基于临床资料及盆底超声参数的列线图预测产后压力性尿失禁的临床价值

摘" " 要" " 目的" " 基于临床资料及盆底超声参数建立列线图模型，探讨其预测产后压力性尿失禁（SUI）的临床价值。方法" " 选取于我院就诊的78例产后SUI患者（研究组）及同期就诊的非SUI患者80例（对照组），获取两组一般资料、二维及三维盆底超声参数，并比较其差异。采用Logistic回归分析筛选预测产后SUI的独立影响因素，并建立列线图模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线和校准曲线分别评价列线图模型的区分度和校准度；决策曲线评价列线图模型的临床适用性。结果" " 两组年龄、体质量指数（BMI）、末次分娩时间、分娩方式及久坐、侧切、绝经占比比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。盆底超声检查结果显示，两组Valsalva状态下膀胱后壁最低点位于耻骨联合下缘水平线上方、膀胱颈位于耻骨联合下缘水平线上方占比及膀胱尿道后角、尿道旋转角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05）。Logistic回归分析显示，年龄、BMI、分娩方式、膀胱尿道后角、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔面积均为预测产后SUI的独立危险因素（均Plt;0.05）。依据上述因素建立列线图模型，ROC曲线分析显示列线图模型预测产后SUI的曲线下面积为0.969（95%可信区间：0.947～0.991）；校准曲线显示列线图模型的预测概率与实际概率拟合度较好，具有良好的校准度；决策曲线显示列线图模型具有良好的临床适用性。结论" " 基于临床资料及盆底超声参数的列线图模型在预测产后SUI中具有较高的临床价值。

关键词" " 超声检查，盆底；压力性尿失禁，产后；列线图

［中图法分类号］R445.1" " " ［文献标识码］A

Clinical value of nomogram based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters in predicting postpartum

stress urinary incontinence

LIAN Weifang，HUANG Xiaomin

Department of Ultrasound Medicine，Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University，Fujian 352100，China

ABSTRACT" " Objective" " "To establish nomogram model based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters，and to explore its clinical value in predicting postpartum stress urinary incontinence（SUI）.Methods" " A total of 78 cases of postpartum SUI patients（study group） and 80 cases of non SUI patients（control group） who visited our hospital during the same period were selected.The general information，two-dimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound parameters of the two groups were obtained，and the differences were compared.Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors for predicting postpartum SUI，and a nomogram model was established.Receiver operating characteristic（ROC） curve and calibration curve were drawn to evaluate the discrimination and calibration of the nomogram model，and the decision curve was used to analyze the clinical applicability of the nomogram model.Results" " "There were statistically significant differences in age，body mass index（BMI），last delivery time，mode of delivery and the proportion of sedentary，episiotomy and menopause between the two groups（all Plt;0.05）.The pelvic floor ultrasound showed that the proportion of the lowest point of the posterior bladder wall was above the horizontal line of the lower margin of the pubic symphysis and the bladder neck above the horizontal line of the lower margin of the pubic symphysis and the bladder urethral posterior angle，the urethral rotation angle，the mobility of the bladder neck，and the area of levator ani hiatus were significantly different between the two groups under Valsalva state（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that age，BMI，mode of delivery，the bladder urethral posterior angle，the mobility of the bladder neck and the area of levator ani hiatus were all independent risk factors for predicting postpartum SUI（all Plt;0.05）.According to the above factors，the nomogram model was established.ROC curve analysis showed that the area under the curve of the nomogram model for predicting postpartum SUI was 0.969（95% confidence interval：0.947～0.991）.The calibration curve shows that the nomogram model has good discrimination.The decision curve showed that the nomogram model had good clinical applicability.Conclusion" " Nomogram model based on clinical data and pelvic floor ultrasound parameters has high clinical value in predicting postpartum SUI.

