多模态超声鉴别诊断肾实性肿块良恶性的临床价值

摘" " 要" " 目的" " 应用CDFI、超微血管成像（SMI）、超声造影（CEUS）鉴别诊断肾实性肿块良恶性，探讨多模态超声的临床应用价值。方法" " 选取我院病理证实的肾实性肿块患者59例，均为单发病灶，其中良性13例，恶性46例，均行CDFI、SMI及CEUS检查，比较各方法及多模态超声鉴别诊断肾实性肿块良恶性的灵敏度、特异度、准确率。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各方法及多模态超声对肾实性肿块良恶性的鉴别诊断效能。结果" " 59例患者中，CDFI诊断良性25例，恶性34例，灵敏度67.39%，特异度76.92%，准确率69.49%；SMI诊断良性20例，恶性39例，灵敏度80.43%，特异度84.62%，准确率81.36%；CEUS诊断良性28例，恶性31例，灵敏度60.87%，特异度76.92%，准确率64.41%；多模态超声诊断良性13例，恶性46例，灵敏度93.48%，特异度76.92%，准确率89.83%。ROC曲线分析结果显示，CDFI、SMI、CEUS鉴别诊断肾实性肿块良恶性的曲线下面积（AUC）分别为0.722、0.825、0.689，多模态超声鉴别诊断的AUC为0.852。结论" " 多模态超声对肾实性肿块良恶性的鉴别诊断具有一定的临床应用价值。

关键词" " 超声检查，彩色，多普勒；造影剂；超微血管成像；肾实性肿块，良恶性；鉴别诊断

［中图法分类号］R445.1" " " ［文献标识码］A

Clinical value of multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses

CHEN Chengsheng，HUANG Youfeng，ZUO Xiaolin

Department of Ultrasound，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fujian 355000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of CDFI，superb microvascular" imaging （SMI） and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.Methods" " Totally 59 patients with renal solid masses confirmed by pathology in our hospital were selected，including 13 cases were benign and 46 cases were malignant，all underwent CDFI，SMI and CEUS examination.The sensitivity，specificity and accuracy of each examination method and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses were compared.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of each examination method and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.Results" " Among 59 patients，CDFI diagnosed 25 cases was benign and 34 cases was malignant，with a sensitivity of 67.39%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 69.49%.SMI diagnosed 20 cases was benign and 39 cases was malignant，with a sensitivity of 80.43%，a specificity of 84.62%，and an accuracy of 81.36%.CEUS diagnosed 28 cases was benign and 31 cases was malignant，with a sensitivity of 60.87%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 64.41%.Multimodal ultrasound diagnosed 13 cases was benign and 46 cases was malignant，with a sensitivity of 93.48%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 89.83%.ROC curve analysis results showed that the area under the curve（AUC） for CDFI，SMI and CEUS alone in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses were 0.722，0.825 and 0.689，respectively.The AUC for multimodal ultrasound was 0.852.Conclusion" " Multimodal ultrasound has a certain clinical application value in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.

KEY WORDS" " Ultrasonography，color，Doppler；Contrast agent；Superb microvascular" imaging；Renal solid masses，benign and malignant；Differential diagnosis

近年来，肾实性肿块的发病率呈明显上升趋势。由于肾实性恶性肿块患者预后较差，因此早期准确诊断及对症治疗尤为重要［1］。CDFI、超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）和超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）均为临床观察肾实性肿块血流情况的常用手段，且各具优势［2-4］。CDFI是利用色彩编码和动态显示技术直观显示肾实性肿块内部血流情况；SMI可以清晰显示肾实性肿块内微小血管的分布情况，并探及低速血流，可以观察不同血管间的相互作用［5-6］；CEUS可以清晰显示肾实性肿块与周围肾组织的血流情况，并准确测量血管的血流速度和血流量［7］。本研究应用CDFI、SMI、CEUS分析肾实性肿块的血流情况，旨在探讨多模态超声鉴别诊断肾实性肿块良恶性的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年3月至2022年10月我院病理证实的肾实性肿块患者59例，男30例，女29例，年龄42～59岁，平均（51.12±3.62）岁，体质量指数19～26 kg/m2，平均（23.33±2.41）kg/m2；均为单发，其中良性13例，分别为肾血管平滑肌脂肪瘤6例、肾嗜酸细胞瘤5例、肾囊肿2例；恶性46例，分别为肾细胞癌23例、肾母细胞瘤15例、肾乳头状腺癌4例、肾混合细胞癌3例、多房性囊性肾细胞癌1例。纳入标准：①均经病理确诊；②肝、肺等重要脏器功能均正常；③能配合完成相关检查。排除标准：①先天性肾功能不全或接受肾脏移植手术；②合并肾小球炎、肾功能衰竭等肾脏疾病及感染性疾病；③合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤既往有肾脏手术史、创伤史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率1～6 MHz；配备CDFI、CEUS和SMI功能。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0 ml 生理盐水振荡均匀成混悬液备用。

