甲状腺髓样癌合并多灶性乳头状癌超声表现1例

Ultrasonic manifestations of medullary thyroid carcinoma combined with multifocal papillary carcinoma：a case report

［中图法分类号］R445.1；R736.1" " " ［文献标识码］B

患者女，51岁，因“体检发现甲状腺双侧叶结节20+ d”入院。体格检查：气管居中，双侧颈部皮肤无红肿，颈部未扪及明显包块及肿大淋巴结。实验室检查：甲状腺球蛋白升高（227.4 ng/ml），其余甲状腺功能指标均正常；癌胚抗原升高（33.48 μg/L）。超声检查：甲状腺形态、大小均正常，甲状腺左侧叶中上份实质内见一大小约1.10 cm×0.68 cm低回声结节，形态欠规则，边界欠清晰，其内可见点状强回声（图1A）；CDFI于结节周边可探及短条状血流信号。甲状腺右侧叶可探及数个低回声结节，较大者位于右侧叶下份近峡部处，大小约0.72 cm×0.57 cm，形态尚规则，边界欠清晰，与甲状腺前包膜分界不清晰，其内可见沙砾样强回声（图1B）；CDFI于结节内可探及条状血流信号；左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区探及数枚淋巴结，较大者位于Ⅳ区，大小约2.00 cm×1.10 cm，皮髓质分界不清晰（图1C）；左侧颈部Ⅵ区探及数枚淋巴结，较大者约1.00 cm×0.70 cm，皮髓质分界不清晰；右侧颈部Ⅵ区探及一大小约0.80 cm×0.60 cm淋巴结，皮髓质分界不清晰，其内可见点状强回声（图1D）。超声提示：甲状腺双侧叶实性结节，TI-RADS分类4C类；左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结均增大，结构异常，考虑转移性淋巴结。完善相关检查后行甲状腺全切术及颈部淋巴结清扫术，术中于甲状腺左侧叶见一大小约1.30 cm×1.00 cm结节，质硬，表面不光滑，形态不规则，与周围组织粘连，边界欠清晰，未突出被膜；甲状腺右侧叶可见数枚结节，最大径约0.5～0.7 cm，质硬，边界欠清晰，未突出被膜；双颈Ⅵ区可见数枚淋巴结，最大径：0.3～0.5 cm，质硬，形态欠规则，边界不清晰；左颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结均肿大，融合，最大径约0.2～1.5 cm，质硬，边界欠清晰。免疫组化检查：TG（-），Calcitonin（+），CgA（+），CEA（+），TTF-1（+），CK7（+），L-CK（+），SYN（+），Ki-67（lt;3%+），诊断为（甲状腺左侧叶）髓样癌（图2A）。术后病理结果：左侧颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区均见髓样癌转移，右侧颈部Ⅵ区见乳头状癌转移（图2B），左侧颈部Ⅵ区数枚淋巴结中1枚淋巴结同时见乳头状癌及髓样癌转移。

讨论：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一种源自甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，而甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是源自甲状腺滤泡旁细胞的神经内分泌肿瘤。由于其细胞来源不同，临床上MTC合并PTC的情况较少见。PTC与MTC超声表现有一定重叠，如二者多表现为实性低回声。但由于其细胞来源不同，其超声图像也具有一定特异性。MTC多来源于甲状腺中上份的滤泡旁细胞，故病灶多位于甲状腺中上份，而PTC多位于甲状腺中份；MTC相较于PTC具有更高的恶性程度及侵袭性，且间质血管成分更丰富，因此MTC结节更大且呈富血供状态，而PTC结节多呈乏血供状态；MTC常因间质淀粉样物质沉积而形成粗大钙化，PTC则多以单个或小团状坏死的肿瘤细胞为核心形成沙砾样微小钙化［1］。总之，PTC超声图像特征为：多位于甲状腺中份、纵横比gt;1、边缘呈浅分叶、内呈实性低回声、结节内部见沙砾样钙化灶、结节较小且呈乏血供状态［1］；而MTC超声图像特征为：多位于甲状腺中上份、纵横比lt;1、边缘光整、内见粗细不均匀强回声、结节较大且内部血供丰富［2］。PTC颈部转移性淋巴结（lymph node metastasis，LNM）的超声图像特征为：微钙化、高回声、囊性改变及血供丰富［3］；而MTC颈部LNM的超声图像特征为：淋巴结体积较大、淋巴门缺失，以及微钙化少见［4］。相较于PTC，MTC缺乏较典型的超声表现，术前准确诊断具有一定困难，需结合降钙素等辅助诊断，临床上MTC合并PTC更为少见。本例患者双侧叶结节TI-RADS分类均为4C类，但双侧叶的超声图像特征不尽相同，仅右侧叶具有较典型的PTC超声图像特征，且双侧颈部LNM的超声图像特征不一。因此，在临床工作中，若发现同一腺体中结节表现出不同的超声图像特征，且双侧颈部LNM也具有不同的超声图像特征，需警惕不同病理类型的甲状腺癌共存，建议分别行活检或其他相关检查，以早期明确诊断，有助于临床选择合适的治疗方式。

参考文献

［1］ 朱绘绘，杨波，李震宇，等.甲状腺乳头状癌与甲状腺髓样癌的超声特征对比分析［J］.肿瘤影像学，2021，30（2）：119-123.

［2］ 王换芳，李俊康，张明博.甲状腺髓样癌高频超声图像特征分析［J］.中华医学超声杂志（电子版），2020，17（12）：1173-1177.

［3］ Patel NU，McKinney K，Kreidler SM，et al.Ultrasound-based clinical prediction rule model for detecting papillary thyroid cancer in cervical lymph nodes：a pilot study［J］.J Clin Ultrasound，2016，44（3）：143-151.

［4］ Ni X，Xu S，Zhan W，et al.Ultrasonographic features of cervical lymph node metastases from medullary thyroid cancer：a retrospective study［J］.BMC Med Imaging，2022，22（1）：151.

（收稿日期：2023-04-30）