KEY WORDS" " Ultrasonography，pelvic floor；Stress urinary incontinence，postpartum；Nomogram

盆底功能障碍性疾病最常见的类型是压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），其主要临床表现为体位变化和腹部压力升高时出现不自觉漏尿，给患者的正常社交和日常生活带来了严重影响，大大降低了患者的生活质量［1］。研究［2］发现，导致女性发生SUI的主要因素为妊娠和分娩。肛提肌为女性盆底结构中最大的肌群，参与了妊娠、分娩、排便和排尿等，而妊娠和分娩均会在不同程度上损伤肛提肌，可能导致发生产后SUI。目前SUI的诊断方法包括尿流动力学、MRI和盆底超声检查等，其中盆底超声可准确识别盆底组织结构，并进行动态、实时评估，具有适用性广、费用低、无创、无辐射等优点，是目前临床常用的影像学检查手段［3］。本研究基于临床资料及盆底超声参数建立列线图模型，探讨其预测产后SUI的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年1月至2022年12月于我院就诊的78例产后SUI患者（SUI组），均符合2003年国际尿控协会SUI诊断标准［4］，即患者自诉或尿失禁问卷表显示产后腹压增加如打喷嚏、大笑、运动等情况下出现漏尿症状，≥3次即诊断为SUI。另选同期因阴道炎就诊的非SUI患者80例为对照组。纳入标准：①均行盆底超声检查，年龄gt;18岁；②机体重要脏器如心、肝、肾等均无器质性病变；③心电图检查结果未见异常。排除标准：①长期卧床；②合并精神类、神经类疾病；③合并产前尿失禁、生殖泌尿系统感染、产后恶露未尽、阴道出血、宫颈癌前病变或肿瘤；④既往有子宫切除史或腹部手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.盆底超声检查：使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率2.0～5.0 MHz。患者取截石位并适当充盈膀胱，探头表面涂抹无菌耦合剂，外套无菌避孕套，避孕套外层再次涂抹无菌耦合剂。为保证图像质量，探头始终紧贴于会阴部。将探头置于两侧阴唇之间，先行二维超声检查，获取肛管、尿道、阴道的正中矢状面，测量静息状态及Valsalva状态下相关参数，包括膀胱颈距离、尿道旋转角、膀胱尿道后角、膀胱颈移动度，观察膀胱后壁最低点与耻骨联合下缘水平线的位置关系（上方、平行、下方）及膀胱颈与耻骨联合下缘水平线的位置关系（上方、平行、下方）。然后于三维模式下进行容积扫描，测量耻骨内脏肌内侧缘与耻骨联合内侧缘之间的肛提肌裂孔面积。上述检查均由同一具有10年以上工作经验的超声医师完成，所有参数均重复测量3次取平均值。

2.临床资料获取：查阅电子病历系统获取两组分娩方式、是否进行会阴侧切、末次分娩时间、妊娠次数、分娩次数、有无巨大儿分娩史、是否绝经等资料；体格检查获取身高、体质量、年龄、体质量指数（BMI）等；询问有无久坐习惯（每日坐立时间gt;6 h判定为久坐）。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件和R 3.6.3语言，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归分析筛选预测产后SUI的独立影响因素，并建立列线图模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线和校准曲线分别评价列线图模型的区分度和校准度；决策曲线评价列线图模型的临床适用性。Plt;0.05为差异有统计学意义。

结" 果

一、两组临床资料比较

两组年龄、BMI、末次分娩时间、分娩方式及久坐、侧切、绝经占比比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05），其余临床资料比较差异均无统计学意义。见表1。

二、两组不同状态下盆底超声参数比较

两组Valsalva状态下膀胱后壁最低点与耻骨联合下缘水平线的位置关系、膀胱颈与耻骨联合下缘水平线的位置关系及膀胱尿道后角、尿道旋转角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05）；两组静息状态下膀胱尿道后角和膀胱颈距离分别为108.08°±14.98°、107.98°±12.33°和（2.55±0.33）cm、（2.41±0.46）cm，差异均无统计学意义。见图1～6和表2。

三、Logistic回归分析

纳入表1，2中差异有统计学意义的临床资料和盆底超声参数，并对其进行赋值，见表3。Logistic回归分析显示，年龄、BMI、分娩方式、膀胱尿道后角、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔面积均为预测产后SUI的独立危险因素（均Plt;0.05）。见表4。

四、列线图模型的建立及效能分析

依据独立危险因素建立预测产后SUI的列线图模型，见图7。ROC曲线分析显示列线图模型预测产后SUI的曲线下面积为0.969（95%可信区间：0.947～0.991）；校准曲线显示列线图模型的预测概率与实际概率拟合度较好，具有良好的校准度；决策曲线显示概率阈值为0～1.0时，净获益最高为0.49，具有良好的临床适用性。见图8～10。