2.超声检查：患者取仰卧位，先行常规超声检查，观察肾实性肿块的位置、形态、大小、回声、边界及血流情况；然后应用CDFI观察肿块内部或周边血流形态和分布情况，并进行血流分级。选择图像中肿块显示最清晰的切面，切换至SMI模式，取样框包含肿块及周边约1 cm，彩色增益调节至无伪像且能清晰显示小血管，观察肿块内血管走行、形态和分布情况，以及血管排列是否规则。最后行CEUS检查，选择肿块最佳显示切面，固定探头，单点聚焦置于肿块所在部位以下水平，经肘正中静脉快速团注1.5 ml造影剂混悬液，尾随生理盐水5.0 ml冲管，于CEUS模式下实时观察并保存肾实性肿块的动态造影过程，观察时间不少于3 min，获取肿块周边血流丰富程度、血流方向、流速，以及肿块与周围组织的关系。

3.诊断标准：①CDFI诊断标准参考Adler半定量血流分级标准［8］，具体为：0级，无血流信号；Ⅰ级，少量血流信号，可见1～2个点状或细棒状血流信号；Ⅱ级，可见1条主要血管或同时见3～4条点状血流信号；Ⅲ级，可见2条以上较长血管或≥5个点状血流信号；将0～Ⅰ级判为良性，Ⅱ～Ⅲ级判为恶性。②SMI诊断标准［9］：①肿块内未见血流信号；②肿块内见星点状、短线状或条状血流信号；③肿块内血管呈树枝样分布，见树枝状血流信号；④肿块内血管走行迂曲、断裂、粗细不均、排列紊乱，见不规则形血流信号；将不规则形血流信号判为恶性，其余判为良性。③CEUS诊断标准［10］：肿块周边探及环状、半环状血流信号记为环形、半环形增强，其余情况记为无环形增强；将无环形增强、半环形增强判为良性，环形增强判为恶性。

4.多模态超声诊断标准：3种检查方法任意1种诊断结果为恶性即为恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计数资料以频数或率表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各方法及多模态超声对肾实性肿块良恶性的鉴别诊断效能。Plt;0.05为差异有统计学意义。

结" 果

肾实性良恶性肿块的CDFI、SMI和CEUS图见图1，2。

一、各方法及多模态超声鉴别诊断肾实性肿块良恶性结果

1.CDFI诊断结果显示，13例良性肿块中，血流分级0级6例，Ⅰ级4例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例；46例恶性肿块中，血流分级0级7例，1级8例，2级13例，3级18例。CDFI诊断良性25例，恶性34例，灵敏度67.39%，特异度76.92%，准确率69.49%，阳性预测值为91.18%，阴性预测值为40.00%。见表1。

2.SMI诊断结果显示，13例良性肿块中，肿块内未见血流信号4例，点线状血流信号5例，树枝状血流信号3例，不规则形血流信号1例；46例恶性肿块中，肿块内未见血流信号2例，点线状血流信号4例，树枝状血流信号2例，不规则形血流信号38例。SMI诊断良性20例，恶性39例，灵敏度80.43%，特异度84.62%，准确率81.36%，阳性预测值为94.87%，阴性预测值为55.00%。见表2。

3.CEUS诊断结果显示，13例良性肿块中，肿块周边无环形增强2例，半环形增强8例，环形增强3例；46例恶性肿块中，肿块周边无环形增强15例，半环形增强3例，环形增强28例。CEUS诊断良性28例，恶性31例，灵敏度60.87%，特异度76.92%，准确率64.41%，阳性预测值为90.32%，阴性预测值为35.71%。见表3。

4.多模态超声诊断良性13例，恶性46例，灵敏度93.48%，特异度76.92%，准确率89.83%，阳性预测值为93.48%，阴性预测值为76.92%。见表4。

二、ROC曲线分析结果

ROC曲线分析结果显示，CDFI、SMI、CEUS鉴别诊断肾实性肿块良恶性的曲线下面积（AUC）分别为0.722（95%可信区间：0.566～0.878）、0.825（95%可信区间：0.693～0.958）、0.689（95%可信区间：0.530～0.848），多模态超声鉴别诊断的AUC为0.852（95%可信区间：0.709～0.995）。见图3。

讨" 论

肾实性肿块是在肾脏内部形成的质地较硬、管道不畅通、多无包膜、无完整血供、边界模糊，甚至可能完全缺血的肿块。其发病机制尚不清楚，可能与长期吸烟、高血压、肥胖等生活习惯和基因因素有关，发病率随年龄增加而逐渐升高，以40～70岁人群多见［11-12］。目前治疗肾实性肿块的方式主要有手术切除和保守治疗，具体选择应根据肿块大小和性质、患者年龄及身体情况等因素综合考虑。因此准确评估肾实性肿块性质是临床选择适宜治疗方式的基础。目前，影像学检查是评估肾实性肿块的主要方法，包括超声、CT、MRI等。其中CT和MRI具有较高的诊断准确率和灵敏度，可通过获取肿块大小、位置、形态等信息分析不同组织结构，对制定治疗方案具有重要意义。但CT具有辐射，MRI检查耗时长、费用高，不适合体内有金属植入的患者。超声检查具有无创、无辐射、操作简便等优点，可以实时动态观察肿块大小、形态、血流等情况，有助于临床医师快速做出诊断。随着超声技术的发展，多模态超声在临床的应用逐渐广泛，且各技术具有独特的优势，本研究应用CDFI、SMI、CEUS分析肾实性肿块的血流情况，旨在探讨多模态超声鉴别诊断肾实性肿块良恶性的临床应用价值。

