2～3cm肾结石患者应用微通道经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜碎石术治疗的临床效果对比研究

【摘要】 目的 研究2～3 cm肾结石患者应用微通道经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）与输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）治疗的临床效果差异。方法 回顾性分析2018年1月—2022年12月寻乌县人民医院收治的62例2～3 cm肾结石患者的临床诊治资料，按照手术方式不同分为mPCNL组（32例）及FURL组（30例）。对比2组手术指标（手术时间、术时出血量、术后首次下床活动时间及血红蛋白减少量）、肾功能损伤指标[尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine ratio，Cr）]、肾血流量指标[血管阻力系数（resistance index，RI）、心脏收缩速度/心脏扩张速度（S/D）及肾部血流最高速度（vmax）]及术后并发症情况（感染、腹膜后血肿、发热及继发出血）。结果 mPCNL组手术时间明显短于FURL组，mPCNL组术后首次下床活动时间晚于FURL组，mPCNL组术时出血量及血红蛋白减少量均明显高于FURL组（Plt;0.05）;手术前后，2组BUN及Cr水平对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;手术后，mPCNL组RI值明显高于FURL组，mPCNL组S/D及vmax值明显低于FURL组（Plt;0.05）;2组术后并发症总发生率对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论 mPCNL手术时间比FURL短，但FURL术后恢复情况、肾血流量等指标优于mPCNL，临床可根据实际情况有选择地进行手术。

【关键词】 肾结石;微通道经皮肾镜碎石术;输尿管软镜碎石术

文章编号：1672-1721（2024）29-0024-04" " "文献标志码：A" " "中国图书分类号：R692.4

肾结石是钙、草酸等物质在肾脏中异常堆积而形成晶体物质。肾结石在泌尿外科中较为常见，且2～3 cm的结石在临床中较为常见。肾结石发病与遗传、脱水、饮食不良、肥胖、过量使用相关药物等有关[1-2]。开放式手术是传统治疗肾结石的方法，手术创口大、出血量大、术后结石残留率较高，对肾功能损伤较大[3]。近年来，随着医疗水平不断提高，微创腔镜设备在临床运用范围逐渐扩大，涌现出多种新型手术，如mPCNL术与FURL术[4-5]。FURL治疗2 cm以下肾结石的疗效已得到大部分医师肯定，有手术创口小、恢复快、可重复手术等诸多优势，是治疗肾结石较为安全的方式之一[6]。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗2 cm以上结石的主要术式，但建立的手术通道较大，出血风险较高，对肾脏损伤较大，且穿刺难、易感染。mPCNL于B超引导下寻找穿刺部位更准确，穿刺通道更小，清石率高[7-8]。目前mPCNL术与FURL术在临床中治疗2～3 cm肾结石的疗效及两者之间的差异不明确。本研究回顾性分析2018年1月—2022年12月寻乌县人民医院收治的62例2～3 cm肾结石患者的临床诊治资料，探究mPCNL与FURL的临床效果差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2022年12月寻乌县人民医院收治的62例2～3 cm肾结石患者的临床诊治资料，按照手术方式不同分为mPCNL组（32例）及FURL组（30例）。mPCNL组男性21例，女性11例;年龄19～62岁，平均（43.19±10.86）岁;肾结石病程3～19个月，平均（9.57±3.62）个月;左侧结石19例，右侧结石13例;结石直径2～3 cm，平均（2.61±0.31）cm。FURL组男性20例，女性10例;年龄20～61岁，平均（43.79±10.16）岁;肾结石病程3～18个月，平均（9.16±3.71）个月;左侧结石18例，右侧结石12例;结石直径2～3 cm，平均（2.57±0.40）cm。2组基线资料对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

纳入标准：经彩超、CT等医学影像检测，患者存在肾结石，且结石直径2～3 cm;为单发结石;患者已成年，且年龄不超过65岁;临床资料完整，且患者知晓本研究并同意。

排除标准：存在其他泌尿系统结石;存在凝血功能障碍;存在恶性肿瘤;伴有严重精神障碍。

1.2 方法

1.2.1 mPCNL组

对患者进行全身麻醉后，将患者呈现为截石位，进行常规铺巾操作。使用输尿管硬镜辅助向结石侧插入Fr5输尿管，直至达到肾盂，缓缓将患者体位更改为俯卧位。使用B超确认穿刺位，使用18G穿刺针进行穿刺操作，进入患处肾盏后，将针芯退出，若有尿液流出表示穿刺成功，置入斑马导丝。将穿刺处皮肤及皮下1 cm处切开，退出针鞘，使用筋膜扩张器将穿刺通道扩张至Fr18。将工作鞘置入肾盏，使用微创肾镜寻找结石，以钬激光进行碎石，用取石钳夹出碎石或由工作鞘冲出大块碎石，利用肾镜检查肾内碎石是否清除干净。在输尿管内留置1条F6双J管，留置Fr14肾造瘘管，退出工作鞘，对瘘管进行固定。

