¹， ZHU Jian-min¹， CHEN Wei²， ZHANG Jin-zhi¹ WU Lin¹

（1. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China;

2. The First Affiliated Hospital， Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China）

【Abstract】Historically， physicians have attributed perimenopausal depression to a deficiency of "Tian Gui" （heavenly essence） in women， resulting in qi deficiency of kidney and liver due to the interconnectedness of the liver and kidney. Traditional diagnosis has been based on organ pattern differentiation， with treatment strategies centered around soothing the liver and regulating qi. However， Professor Wu Lin suggests that although liver-soothing and qi-regulating methods are effective in the early stages of perimenopausal depression， the overuse of these approaches may exacerbate symptoms such as insomnia and even irritability in the later stages due to excessive dispersal of liver qi. Based on a long time of clinical practice， Professor Wu proposes that perimenopausal depression exhibits gender-specific characteristics and can be addressed through the framework of qi and blood differentiation. In women， blood serves as the foundation， with qi generating blood and blood nourishing qi. As women age and menstrual flow gradually ceases， yang eaaCnzmKSTmXrLAMqHG68A==energy also diminishes， which leads to a weakening of the spirit and consequently emotional instability and restlessness. Qi and blood deficiency or qi stagnation with blood stasis are critical factors that aggravate this condition. Therefore， treatment strategies emphasize qi and blood differentiation， blood nourishing and qi promotion and blood activation for hemostasis， which offer a novel approach to managing perimenopausal depression.

【Key words】Perimenopausal Depression; Qi and Blood Differentiation; Modified Guipi Decoction

1 围绝经期抑郁症的概念

抑郁症是指持续且显著的情绪低落，可导致其生活质量以及社会支持显著下降，其中女性的患病率是男性的2倍^［1］，临床可表现为腰膝酸软，畏寒肢冷以及性欲降低焦虑抑郁并在并具有失眠多梦等躯体症状等^［2］。据相关报道指出，我国53.1%的抑郁症患者曾有自杀意念。围绝经期抑郁症不仅对患者精神造成严重的影响，长期的情绪抑郁以及相关激素的紊乱，会加大心脑血管疾病等并发症的发生。现代医学对围绝经期抑郁症的确切发病机制尚未统一，存在激素分泌失衡，炎症反应以及与脑功能结构改变有关，但是目前推测其与下丘脑-垂体-性腺轴功能失调关系较为密切^［3］，女性更年期性腺功能下降，性激素水平的降低，似乎与围绝经期抑郁症的易患率呈正相关^［4］。但是亦有研究表明围绝经期妇女得认知功能和性激素之间未具备明显得相关性^［5］。在治疗上现代医学对围绝经期抑郁症患者得治疗主要是，使用雌激素补充治疗以及抗抑郁药物帕罗西汀，且常联合用药，但是治疗有药物依赖性、成瘾性、停药后复发以及疗效不稳定等缺点，而中医辨证施治在临床上被证明，可以缩短本病的治疗疗程以及用药剂量进而减少药物的依赖性^［6］。

2 中医对围绝经期抑郁症的认识

中医没有围绝经期抑郁症这一说法，但是将其归类为情志病，如“不寐”、“百合病”以及“脏躁”、“梅核气”等。仲景在《伤寒论》里面提到“不寐”的症状为“胸满烦惊，小便不利，一身尽重，不可转侧者，予柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤主之。”中医对围绝经期抑郁症的认识从脏腑辨证，《中医基础理论》认为心主血，肝藏血，心主神明，而与肝的疏泄功能关系密切，共同调节情志活动。血液是情志活动的基础物质，只有肝藏血疏泄有度，心得血养，气机调畅，气血和平方能阳平阴秘，精神乃治。《金匮要略·妇人杂病》提到妇女脏躁一病，述“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”此病为妇女长期气机不畅，思虑过度，肝郁化火伤阴，脏腑阴不足，虚火躁动发病，其中表示阴血不足，脏腑失养为本病发生的病理基础。脏躁之无故悲伤，心神恍惚，心悸失眠等与现代医学的围绝经期抑郁症类似。“百合病”一词最先出自《金匮要略-百合狐阔阴阳毒病证并治疗》，文中描述了百合病主要表现为“意欲食，复不能食，常卧然，欲卧不能卧，欲行不能行……如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不得治”。责之素体阴血不足，复感外感热症或平素情绪不遂，外界刺激所致。文中描述了围绝经期抑郁症患者的临床表现以及病因病机。仲景对“郁病”的治疗以整体观念为基础，脏腑经络为理论依据，运用四诊八纲提出“知肝之病，见肝传脾”等指导后人在治疗抑郁症上开辟新思路^［7］。

