读懂指南 科学防治高血压

高血压是最常见的心血管疾病，诊疗不及时或不规范其发展趋势与多种不良预后紧密相关，尤其是与脑卒中、慢性肾脏病等的发生发展有着密切的联系。近年来，我国高血压的患病率仍呈逐渐上升趋势，而且呈现出年轻化的趋势，时隔6年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称《指南》）重磅更新，为高血压的诊断、治疗和管理提供了更加科学、规范的指导，本刊特邀专家就《指南》相关内容为大家进行详细解读。

小张，38岁，平时经常加班熬夜，出差应酬多，人也比较胖。3个月前体检就发现血压高了，血压为138/96毫米汞柱，同时还发现血尿酸高和同型半胱氨酸高。后来在社区卫生服务中心和药店测了几次，血压差不多都在这个水平，舒张压（即低压）经常在100毫米汞柱以上，到医院测了几次也是这样，医生给小张做了相关检查，确诊为高血压。小张一听，觉得有点突然：“我这么年轻就得高血压了？我的收缩压（即高压）不高，就是低压高，也算高血压吗？”

要点1 血压分类与心血管危险分层

◎高血压定义：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90毫米汞柱；或家庭血压≥135/85毫米汞柱；或24小时动态血压≥130/80毫米汞柱，白天血压≥135/85毫米汞柱，夜间血压≥120/70毫米汞柱。

◎根据诊室血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。

◎根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病和慢性肾脏病等合并症进行心血管危险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

专家解读

1.高血压的诊断标准有变化吗？

听说新出了《指南》，很多人关心高血压的诊断标准有没有变，因为之前有些国家修改了高血压的诊断分级标准。按照这次发布的新版《指南》，我国高血压的诊断标准没有变，依然是诊室血压≥140/90毫米汞柱，并维持了高血压分为3级的分级标准，另外，分类中新增了“单纯舒张期高血压”。

诊室血压、家庭自测血压和动态血压水平均可作为高血压诊断的依据。

值得注意的是，血压≥140/90毫米汞柱是诊室血压诊断高血压的标准，当然，还得是非同日3次测量都高才可确诊。除了诊室血压，高血压还可以通过动态血压、家庭自测血压来诊断，标准是不一样的。动态血压诊断高血压的标准是，24小时血压≥130/80毫米汞柱，日间血压≥135/85毫米汞柱，夜间血压≥120/70毫米汞柱。家庭自测血压≥135/85毫米汞柱。家庭自测血压推荐用电子血压计，一般要测5～7天，至少要测3天，每天早晚测，还得按照要求标准测量。

这些高血压诊断标准，适用于18岁以上任何年龄的成年人，包括80岁以上的老年人。

2.高血压分级标准

《指南》维持了以往的高血压分级方法，根据诊室血压水平把高血压分为1、2、3级。1级高血压是血压140～159/90～99毫米汞柱，2级高血压是160～179/100～109毫米汞柱，3级高血压是≥180/110毫米汞柱。这个分级标准，不管是收缩压高还是舒张压高，有一项达到标准就可诊断分级。

《指南》指出，我国高血压患者中，8%以上是3级高血压，这样估算下来，我国3级高血压的人数超过2000万，这部分患者的诊断和干预策略就和风险较低的1、2级高血压明显不同。对这部分患者，就需要特别关注，积极监测和治疗，避免发生靶器官损害以及临床并发症。

3.高血压分类，新增“单纯舒张期高血压”

前面说了，诊断高血压，无论是收缩压高还是舒张压高，哪一项达到高血压的诊断标准都算高血压。而且《指南》专门新增了一类高血压，那就是“单纯舒张期高血压”，就是收缩压≤140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱。上述病例中，小张的高血压就属于这一类。既往我国高血压分类里有“单纯收缩期高血压”的诊断，就是单纯收缩压升高而舒张压不高，这类在老年人中多见，我国60岁以上老年人的患病率为30.33%。而这种单纯舒张期高血压，中青年人更多见。近年来我国中青年高血压人数激增，多数是舒张压增高为主的高血压。而且这类高血压是男性高于女性，超重和肥胖，尤其腹型肥胖的人群多见。饮酒和吸烟较多，患糖尿病的概率更大。

