不同类型颞下颌关节紊乱病患者焦虑抑郁情绪的差异

[关键词] 颞下颌关节紊乱病； 疼痛； 焦虑； 抑郁

[中图分类号] R782.6 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2024039

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD） 是一系列影响颞下颌关节、咀嚼肌肉和相关组织的疾病，表现为关节弹响、肌肉疼痛和张口受限等典型临床症状[1]。过去，许多口腔医生认为咬合关系异常是TMD的主要病因，因此调和正畸治疗也被认为是治疗TMD的推荐方案[2]。然而，近年来大量的循证医学证据[2-3]表明，咬合关系异常仅能解释部分TMD的发生，而调或正畸改善咬合关系对TMD患者的实际治疗效果亦不明确。近年来，大多数研究者对TMD的认识发生了由“生物医学”模式到“生物－心理－社会医学”模式的重大转变[4]。在病因学方面，最近基于口面部疼痛前瞻性和风险评估（orofacialpain prospective and risk assessment，OPPERA） 队列的研究[5]结果显示，焦虑、抑郁确为TMD的危险因素。而在TMD治疗方面，Cochrane最新的系统评价[6]表明，心理干预如认知行为疗法对TMD有较好的治疗效果。因此对TMD患者心理状态，尤其是焦虑和抑郁情绪的进一步分析，将有益于TMD病因和防治研究。国际TMD分类及诊断标准（diagnostic criteria for temporomandibular disorders，DC/TMD） 将常见的TMD临床诊断分为疼痛类TMD（pain-related TMD，PT） 与关节类TMD （intra-articularTMD，IT） 两个具有较大异质性的亚类，并在轴Ⅱ诊断中纳入了广泛性焦虑症量表7 （generalizedanxiety disorder-7，GAD-7） 和患者健康问卷9 （patient health questionnaire-9，PHQ-9） 分别作为患者焦虑和抑郁情绪的测量工具[7]。本研究基于DC/TMD的分类方案、GAD-7和PHQ-9量表，探讨中国TMD患者不同亚类的焦虑抑郁情绪差异及其关联因素，为中国TMD患者的多学科治疗提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

本研究纳入2023年1—5月就诊于四川大学华西口腔医院颞下颌关节科的TMD患者。纳入标准：1） 由颞下颌关节专科医生诊断为TMD；2）年龄大于18岁；3） 自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1） 患有精神疾病；2） 不能理解或完成量表问卷。

本研究获四川大学华西口腔医院医学伦理委员会审核通过（批件号：WCHSIRB-D-2022-212），所有患者在填写问卷前均已知情同意。

1.2"一般资料

收集就诊信息中患者的年龄和性别，并通过问卷收集患者的受教育水平、家庭人均月收入等社会人口学信息。受教育水平分为高中或中专及以下、大学专科或本科、研究生3个等级。家庭人均月收入按照lt;3 000元、3000～6000元和gt;6000元分为3个等级。

1.3 测量工具

本研究使用GAD-7量表评估患者的焦虑情绪，使用PHQ-9量表评估患者的抑郁情绪。GAD-7和PHQ-9均为4点式李克特量表，具有可靠的信度和效度，已被广泛应用于焦虑和抑郁的筛查[8]。按照得分将GAD-7评分分为4个等级：1） 没有焦虑：0～4分；2） 轻微焦虑：5～9分；3） 中度焦虑：10～14分；4） 重度焦虑：15～21分。PHQ-9评分被分为5个等级：1） 没有抑郁：0～4分；2） 轻微抑郁：5～9分；3） 中度抑郁：10～14分；4） 中重度抑郁：15～19分；5） 重度抑郁：20～27分。作答不合逻辑和漏答问卷视为无效问卷。

1.4 TMD亚类分类

DC/TMD将常见的TMD分为2个亚类：1） 疼痛类TMD：包括肌痛、关节痛和TMD相关头痛；2）关节类TMD：包括关节盘移位、退行性关节病和关节半脱位。在临床实践中，患者常常同时兼具多种TMD临床诊断。因此，本研究将同时具有疼痛类和关节类两个亚类TMD临床诊断的患者单独划分为复合性TMD （combined TMD，CT）。这一分类方法在TMD研究中已被较为广泛地使用[9-11]。

