中药复方治疗带状疱疹后遗神经痛的研究进展

摘要：带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）以顽固且剧烈的神经病理性疼痛为特征，是带状疱疹（herpes zoster，HZ）最常见的并发症。西医治疗PHN的方法较多，但疗效欠满意，且存在诸多不良反应等诸多问题。近年来中国传统中医药在治疗PHN方面的研究较多，并发现中药复方安全有效，副作用少，已成为了时下研究热点。因此，通过阐述近年来中药复方对PHN的诊断、辨证和治疗方法，从现有的证据中甄选出相对较为可靠的证据，推荐临床有效且安全、可行的中医辨证论治方法，其内容适用于PHN的诊断和治疗整个过程。

关键词：带状疱疹后遗神经痛；辨证论治；中药复方；综述

中图分类号：R752.1+2

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）10-0086-06

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的周围神经损害，表现为在皮损愈合后持续一个月或更长时间的神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）^［1-2］。该痛觉异常主要表现为针刺电击样的疼痛或持续的隐痛，患者可能感觉到烧灼、紧绷等异常感觉。PHN是带状疱疹最常见的并发症之一^［3］，通常发生在胸部，其次是腰部、颈部、头面部和骶部。PHN的主要特征是疼痛持续且难以缓解，这种长时间、剧烈的疼痛可能对患者的正常工作和生活产生严重影响。许多患者在面对这种持续疼痛的困扰时，可能经历情绪改变，表现为焦虑、抑郁，甚至出现自杀倾向，从而显著降低患者的生活质量^［4］。根据一项流行病学表明，PHN作为一种重大的全球性的健康问题，且该疾病的患病率正呈增长趋势^［5］。

目前，西医对于PHN的治疗涵盖药物治疗和非药物治疗两大类。药物治疗方面，包括口服神经营养剂、非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗抽搐药物，以及局部治疗采用利多卡因贴剂等。非药物治疗方面，主要包括神经阻滞、物理理疗，如紫外线照射、经皮电刺激等^［6］。虽在治疗带状疱疹后遗神经痛等神经性病理疼痛领域发挥重要作用，短期时间内能够在一定程度上改善临床症状及快速止痛，但总体疗效欠佳，部分患者疼痛难以缓解，且存在诸多不良反应、对内脏器官具有一定的损害、患者依从性差、治疗成本高等问题，故临床应用中患者的满意度不高。

中医学中并无PHN病名，根据发病部位、临床表现将其归为“缠腰火丹后痛”“蛇丹愈后痛”，归属为蛇串疮病程后期，古籍对于PHN的病因病机记载不多，现代医家认为本病多为湿热毒邪浸淫、气血瘀阻不畅，以致“不通则痛”；抑或年老体弱，血虚气衰，以致“不荣则痛”^［7］。治疗上以理气活血化瘀、通络止痛为主，正虚者则扶正祛邪、补气养血为主，疗效肯定。近年来，中药复方治疗PHN以整体医学为基础，采用中医辨证施治的方法，运用具有多重功效的中药治疗策略。这一治疗方式一方面对于疾病的复杂情况有较为准确的判断，凸显了疗效的显著性，另一方面也为其治疗途径的安全性和有效性提供了有力的支持^［8］。因此，作者总结了中药复方在该领域的相关研究进展，为治疗PHN提供新的策略思想，以期为PHN的基础和临床深入研究提供参考。