对于这类高血压，很多人不那么重视，还有人误认为单纯舒张压增高，心血管风险不大。而研究表明，和正常血压相比，单纯舒张期高血压与脑出血以及总的心血管风险增加相关，可以显著增加脑卒中、心血管疾病死亡及复合心血管事件的发生风险。在55岁以下中青年人群里，复合心血管事件显著增加，而且这种关系，在50岁以下的患者中最明显。这种高血压还容易发展为收缩压、舒张压都高的状况。因此，《指南》新增了对这类高血压的定义，是要强调对这类高血压的认识和治疗。

要点2 治疗性生活方式干预

◎所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生。

◎所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。建议：钠的摄入量＜2克/天（氯化钠5克/天）；肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐。

◎正常高值血压者以及高血压患者的膳食管理应减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维。

◎对于超重或肥胖的高血压患者，建议通过综合生活方式干预控制体重以降低血压和避免心血管事件发生风险。

◎建议所有吸烟者戒烟，尽量避免使用电子烟，以避免隐蔽性高血压，降低心血管疾病和全因死亡发生风险。

◎正常高值血压以及高血压患者均应限制长期饮酒。

◎对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主、以抗阻运动为辅的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。

◎可以考虑通过认知行为治疗、深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力。

◎高血压患者应保持健康睡眠，消除睡眠障碍。

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重视正常高值血压，早期治疗性生活方式干预

在高血压分类中，还有一类“正常高值血压”，就是血压水平在120～139/80～89毫米汞柱，血压在这个水平的人，虽然还没到确诊高血压的程度，但是比理想血压、正常血压已经升高了，因而心血管风险也就会增加了。

这是因为高血压的损害并不是从高血压才开始的，是从正常高值血压时就开始了。因此，在正常高值血压时就要引起重视，预防主要是治疗性生活方式干预。《指南》明确提出所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预。如限制钠盐摄入、减少饱和脂肪摄入，增加蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维摄入，并要戒烟限酒。

要点3 启动降压药物治疗的时机

◎启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。

◎血压水平≥160/100毫米汞柱的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。

◎血压水平140～159/90～99毫米汞柱的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗。低危者可改善生活方式4～12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。

◎血压水平130～139/85～89毫米汞柱的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗。低危和中危者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预。

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诊断为高血压，什么时候开始吃降压药？

诊断为高血压，当然是要早治疗了。因为血压高就会对心血管和有关脏器造成损害，所以要尽早把血压降到正常。治疗有治疗性生活方式干预和药物治疗两个方面。治疗性生活方式干预包括戒烟、限酒、限盐、合理膳食、运动减重、精神放松、改善睡眠等。至于药物治疗，当然首先是服用降压药，如果有高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等，也要一并治疗。

2级或以上的高血压，应该立即开始服用降压药。

上述病例中，小张的高血压，舒张压经常在100毫米汞柱以上，按照分级，属于2级高血压。那么，按照《指南》的建议，“血压水平≥160/100毫米汞柱的高血压患者，应立即启动降压药物治疗”。也就是说，2级或以上的高血压，诊断了就应该立即开始服用降压药。因为这样的高血压，心血管病风险都是在中危或以上。所以，应抓紧将血压降下来。

有人会问，要是血压没那么高，只是1级高血压要服用降压药吗？

1级高血压、评估心血管风险中危或以上，应该立即开始服用降压药。

1级高血压，也就是血压水平在140～159/90～99毫米汞柱，这样的患者，就要看心血管风险程度了。评估中危及以上的高血压，应该立即启动降压药物治疗。如果属于低危，就允许治疗性生活方式干预4～12周，血压仍不达标再用药。