1.5 统计学分析

本研究采用R 4.2.2进行数据处理和统计分析，使用Shapiro-Wilk检验检查连续型变量是否服从正态分布。对正态分布的连续型变量使用均值和标准差表示，并使用t检验进行假设检验，多重比较时使用Tukey事后检验并采用Bonferroni-Holm方法校正；对非正态分布的连续型变量使用中位数、下四分位数和上四分位数表示，并使用Wilcoxon秩和检验进行假设检验；多重比较时，使用Dunn事后检验并采用Bonferroni-Holm方法校正；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；分类资料采用计数和百分比表示，使用Fisher精确检验进行比较。Pearson积矩相关系数和Spearman秩相关系数被用于分析焦虑和抑郁情绪之间的相关性，相关系数的绝对值大于0.7则认为变量之间存在强相关。线性回归被用于分析焦虑和抑郁情绪与年龄、性别、受教育水平、家庭人均月收入和TMD亚类之间的关联。统计学显著性水平α设为0.05。

2 结果

2.1 患者基线信息

本研究共向TMD患者发放问卷380份，回收有效问卷362份，有效回收率95.3%。纳入的362名TMD患者中，女性289例（79.8%），中位年龄27.0岁；男性73例（20.2%），中位年龄30.0岁，患者年龄的差异无统计学意义（P=0.088，表1）。年龄分布上，男女患者的年龄分布都主要集中于20～40岁，并在50岁左右存在一个小高峰（图1）。Shapiro-Wilk检验显示：年龄、PHQ-9和GAD-7评分均不服从正态分布（Plt;0.05）。患者受教育水平的差异（P=0.434），大学专科或本科学历者占多数，其次是高中或中专及以下，研究生学历者最少。

男性患者收入显著高于女性（P=0.023），而GAD-7 评分和PHQ-9 评分都显著低于女性（Plt;0.001，P=0.032）。按等级划分的焦虑情绪男性显著低于女性（P=0.004），而抑郁情绪无显著性别差异（P=0.061）（表2）。在TMD亚类方面，男女性没有表现出显著差异（P=0.455）。

2.2 TMD患者GAD-7 和PHQ-9评分的分布

TMD患者的GAD-7评分和PHQ-9评分存在显著的强正相关趋势， Pearson 积矩相关系数r=0.733，Plt;0.001；Spearman秩相关系数ρ=0.710，Plt;0.001，具体见图2。在不同的TMD亚类患者中，GAD-7评分和PHQ-9评分中位数均表现出CT患者大于PT患者大于IT患者的趋势，其中CT患者的GAD-7 评分和PHQ-9 评分显著高于IT患者（Plt;0.001，P=0.002）。

2.3 TMD 患者GAD-7 和PHQ-9评分的线性回归分析

线性回归分析结果（表3）显示：GAD-7评分与男性性别[β=-1.94；95%置信区间（confidenceinterval，CI）（-3.05，-0.83） ]、家庭人均月收入为3 000～6 000 元[β =-1.42； 95% CI （ -2.79，-0.05） ] 以及高于6 000 元[β =-2.27； 95%CI（-3.65，-0.88） ]、受教育水平为大学专科或本科[β=-1.80；95%CI （-2.99，-0.61） ]显著负相关，而与CT亚类显著正相关[β=1.81； 95%CI （0.80，2.83） ]； PHQ-9 评分与年龄[β =-0.05； 95%CI（-0.09， -0.009） ]、男性性别[β =-1.34； 95%CI（-2.46，-0.22） ]以及家庭人均月收入高于6 000元[β=-1.64；95%CI （-3.03，-0.26） ]显著负相关，而与CT亚类[β=1.38；95%CI （0.35，2.40） ]显著正相关。

3"讨论

本研究基于GAD-7量表和PHQ-9量表分别分析了TMD患者中不同亚类患者焦虑抑郁倾向分布的差异，发现CT患者的焦虑抑郁情绪显著强于IT患者。而GAD-7评分和PHQ-9评分的联合分布显示，焦虑和抑郁情绪在TMD患者中存在显著的强正相关。在线性回归分析中，CT与患者的焦虑和抑郁情绪显著正关联。此外，线性回归分析还显示了社会人口学变量与TMD患者焦虑和抑郁情绪之间的关联。