1 辨证

1.1 气滞血瘀证 PHN患者因毒血侵入络脉，导致络脉由滞而瘀，甚至不通，形成“不通则痛”。若患者年老体弱，久痛不愈，气血虚衰，脉络不养，造成了“至虚之处，便是留邪之地”，导致络脉失养，“不荣则痛”，所以“不通则痛”“不荣则痛”是本病两个重要环节。笔者认为“瘀血”应为本病最主要的病理因素，同时又是致病因素。带状疱疹皮损消退后，由于未排除体内余毒，致使气血在经络中滞留，气血的正常循环受到阻碍，气滞血瘀的病理状态逐渐形成，因而引发疼痛症状。中医理论认为，“诸痛皆由气血瘀滞不通而致”（引自《外科证治全书》）。从PHN的临床表现来看，患处肤色呈紫暗，伴随刺痛不止、阵发性疼痛、夜间痛剧以及迁延不愈等症状，均符合“瘀”的病理特征。因此，在中医治疗中，强调以活血化瘀、通络止痛为主要治疗策略^［9］。

1.2 肝经郁热证 气有余便是火，若肝气郁结，病程日久，肝气疏泄或郁滞太过，均易化热生风，使阴阳失衡。若阳偏胜，复感热毒时邪，则可燔灼经络肌肤，阻滞气血运行；肝火炽盛，热扰心神，心神不宁又造成肝血亏虚，肝阴不足，则火毒炽盛，肝阴耗竭，肌肤经络失养，则疼痛剧烈。这类患者在前期表现为实证，常伴有目赤、面赤、口干、口苦等症状，情绪急躁易怒，发病部位的疼痛通常表现为灼痛感，伴有小便黄色，大便不畅通，舌体呈红色且苔质为黄色，脉搏呈弦数型。而在后期则呈现虚实夹杂的证候，患者常出现双目干涩、面部烘热、咽干口燥等症状，依然伴有急躁易怒的情绪，发病部位的灼痛感隐隐存在，此时可能有小便频数，大便仍然不畅通，舌体呈红色且苔质减少，脉搏呈弦细数型。故在临床上，以清肝泻火、活血止痛为治疗原则。

1.3 湿热内蕴证 中医学认为，湿热是蛇串疮发病的常见病因和病机。患者因长期饮食偏好辛辣刺激食物，或倾向于烟酒等不健康的饮食习惯，导致脾胃功能受损，运化功能紊乱，从而产生湿热毒邪。此外，情志内伤、肝气郁结也可导致湿热毒邪的滋生。湿热毒邪与外感毒邪相互搏结，阻滞在肌肤，导致经络不通。当机体正气亏虚时，湿热毒邪沿着肝经扰乱头颈、胁肋、腰部等区域，影响局部经脉，气血受阻，阻滞导致疼痛。疼痛的病机主要表现为肝气郁结、湿热毒邪扰动肝脾胃经络，使得经气不通，从而形成疼痛。湿热毒邪外溢至皮肤可引起疱疹，形成蛇串疮后的痹痛。病程延长时，湿热耗气伤阴，致使气阴两虚。《内经》所言：“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。”持久的气虚状态导致气血运行不畅，气滞血瘀加重疼痛。同样，《内经》强调“津血同源”，阴津是生成血液的基础，阴津亏虚导致生血不足，长期则形成血瘀，瘀血阻滞导致疼痛加剧。因此，从病因和病机的角度来看，湿热是肝经湿热导致疼痛的始因，而湿热耗气伤阴、气阴两虚是导致疼痛加重的深层次原因。治疗上主要以清热利湿、泻火解毒为主要治疗原则。