1.2.2 FURL组

对患者进行全身麻醉后，将患者呈现为截石位，进行常规铺巾操作。在输尿管硬镜视野下，沿导丝进入结石侧输尿管，观察结石侧肾盂情况。如若出现输尿管开口狭窄等情况，先滞留1条F5～6双J管，于1～2周后再进行手术。若无不良情况，在探查完成后留置0.035英寸（1英寸=2.54 cm）斑马导丝，插入肾集合系统。将手术床调节为15°，使患者体位呈现头低斜坡位，在X射线辅助下将Fr12/14输尿管沿导线放置于肾盂与输尿管连接处下方1 cm处。移出导丝及内芯，利用软镜鞘将纤维输尿管软镜置入。细致检查患者肾盂部及镜鞘位置，确认无误后进入肾盂寻找结石，使用钬激光进行碎石。在碎石手术过程中利用注射器人工灌入质量分数0.9%的氯化钠注射液清洗视野，在结石被粉碎为1～2 mm的碎块后，使用1.9Fr碎石篮取出大块碎石，进行常规结石分析。1次FURL手术时间大概为1 h，每次手术可清除患者1/3～1/2的结石，完成1次手术后置留1条Fr5双J管。第1次手术完成后1 d进行腹平片检查，若不存在感染等不良现象，则术后2周左右进行第2次FURL手术。结石完全清除后，移除Fr5双J管。

1.3 观察指标

（1）手术指标。观察并记录2组患者手术时间、术时出血量、术后首次下床活动时间及血红蛋白减少量。（2）肾功能损伤指标。分别于手术前后清晨收集患者空腹血液3 mL，离心分离血清后使用酶联免疫吸附法测定血清中BUN及Cr含量。（3）肾血流量指标。分别于手术前后使用彩色多普勒超声诊断仪（阿洛卡公司，批准文号20153062704，规格ARIETTA 70）检测RI、S/D及vmax。（4）术后并发症。手术结束后进行为期

1个月的随访，了解并记录患者出现感染、腹膜后血肿、发热及继发出血的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对本研究数据进行分析，感染、腹膜后血肿、发热及继发出血等计数资料以百分比表示，行χ2检验，手术时间、术时出血量、术后首次下床活动时间、血红蛋白减少量、BUN、Cr、RI、S/D、vmax等计量资料以x±s表示，行t检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

mPCNL组手术时间明显短于FURL组，mPCNL组术后首次下床活动时间晚于FURL组，mPCNL组术时出血量及血红蛋白减少量均明显高于FURL组（Plt;0.05），见表1。

2.2 肾功能损伤指标

手术前后，2组BUN及Cr水平对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.3 肾血流量指标

手术前，2组RI、S/D及vmax值对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;手术后，mPCNL组RI值明显高于FURL组，mPCNL组S/D及vmax值明显低于FURL组（Plt;0.05），见表3。

2.4 术后并发症

2组术后并发症总发生率对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

3 讨论

肾结石形成的原因是尿液中能形成晶体的物质达到饱和或溶解度降低而析出晶体，并在局部堆积。肾结石与年龄、生活习惯、遗传、环境等诸多因素均有联系。常见的肾结石结晶物质有草酸钙、尿酸、磷酸钙等，肾结石一般含有多种成分[9-10]。目前肾结石治疗手段仍以手术为主。随着微创腔镜普及，手术创口较大、出血量较多、预后较差的开放性肾结石手术逐步被微创手术替代[11]。

mPCNL术及FURL术都是近年来兴起的新型手术方式。PCNL术自20世纪90年代起便在我国运用广泛，PCNL术处理2 cm以上肾结石的效果已经得到众多学者肯定，但仍有着较大缺陷。PCNL术需进行经皮肾穿刺来构建肾实质通道，术后易出现诸如大出血、漏尿等后遗症，严重时需切除患肾，对患者生命安全有着严重威胁。mPCNL术是PCNL术的改良术式，有效改善了PCNL术后出现并发症的情况[12-13]。FURL清除2 cm以下结石的效果得到肯定，但目前患者以2～3 cm结石居多[14]，超过2 cm肾结石碎石难度急剧增大，主要是因为结石碎屑会遮挡镜头。进一步明确2～3 cm肾结石患者的最佳治疗方法尤为重要，故本研究收集mPCNL及FURL治疗2～3 cm肾结石患者的临床资料进行对比分析。

本研究结果显示，mPCNL组手术时间明显短于FURL组，术后首次下床活动时间晚于FURL组，术时出血量及血红蛋白减少量均明显高于FURL组（Plt;0.05），表明mPCNL在手术时间上占优，而FURL在术时出血量、术后首次下床活动时间、血红蛋白减少量等方面占优。分析原因，mPCNL可以做到边碎石边取石，手术时间更短;FURL需将结石完全粉碎再进行排石操作，手术时间更长，且需进行多次手术，但该手术仅通过人体自然通路进行，无需再行穿刺，对患者损害较小。

本研究结果显示，手术前后，2组BUN及Cr水平对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），表明2种手术方法对肾的损伤均较小。手术后，mPCNL组RI值明显高于FURL组，mPCNL组S/D及vmax值明显低于FURL组（Plt;0.05），表明mPCNL术对患者肾血流量指标的影响更大。mPCNL对患者肾部使用有实质性损伤的穿刺操作，而FURL仅通过人体自然通路来进行手术，因此FURL组肾血流量指标更佳。2组均为微创手术，比传统开放性手术的创口更小，并发症发生率均较低。mPCNL组并发症发生率略高于FURL组，但差异无统计学意义（Pgt;0.05），可能与本研究选用样本量较少有关，提示后续研究应提高样本数量，进一步对比二者的安全性。本研究仍有不足之处，如选取样本量较少、随访期限较短、未观察患者远期预后，提示后续研究可适当延长研究周期。

综上所述，mPCNL手术时间比FURL短，但FURL术后恢复情况、肾血流量等指标优于mPCNL，临床可根据实际情况有选择地进行手术。

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（编辑：肖宇琦）

作者简介：严葆霖（1990—），男，江西赣州人，本科，主治医师，主要从事泌尿外科方面的研究。