CT患者与IT患者焦虑抑郁情绪的显著差异说明，疼痛在TMD患者焦虑抑郁情绪中扮演了重要角色。疼痛与焦虑和抑郁等精神疾病存在双向关联，二者可以通过激活共享脑区、相似的神经递质异常和下丘脑—垂体—肾上腺轴等多种机制相互影响[12-14]。这同样解释了本研究在GAD-7评分和PHQ-9评分联合分布中所发现的TMD患者焦虑和抑郁情绪的强相关性。在疼痛强度方面，Su等[15]报道了TMD患者中疼痛强度与焦虑和抑郁的显著正相关，并且抑郁是疼痛相关残疾的最佳预测指标，这与本研究的结果相一致。因此，在TMD的临床治疗中可能需要重点关注疼痛类TMD患者的焦虑、抑郁情绪，对具有焦虑抑郁情绪的疼痛类TMD患者适当进行心理干预或多学科联合治疗，可能对改善患者TMD症状有更好的治疗效果。

在TMD患者年龄分布方面，本研究发现无论男女患者都存在类似的年龄分布，即20～40岁为就诊患者年龄高峰，并且在50岁左右出现一个小高峰。先前的研究中也观察到了类似的青年患者分布密度的高峰和中老年患者分布密度的小高峰，前者可能由青年人的心理健康风险较高所致，而后者可能与后牙缺失和继发性面肌痉挛有关[16]。TMD患者女性和男性比例在本研究中约为4∶1，性别比例的差异通常被解释为男女在性激素、心理、社会角色和文化方面的差异所致[17]。美国2017—2018年国家健康访谈调查[18]显示，TMD患者女性和男性比例约为2∶1，低于本研究中所发现的比例。而国内一项同样基于就诊患者的研究[19]所报告的TMD患者性别比例则与本研究较为接近，说明这一差异可能是由于种族差异、地区差异和就诊机会偏倚等原因导致的。

本研究还发现了大量与TMD患者焦虑和抑郁情绪相关的社会心理学因素，在TMD患者中，年龄与焦虑和抑郁情绪表现出显著负相关，这与当前中国社会心理健康普遍状况是一致的。根据《中国国民心理健康发展报告（2021～2022）》[20]，在成年人群中，青年为中国焦虑和抑郁的高风险人群，年龄和收入是我国人群焦虑和抑郁的主要影响因素。具体来说，抑郁风险检出率18～24岁年龄组显著高于其他年龄组，而25～34岁年龄组显著高于35岁及以上各年龄组，焦虑影响因素与抑郁高度相似[20]。中国人群焦虑和抑郁高风险年龄段与本研究中TMD患者的年龄分布高峰高度重合，因此在临床实践中可能需要关注青年TMD患者的抑郁情绪。此外，本研究发现TMD患者中男性性别与焦虑情绪显著负相关，这与一般人群中的研究结论一致[21]。然而，TMD患者的按等级划分的抑郁情绪却没有表现出性别差异。类似的现象在其他常与焦虑和抑郁共病的疾病，如多发性硬化症中也被观察到，可能与焦虑和抑郁之间病因的差异有关[22]。

本研究发现，较高的社会经济地位，包括受教育水平为大学专科或本科、家庭人均月收入3 000～6 000元以及高于6 000元与患者的焦虑情绪负相关，而家庭人均月收入高于6 000元和患者的抑郁情绪负相关。类似的关联在一般人群中同样存在，体现了社会因素对焦虑和抑郁情绪的影响[20，23]。低收入和低教育水平TMD患者的心理状况可能需要重点关注。值得注意的是，本研究同时发现女性TMD患者具有较低的收入水平和较高的焦虑情绪。这提示，低收入可能是女性TMD患者较高焦虑情绪的中介因素。本研究中研究生学历没有表现出与焦虑情绪的显著关联，这可能是由于所纳入的患者中研究生学历者数量较少。

本研究存在一定的局限性，首先，横断面研究类型使得本研究无法确定上述关联对应的因果关系，需要进一步纵向研究；其次，本研究中PT亚类患者数量较少，因此PT与IT患者之间焦虑抑郁情绪的差异性仍需要未来更大样本量的临床研究验证；最后，本研究为单中心研究，上述结果和结论能否推广至其他地区仍有待进一步的多中心研究确认。

综上所述，本研究发现TMD患者中不同亚类患者焦虑抑郁倾向分布存在差异。既有关节类TMD又伴有疼痛类TMD的患者其焦虑抑郁情绪显著强于单纯的关节类TMD患者。同时，焦虑和抑郁情绪在TMD患者中存在显著的正相关。线性回归分析进一步证实了复合性TMD与焦虑抑郁情绪之间的正关联，并且社会人口学变量也与焦虑抑郁情绪存在关联。结果提示，在TMD的临床治疗中，需要重点关注复合性TMD患者的焦虑和抑郁情绪，并且对具有焦虑抑郁情绪的TMD患者进行必要的心理干预，以获得更好的治疗效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。