本研究结果显示，CDFI诊断良性25例，恶性34例，准确诊断41例，误诊3例，漏诊15例，灵敏度67.39%，特异度76.92%，准确率69.49%，假阳性率为23.08%，假阴性率为32.61%。分析漏诊原因为：肿块均较小，且位置较深，CDFI难以准确探及血流信号；分析误诊原因为：患者肾脏感染或炎症可能导致病变区域血流量增加，CDFI表现为血流信号丰富，与某些恶性肿瘤（如肾细胞癌）的血流特点相似。SMI诊断良性20例，恶性39例，准确诊断49例，误诊1例，漏诊9例，灵敏度80.43%，特异度84.62%，准确率81.36%，阳性预测值为94.87%，阴性预测值为55.00%，假阳性率为15.38%，假阴性率为19.57%。分析漏诊原因可能与肿块较小或位于复杂解剖区域有关；误诊原因可能为肿块较小且位置隐匿，SMI未准确显示其血流情况。CEUS诊断良性28例，恶性31例，准确诊断38例，误诊3例，漏诊18例，灵敏度60.87%，特异度76.92%，准确率64.41%，阳性预测值为90.32%，阴性预测值为35.71%，假阳性率为23.08%，假阴性率为39.13%。分析漏诊原因可能与探头放置位置不准确、扫查范围不全面、病灶位于脏器边缘或被其他组织遮挡等有关；误诊3例与操作者对图像解读不准确有关。

本研究ROC曲线分析结果显示，CDFI、SMI、CEUS鉴别诊断肾实性肿块良恶性的AUC分别为0.722、0.825、0.689，多模态超声鉴别诊断的AUC为0.852。与张岱等［13］研究结果一致。分析其机制：肾实性肿块的血流信号是通过比较肿块内部与周围的血流速度、持续时间等特征进行评估，SMI相较于CEUS和CDFI在识别血流细节和微小血管方面更具优势，因此能够更加准确地评估肾实性肿块的血流特征；CEUS则可能受造影剂灌注影响具有一定的局限性；多模态超声弥补了各技术的不足，能更准确地鉴别诊断肾实性肿块良恶性。

综上所述，多模态超声对肾实性肿块良恶性的鉴别诊断具有一定的临床价值。但本研究样本量相对较小，样本来源单一，结果可能存在一定偏差，今后需开展大样本、多中心研究进一步深入探讨。

参考文献

［1］ 孙军，邢兆宇，沙圆圆，等.Dixon联合磁敏感加权成像鉴别肾脏偶发性实性肿块的良恶性［J］.中国CT和MRI杂志，2022，20（9）：115-117.

［2］ 陈娟，谢明星，王静，等.常规超声联合超声造影技术诊断肾嫌色细胞癌的临床价值［J］.中国医师杂志，2021，23（4）：493-496，501.

［3］ 丁敏侠，严婷.超微血管成像和超声造影对乳腺癌病灶内微血流及超微血管的评价及其联合诊断价值［J］.影像科学与光化学，2020，38（1）：144-149.

［4］ Welkoborsky HJ，Albers M，Küstermeyer J.Perfusion analysis of benign parotid gland tumors by contrast-enhanced ultrasonography（CEUS）［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2022，279（8）：4137-4146.

［5］ 王艳秋.超声SMI鉴别肾脏实性肿物良恶性的临床分析［J］.航空航天医学杂志，2022，33（7）：810-813.

［6］ 胡晓莉，明志强，顾鹏，等.超微血流成像与CDFI在慢性肾脏病肾血流灌注中的应用［J］.西部医学，2023，35（2）：298-302.

［7］ 刘阳，陈双喜，朱丽，等.超声造影对肾脏实性肿瘤的诊断价值［J］.中国临床保健杂志，2021，24（3）：394-397.

［8］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

［9］ 毛怡然，穆洁，赵静，等.超微血管成像在肾脏实性肿物诊断中的应用价值［J］.中国肿瘤临床，2017，44（21）：1082-1085.

［10］ 周青，陈琴.超声造影对肾脏实性肿瘤的定性诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2018，26（8）：602-605，611.

［11］ Yanagi M，Kiriyama T，Akatsuka J，et al.Differential diagnosis and prognosis of small renal masses：association with collateral vessels detected using contrast-enhanced computed tomography［J］.BMC Cancer，2022，22（1）：1-10.

［12］ Li X，Nie P，Zhang J，et al.Differential diagnosis of renal oncocytoma and chromophobe renal cell carcinoma using CT features：a central scar-matched retrospective study［J］.Acta Radiol，2022，63（2）：253-260.

［13］ 张岱，忻晓洁，穆洁，等.超微血管显像与超声造影对小肾肿瘤诊断价值的比较分析［J］.中华医学杂志，2019，99（23）：1778-1781.

（收稿日期：2023-09-01）