2.1 围绝经期抑郁症与阴血之间的关系 女子其本质属阴，以血为本，但是女子一生经过“经、带、胎、产”等特殊时期，均需消耗阴血，若补充不及或不得其法，则妇女阴血常不足，故有女子气余而血常不足。有现代医学研究发现，与精神分裂症相比，抑郁症患者出现贫血或红细胞参数异常的比例明显更高。其可能与患者炎症环境导致相关铁代谢障碍有关^［8］。《灵枢 · 五音五味》载“今妇人之生，有余于气，不WRFLmbqKSI1cqMM+jBZMVPI0R4NFqBoqxPKkNQSn1Uc=足于血。”此意亦为女子气余则易肝气易郁、易滞而郁，若肝血不足则肝血易虚，情绪易于抑郁而致精神失常。条文强调了女子郁病与气血以及肝脏的密切关系。女子为阴物，其以肝为先天之本，女子之月水，乳泌等无不与肝脏之间密切相关。肝为刚脏，主藏血，畅情志而用。七七前后妇女的抑郁症状，其抑郁不同于一般时期的抑郁症，其有自身的特征，如《素问.上古天真论》即明确提出“肾气盛，天癸至，肾气衰，天癸绝”的理论基础。历代医家曾将围绝经期抑郁症病机归为肾精亏虚为本，肾精中阳气不足，故出现性欲下降，情绪低落，郁郁不得欢等症状。肾属水，肝属木，肝肾本为母子相生，精血同源，精能化血，若肾精亏虚，则阴血不生，肝脏则藏血无源，同时，因围绝经期妇女经过特殊的“四期”，阴血往往不足，同样的血不化精亦可引起“肾精衰，天癸竭”，使得肾精-天癸生理轴的紊乱而引发本病。

2.2 围绝经期抑郁症与阳气之间的关系 《丹溪心法》“气有余便是火”，此火乃病理之火，与阳气之“火”有着本质的区别。围绝经期妇女因其特殊性质而致“气有余，而血不足”，余气不得疏泄，肝气抑郁，失于疏泄而致郁化火，出现气郁化火的肝火，心主通明，其以通畅为本，心神以清明为要，正常情况下，心火得到肾水的涵养而能不亢，而在围绝经期妇女病理条件下，素体血虚，血不化精，肾精不足，阴精不能上承，加之患者余气化火，加重心火亢盛，故可见抑郁症患者焦虑不安，心悸等。故以往医家多认为围绝经期妇女详于实证而略于虚证，治疗上往往以理气疏肝为主，殊不知疏泄过度患者反倒越来越烦躁。围绝经期妇女其血虚为本，阳气不足，治疗应补血，培养阳气的基础上略微疏散肝气。但阳气的生发，到后期可能会加重患者失眠，烦躁症状，故治疗上应该注意分期辨证，必要时予收敛阳气的治疗。阴血不足则阳不入阴，阳气浮于脉外，阳气亢奋则失眠加重。肝主升发，肝之阳气随之上浮于心，心阴不足则阴阳失衡，患者易烦躁不安，故在治疗时应适当调整阴阳。

3 围绝经期抑郁症与气血阴阳辨证的关系

正如傅氏所言“气乃血之卫，血赖气以固，气虚则血无凭依。”在治疗女科疾病尤其重视气血辨证，气血辨证尚未纳入八纲辨证体系，但是在临床上的使用很广泛。气血乃是人体最基本的构成物质，宏观意义上，气属于阳而血属于阴。围绝经期抑郁症患者常常抑郁与烦躁兼有，吴林教授认为，其发生的原因与患者体内阴阳二气的实时变动有关。血虚患者其阳气浮在外，阴阳本为互根互生，相互制约维持人体生理功能的平稳，现病理打破这一关系，阳气在外，患者可见烦躁不安，阳气无法回纳久则气消，故患者可出现默默不语，情绪低落甚至自杀等念头。气血之间的关系正如《素问·调经论》“人之所有者，血与气耳”；“五脏之道皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”。气有一息不畅，则血有一息不安。《素问·至真要大论》诉通畅人体的气血，才是治疗疾病的根本办法^［9］。现代医学研究发现在抑郁症发作时患者血液黏稠度较平时明显升高^［10］。而围绝经期抑郁症妇女脉中阴血亏虚，阴阳失调阳气外越而浮于脉外，即所谓的“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉”。现阳浮在外，故出现烦躁不安，面红，身体烘热等类似阳证的临床表现，阴血得不到阳气的温煦而寒滞不前成为瘀血，瘀血停止不前则气机不畅，相互作用，可出现气滞血瘀的实证。其根本原因在于患者素来阴血亏虚，脏腑虚弱，精血同源而血虚不能化精，肾精亏虚。现代医学发现围绝经期抑郁症患者往往存在无明显器质病变的躯体性疼痛，如自觉双下肢麻木，或疼痛，但是根据相关检查未见器质性病变。吴林教授认为此血虚不达四末，气滞血瘀导致四肢不得濡养而导致，治疗上常常予黄芪桂枝五物汤加减治疗并取得良好的疗效。