1.4 肝郁气滞证 带状疱疹后遗神经痛的病机主要表现为疱疹皮损消退后，尚存有未解的肝郁和未消的余毒。在这种情况下，机体的正气相对虚弱，使得病邪循经入络，阻滞了经络，导致气血运行受阻。在中医理论中，有“不通则痛”的概念，即阻碍了正常的气血运行就会引起疼痛。此外，疼痛会加重患者的情志不舒，进一步导致肝气郁结，使血行不畅，形成瘀血，从而加重气滞血瘀的程度。这一过程使得局部疼痛长时间得不到缓解。肝郁气滞、血瘀以及经络阻遏被认为是PHN的主要病机之一。《血证论》中提到：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝之疏泄功能正常，则肝气条达，血行流畅；若肝之疏泄功能失常，则气血不行，脉络闭阻。焦虑、抑郁等不良情绪，最易造成肝失疏泄，影响体内气的正常运行，导致气机逆乱失序，肝气郁结于内；“气为血之帅”，肝气不畅，血行受阻，形成瘀血，阻滞经络；气血不通，复感外邪从而引发PHN。情志失常，肝失疏泄，肝气郁滞，气血不通，瘀滞于内，则进一步加重疼痛。病性以实为主，其证候特点多为思虑多，善太息，伴有情志抑郁，发病部位疼痛常为游走性疼痛或刺痛，伴便秘或大便不成形，舌淡，苔薄白或暗、有瘀斑，脉弦。“木郁达之”，治疗肝郁气滞型PHN当以疏肝理气、活血化瘀为主。

1.5 气虚血瘀证 PNH的发病机制主要是由热毒侵袭，流行于经脉，最终表现为肌肤疱疹。在这一过程中，热毒对阴邪的侵害，或者由于治疗不当导致病情迁延，使得热毒久而入侵络脉。这导致热毒在络脉中瘀滞停留，影响了肌肤络脉的正常状态，气血运行受阻，络脉失去正常的荣养。在中医理论中，有“不通则痛”和“不荣则痛”的观念，即气血不通和络脉失荣都会导致疼痛。这两者相互交织，构成PNH患者肌肤络脉剧烈难耐的疼痛症状。余毒未能被有效清除，热毒继续灼伤络脉，因此患者呈现出烧灼样、电击样的疼痛感觉。且PHN发病人群中以老年人居多，气血虚衰，无力推动，血液运行，加之带状疱疹病久耗伤气阴，则更易血行迟滞，临床上多以益气养血养阴、活血化瘀为主要治则。

2 中药复方分证论治

2.1 活血化瘀，通络止痛 中药复方治疗气滞血瘀证PHN如：血府逐瘀汤^［10］、复元活血汤^［11］、活血散瘀汤^［12］、桃红四物汤^［13］等，郭建辉等^［14］通过研究发现，治疗组用血府逐瘀汤加减联合加巴喷丁和阿米替林治疗，对照组单用加巴喷丁和阿米替林治疗，疗程4周，结果采用中西医结合方法，与单纯西医治疗比较，总有效率、疼痛改善程度及时间均优于单纯西药治疗。此外，研究中发现^［15］，与对照组相比，在治疗组应用复元活血汤的基础上，治疗周期为4周。结果表明，在综合疗效方面，治疗组相较于对照组表现更为显著。在改善疼痛、调节睡眠状态以及提高免疫功能等方面，治疗组均优于伐昔洛韦片联合甲钴胺治疗。这一研究成果具有积极的临床应用前景。高岩等^［16］发现，活血散瘀汤治疗PHN能有效缓解患者疼痛症状，缩短疼痛时间，改善患者焦虑、抑郁、失眠等状况。另外樵书宏等发现，运用桃红四物汤治疗PHN4周后VSA评分、PSQI评分显著低于对照组，且Th1/Th2细胞因子IL-2、IL-10水平显著高于对照组，血清炎症因子IL-1β、TNF-α、水平显著低于对照组。刘立文等^［17］对86例PHN患者进行了随机分组，将其划分为观察组和对照组。在对照组基础治疗的基础上，观察组额外服用了自拟的桃红四物汤，并持续治疗4周。研究结果表明，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，同时患者的疼痛状况和血清炎性因子改善情况均显著优于对照组。付静团队等^［18］给予桃红四物汤治疗4周。结果显示治疗组治疗后CD3⁺T细胞、CD4⁺T细胞、CD3⁺/CD8⁺T细胞水平均较对照组显著升高；VAS评分、IL-6、IL-10水平均较对照组显著降低；治疗组临床疗效优于对照组。