按照《指南》中高血压危险分层的标准，1级高血压合并1～2个危险因素就属于中危。

这些心血管危险因素，连同高血压在内一共是10个，其他9个分别是：①年龄，男性＞55岁；女性＞65岁；②吸烟，包括主动或被动吸烟；③糖耐量受损，餐后2小时血糖7.8～11.0毫摩/升和/或空腹血糖6.1～6.9毫摩/升；④血脂异常，包括总胆固醇≥5.2毫摩/升，或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4毫摩/升，或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0毫摩/升；⑤早发心血管疾病家族史，就是一级亲属发病年龄＜50岁；⑥腹型肥胖，腰围男性≥90厘米，女性≥85厘米；或肥胖，体质指数≥28千克/米2；⑦高同型半胱氨酸血症，血同型半胱氨酸≥15微摩/升；⑧高尿酸血症，血尿酸男性≥420微摩/升，女性≥360微摩/升；⑨心率增快，静息心率>80次/分。这些危险因素中，高尿酸血症和心率增快是这次指南修订新增加的。

我们接着看小张的病例。

小张除了有高血压，还有高尿酸血症和高同型半胱氨酸血症，人也比较胖。小张倒是不吸烟，但应酬多，经常喝酒，这些也和高血压、高尿酸有关系。像高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖，都是引起高血压患者发生心血管疾病的危险因素，那么按照高血压危险分层，小张虽然是1级高血压，但有了这么多危险因素，就属于中危患者了，需要服用降压药。

前面说了，1级高血压、低危患者可以观察4～12周，但现在主流的观点是尽早降压，因为早降压，可以减少高血压对身体的损害。所以如果血压比较高，观察4周没有改善，那就可以开始用药。

80岁以上的老年人，血压≥150/90毫米汞柱开始药物降压

对于80岁以上的老年人，启动药物降压治疗的血压水平是≥150/90毫米汞柱，目标是先降到150/90毫米汞柱以下，如果可以耐受，再降到140/90毫米汞柱以下。

关于药物降压治疗，还有一部分人要重视。那就是血压水平在130～139/80～89毫米汞柱的正常高值人群。这样血压水平的人，如果合并多个危险因素，或者是有靶器官损害、糖尿病、慢性肾脏病，或者已经得了心血管病且属于高危和很高危的患者，也是需要立即启动降压药物治疗的，血压控制的标准是降到130/80毫米汞柱以下。

为什么要求心血管风险中危或以上的高血压患者服用降压药？那是因为多项研究证实，这些患者能从降压治疗中获益。也就是说，能够通过降压治疗来降低患者的心血管病发生风险，减少像心肌梗死、脑卒中那样的心血管急性事件，对患者是有益的。

要点4 高血压的药物治疗

◎常用的降压药均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择有针对性的药物，进行个体化治疗。

◎应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

◎一般患者采用常规剂量；身体衰弱的人和高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

◎优先使用长效降压药，以有效控制24小时血压，更能有效预防心脑血管并发症。

◎血压≥160/100毫米汞柱，高于目标血压20/10毫米汞柱的高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。

◎对血压≥140/90毫米汞柱的患者，也可起始小剂量联合治疗。

专家解读

《指南》在药物治疗方面也有了相关更新。在常用的降压药物中，除了既往指南推荐的常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、维拉帕米等；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利等；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等；噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等；β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔等，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC），还新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）如沙库巴曲缬沙坦钠、沙库巴曲阿利沙坦钙作为新一类常用降压药物。以上降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

值得一提的是，《指南》中对特殊人群高血压进行了进一步的细分，并对不同人群给出了药物方案推荐，其中针对高血压合并肾脏疾病人群，《指南》新增了钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂作为糖尿病或非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者的一线优选治疗用药。