4 典型病案

患者，女性，55岁。2021年6月17日初诊。患者主因“反复入睡困难10年余”前来就诊，诉10年前因家庭变故（经济压力）导致整夜入睡困难（2点才能入睡），入睡前烦躁，睡着易醒，梦魇纷纭，伴情欲波动大，极易哭泣，有强迫思维，平素头晕频发，诉自觉偶有心前区有针刺样刺痛感并伴压迫感，未系统治疗。1年前因胃痛以及大便难解2～3日/行，质软不成形，失眠加重，甚至彻夜难眠后随至当地中医院就诊诊断为“慢性胃窦炎、焦虑抑郁”。治疗上予清肝降火中药、泮托拉唑、阿普唑仑以及褪黑素治疗。患者自觉安眠药物会“上瘾”故仅服用护胃药物，失眠症状改善不明显，现为求进一步治疗遂至吴教授门诊就诊。刻下见患者面色萎黄少华，神情慌张且情绪波动大（诊治期间多次落泪），回答病情时喜反复强调，双手冰冷且汗出明显。二便正常，舌淡红边有齿痕苔薄白，脉沉细。

既往有轻度贫血病史，肾结石病史，已绝经，育有一子。辅助检测：心理测评5项提示焦虑抑郁可能性大 躯体化症状。中医诊断：郁病 心脾两虚（气血亏虚）。西医诊断：围绝经期抑郁症。中药处方：白术15 g，茯神15 g，黄芪30 g，酸枣仁15 g，人参片15 g，木香10 g，远志15 g，龙眼肉15 g，当归10 g，大枣15 g，首乌藤30 g，珍珠母30 g，合欢皮15 g。西药处方：氟哌噻吨美利曲辛片1片 bid；盐酸曲唑酮 50mg qn；右佐匹克隆qn 1片。

按：本案患者不寐经年，思虑纷呈，暗耗阴血并未予重视，肝为刚脏，体阴而用阳，中焦脾胃运化功能障碍，气化不足，水谷无法腐熟而阴血生源不足，肝气升发失调，再加之阴血不足而阳气外越浮于脉外而未能敛故焦虑，若患者不及时调理脾胃，使淫淫阴血生化有源，则阳气亦会随之消耗殆尽，故吴教授处方以归脾汤为方底，无形之气应当急固，有形之血生于无形之气，补气生血，故黄芪用量倍于当归，同时予人参、白术、甘草之甘温补脾益气，枣仁、远志、茯神宁心安神，用木香行气舒脾，以使补气血之药补而不滞，得以流通，更能发挥其补益之功。予补益气血的同时予合欢皮、首乌藤合用解郁养血安神，另予珍珠母敛阴血不足浮于脉外的阳气的同时镇静安神。另围绝经期抑郁症患者往往容易出现心慌以及头晕等症状。头为清窍，最忌污秽之物的扰动。患者中焦气机升降功能失调，蕴湿化痰，肝主升发，焦虑抑郁患者往往肝气较甚，痰随肝气上扰清窍，故患者易出现头晕难耐，甚至站立扶物等症状。治疗上仅疏肝解郁，恐使阳气更浮，患者可出现焦虑加重等症状，应与调理中焦运化并用，健脾化物，阴血自生，肝气得敛，痰湿自去，则诸症可愈。

5 小结

女子以气为用，以血为本，围绝经期抑郁症女性气血已亏，脏腑失养，可出现失眠、烦躁、心悸等气血功能运行失常的表现，吴林教授认为调和气血是基本大法，从气血论治围绝经期抑郁症可以处理围绝经期抑郁症，缓解患者抑郁情绪、避免药物依赖，提高患者睡眠质量和生活质量。

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