以上研究结果表明，理气活血、化瘀通络中药复方能够通过分证论治为PHN的治疗提供了一定的临床依据。

2.2 清肝泻火，活血止痛 中药复方治疗肝经郁热证PHN如：疏肝散火汤^［19］、延胡止痛方^［20］等。金云顺等发现^［21］疏肝散火汤口服治疗的临床总有效率明显高于对照组患者，并且VAS和SQS评分改善情况明显优于对照组患者。另外，一项研究表明^［22］，散风清热中药组合联合加巴喷丁胶囊治疗，与对照组单独口服加巴喷丁胶囊相比，治疗周期均为4周。研究结果提示，散风清热中药组合在临床上取得确切的疗效，能有效缓解疼痛，提高睡眠质量，减轻炎性反应，并表现出较高的安全性。邓福华等^［23］通过给予患者延胡止痛方治疗4周后。治疗组的SAS评分、SDS评分及VAS评分均明显降低，且观察组低于对照组。

综上所述，在PHN肝经郁热证患者的临床治疗中，行清肝泻火，凉血解毒的中药复方可以显著改善患者疼痛评分，提高睡眠质量，减轻炎性反应，且安全性较高。

2.3 清热利湿，泻火解毒 中药复方治疗湿热内蕴证PHN如：龙胆泻肝汤^［24］、五味消毒饮联合龙胆泻肝汤^［25］等。孙清已等^［26］研究中，治疗组在对照组（予以普瑞巴林胶囊和阿米替林治疗）基础上加用龙胆参麦止痉汤进行治疗，2组均接受2个疗程。研究结果表明，相较于对照组，治疗组在VAS评分、QS评分及总有效率等方面均呈显著优势。此外，冯海等^［27］研究采用五味消毒饮联合龙胆泻肝汤治疗，进行了为期1个月的疗程。观察组治疗后的总有效率显著高于对照组；2组在VAS评分方面均显著低于同组治疗前，观察组治疗后VAS评分、血清IL-6、IL-10含量均显著低于对照组。这表明患者疼痛得到了显著改善，适合在临床推广应用。在另一项研究中^［28］，采用龙胆泻肝汤进行连续治疗8周的观察组表现出治疗总有效率明显高于对照组；同时，治疗后的疼痛VAS评分以及炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组。这一发现提示，龙胆泻肝汤与普瑞巴林联合治疗PHN患者的疗效显著，能够有效缓解疼痛，降低炎性因子水平。

由此可见，清热利湿，泻火解毒中药复方治疗PHN，VAS评分均显著下降，止痛效果明显，同时可缩短疼痛持续时间，表明中药复方可能成为未来临床上治疗PHN的潜在药物。

2.4 疏肝理气，化瘀通络 中药复方治疗肝郁气滞证PHN代表方剂有逍遥散^［29］，常用中药为柴胡、牡丹皮、当归等。杨晓东等^［30］研究中，观察组在对照组基础上采用逍遥散加味治疗，2组均接受连续用药4周。研究结果表明，观察组的总有效率显著高于对照组，且观察组在VAS评分和不良反应方面均低于对照组。这说明逍遥散在带状疱疹后遗神经痛的治疗中效果显著，能有效减轻患者疼痛症状，具备可靠的治疗潜力。陈琳等^［31］的临床观察中，2组患者均接受西药普瑞巴林联合度洛西汀治疗，治疗组额外使用香丹止痛方，疗程为3周。结果表明治疗后，VAS评分在2组均显著降低，而治疗组的降幅显著优于对照组，进一步证实香丹止痛方在带状疱疹后遗神经痛治疗中能够显著减轻患者的疼痛感，提高治疗效果。此外，另一项研究指出^［32］，在对照组基础上加用活血理气通络方进行治疗。观察组的总有效率较单纯使用西药的对照组更高，表明活血理气通络方的治疗效果明显优于单一使用西药。