讨" 论

随着我国生育政策的开放，以及老龄化进程的加速，SUI发病率日益升高，其对患者生活质量的影响较大。SUI的发生与多种因素相关，包括盆底肌肉功能障碍、尿道括约肌功能减退和神经控制异常等。研究［5］发现，年龄和生育史也与SUI的发生密切相关，因此明确SUI的影响因素并制定防治措施十分重要。目前临床常用的诊断方法包括尿动力学检查和盆底超声检查等，其中盆底超声可获取形态学参数，并明确SUI的发生发展情况，达到无创诊断目的，但仅根据盆底超声实现对SUI的精准诊断具有一定局限性。本研究基于临床资料及盆底超声参数建立列线图模型，探讨其预测产后SUI的临床价值。

本研究两组临床资料比较显示，SUI组与对照组年龄、BMI、末次分娩时间、分娩方式及久坐、侧切、绝经占比比较差异有统计学意义（均Plt;0.05），且年龄和BMI均为预测产后SUI的独立危险因素（OR=2.063、2.406，均Plt;0.05），与段丽等［6］研究结果相似。分析其机制：盆底肌肉松弛和支撑结构弹性减弱与SUI的发生有关，体内雌激素水平随着年龄的增长而降低，胶原蛋白流失加剧，也加速了SUI的发生［7］。另外，SUI与肥胖关系密切，这可能是因为盆底肌肉压力增加，影响尿道关闭机制，肥胖导致激素水平发生变化，雌激素水平降低，进而影响盆底肌肉的功能和强度。临床上建议BMI≥24 kg/m2的女性可通过减轻体质量以预防SUI的发生发展［8］。Blomquist等［9］研究发现，SUI的主要原因为妊娠和分娩，本研究Logistic回归分析显示，分娩方式为预测产后SUI的独立危险因素（OR=3.679，P=0.045），这可能是因为阴道分娩会拉长筋膜组织，撕裂耻骨宫颈筋膜，损伤盆底神经肌肉，从而改变尿道、膀胱的解剖结构，进而损伤盆底结构。

本研究应用二维及三维盆底超声获取盆底超声相关参数，结果显示两组Valsalva状态下膀胱后壁最低点与耻骨联合下缘水平线的位置关系、膀胱颈与耻骨联合下缘水平线的位置关系及膀胱尿道后角、尿道旋转角、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔面积比较差异均有统计学意义（均Plt;0.05），其中膀胱尿道后角、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔面积均为预测产后SUI的独立危险因素（OR=1.556、11.951、3.832，均Plt;0.05）。与以往研究［10-11］结论相似。膀胱三角区后壁与尿道近段之间的夹角称为膀胱尿道后角，本研究两组测值差异有统计学意义的原因可能与膀胱尿道复合体结构在SUI患者中的支撑作用下降，尿道缩短，膀胱三角区和尿道近段向下、向后移动，以及膀胱尿道后角增大有关［12］。本研究两组膀胱颈移动度差异有统计学意义的原因可能为SUI患者盆底肌肌张力下降，导致支撑尿道和膀胱的能力下降，从而使膀胱颈下移［13］。临床常采用不同状态下肛提肌裂孔面积对肛提肌收缩功能进行评价［14］，研究［15-16］发现，肛提肌损伤为预测SUI的独立危险因素，本研究两组肛提肌裂孔面积比较差异有统计学意义（Plt;0.001），且Logistic回归分析显示肛提肌裂孔面积是预测产后SUI的独立危险因素（OR=3.832，P=0.043），与上述研究结论一致。分析原因可能为肛提肌损伤时盆腔脏器缺乏支撑从而导致SUI的发生，且肛提肌受损程度越重，肛提肌裂孔面积越大，越易发生SUI。

列线图模型的优点在于可通过各参数的不同水平预测SUI的发病风险，且综合了多项参数的交互作用和风险值，较传统模型的诊断效能更高。本研究依据临床资料和盆底超声参数建立预测产后SUI的列线图模型，ROC曲线分析显示列线图模型预测产后SUI的曲线下面积为0.969；校准曲线显示列线图模型具有良好的区分度；决策曲线显示列线图模型具有良好的临床适用性。表明该列线图模型在预测产后SUI方面具有较好的价值，能为临床诊治提供可视化的参考依据。

综上所述，基于临床资料及盆底超声参数的列线图模型在预测产后SUI中具有较高的临床价值，有利于早期筛查SUI并进行及时干预。但本研究样本量较小，结果可能存在一定偏倚，今后需扩大样本量进一步完善模型，提高预测价值。

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（收稿日期：2023-10-17）