由此可见，针对肝郁气滞证的PHN，通过运用疏肝理气，化瘀通络中药复方可能是更好的策略。

2.5 益气养血，化瘀止痛 中药复方治疗气虚血瘀证PHN代表方剂有祛痛通络汤^［33］、补阳还五汤^［34］，常用中药有太子参、生白术、茯苓等。孙倩倩等^［35］研究中，采用益气化瘀止痛汤搭配甲钴胺片治疗头部PHN，治疗持续8周后，患者的疼痛评分、睡眠质量评分以及心理抑郁测验评分均显著降低，且相较于对照组表现更为明显。因此，益气化瘀止痛汤在治疗PHN方面表现出显著的疗效，不仅改善了患者的疼痛感受，还提升了睡眠质量，积极地影响了患者的情绪状态，从而提高了整体生活品质。另外有项研究表明^［36］，观察组加用祛痛通络汤治疗，连续治疗28天。结果提示总有效率观察组高于对照组，VAS评分、PSQI评分观察组均低于对照组，故祛痛通络汤治疗PHN临床疗效较好，可减轻疼痛程度。张晓丹等^［37］研究团队通过对照组治疗基础上加用自拟祛痛通络汤进行为期4周的治疗，结果显示治疗组在GQOLI-74各项评分以及疼痛VAS评分方面均显著优于对照组。这表明祛痛通络汤能更有效地降低疼痛感，从而提高患者的生活质量。另外，研究显示，祛痛通络汤治疗组在治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相较于对照组同期显著升高，而CD8+水平则显著降低。这一发现提示祛痛通络汤更为有效地抑制中枢神经细胞的炎症反应，从而改善免疫功能。王锋等^［38］研究团队发现，在常规治疗的基础上，给予观察组补阳还五汤治疗15天。结果显示，治疗后观察组的QLS和VAS评分均显著降低，且低于对照组（P<0.05）。这表明补阳还五汤联合常规西药治疗能够有效地缓解PHN患者的疼痛。吴幼清等^［39］人运用补阳还五汤加减治疗4周后发现，观察组治疗后观察组β-EP高于对照组，表明观察组对β-EP水平的调控效果更加明显。另外孙清己使用张青使用补中益气汤加味^［40］、李启文用益气活血汤合七厘散^［41］等在PHN后期正气亏虚、阴津耗损之证的治疗中均有显著的作用。

上述研究结果表明，运用益气养阴、理气活血通络治法是治疗PHN的重要途径之一，其临床疗效确切，表明该治疗手段在有效减轻患者疼痛程度的同时，显著改善了患者的睡眠质量，提高了整体生活质量，而且具备较高的安全性，因此具有显著的临床推广潜力。

3 小结

综上所述，本文总结和探讨不同辨证下的带状疱疹后遗神经痛的辨证特点及治疗方式，有助于加深对PHN发病机制的认识，并为其进一步的中医药研究和制剂研发提供参考。现阶段西医大多从提高疼痛阈值入手，降低中枢敏感性，以达到缓解疼痛的效果，但存在药物不良反应，疗效不确切等问题。中医治疗方法通过辨证论治全方位角度，结合实际情况制定治疗方案，能够显著缩短症状消失时间，减轻疼痛，且后遗症相对较少，具有广泛的受众面。与此同时，临床医生不断探索更多中医治疗手段，包括针刺疗法、穴位注射等。透皮给药、特效穴位治疗等新颖方法也在临床应用中不断涌现，为患者提供更多选择，旨在取得更为卓越的治疗效果。但我国对PHN的流行病学调查较少，缺少大样本的随机对照试验，不能更好地发挥中医药在治疗PHN方面的潜力。因此，在未来的临床治疗中，应依据患者症状采用最适合治疗PHN手段。为了评估这些治疗方法的作用机制，有必要展开更多的临床前研究。在某些情况下，中西医结合的治疗方式可能是一种有效的选择，有望减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2024-04-15）