CO2激光辅助深层巩膜切除术联合小梁切除手术治疗继发性青光眼手术后失败患者的效果分析

【摘要】目的 探讨CO2激光辅助深层巩膜切除术（CLASS）联合小梁切除手术（Trab）治疗继发性青光眼手术后失败患者的效果，为临床提供参考。方法 选取2023年2月至12月新疆生产建设兵团医院收治的40例继发性青光眼手术后失败患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（20例）和观察组（20例）。给予对照组患者CLASS治疗，给予观察组患者CLASS联合Trab治疗。比较两组患者视力、眼压、手术成功情况和并发症发生情况。结果 两组患者术后视力水平无时间、组间、交互效应差异（均P>0.05）；两组患者术后眼压有时间、组间、交互效应差异；两组患者术后1、3个月眼压均呈先降低后升高的趋势，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。观察组患者手术成功率高于对照组（P<0.05）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。结论 CLASS联合Trab治疗继发性青光眼手术后失败的效果较好，有效降低眼压，安全性理想。

【关键词】继发性青光眼手术后失败；CO2激光辅助深层巩膜切除术；小梁切除手术；眼压

【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.19.0019.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.007

青光眼是以特征性视神经萎缩和视野缺损为特征的疾病。手术是常见的治疗方式，但存在一定的失败概率，手术失败可导致顽固性高眼压、角膜水肿等，并发生难以忍受的眼部剧烈疼痛，有较高的致盲率[1]。既往滤过性手术是主要治疗方式，能在一定程度上降低眼压、改善症状，但无法避免滤过泡瘢痕化等问题，导致手术失败率较高[2]。随着手术技术的发展，CO2激光辅助深层巩膜切除术（CLASS）利用CO2激光，在不穿透眼球壁的前提下精准消融深层巩膜及施勒姆（schlemm）管外壁，降低房水引流阻力，房水被引流至眼球壁的夹层（巩膜池）进行吸收，避免传统手术滤过泡引流可能导致的瘢痕化和破裂感染等问题，可有效降低眼压[3]。而联合小梁切除手术（Trab）可增加房水引流通道，提高房水引流的有效性及安全性，可平稳降低眼压[4]。基于此，本研究分析CLASS联合Trab治疗继发性青光眼手术后失败的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年2月至12月新疆生产建设兵团医院收治的40例继发性青光眼手术后失败患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（20例）和观察组（20例）。对照组患者中男性12例，女性8例；年龄23～68岁，平均年龄（39.15±10.06）岁；病程3～30个月，平均病程（16.62±3.45）个月；青光眼类型：原发性开角型青光眼12例，色素播散性青光眼2例，玻璃体切除术后继发性青光眼3例，外伤性青光眼2例，虹膜角膜内皮综合征1例。观察组患者中男性11例，女性9例；年龄25～65岁，平均年龄（38.94±9.82）岁；病程3～27个月，平均病程（16.57±3.11）个月；青光眼类型：原发性开角型青光眼12例，色素播散性青光眼3例，玻璃体切除术后继发性青光眼2例，外伤性青光眼2例，虹膜角膜内皮综合征1例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经新疆生产建设兵团医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：⑴符合青光眼的诊断标准[5]；⑵继发性青光眼手术后失败，眼压>18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑶前房角镜检查可见房角开放；⑷存在明显的高眼压不能控制。排除标准：⑴新生血管性青光眼、房角狭窄或闭角型青光眼者；⑵合并眼表活动性炎症者；⑶屈光间质浑浊影响视盘观察者；⑷合并严重视神经损伤，杯盘比值≥0.9，或视野严重受损者；⑸合并严重心、脑血管疾病者。

1.2 手术方法 给予对照组患者CLASS治疗。用2 mL的2%盐酸利多卡因注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020322，规格：2 mL∶40 mg）结膜下麻醉，以穹隆部为基底制作结膜瓣，宽约5.50 mm，分离结膜下组织，暴露巩膜，以12点位角膜缘为基底制作巩膜瓣，面积约5 mm×5 mm，厚度达巩膜厚度的1/3～1/2，结膜下行抗瘢痕化处理，结膜瓣及巩膜瓣下放置含2 mg的0.04%注射用丝裂霉素（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020504，规格：10 mg）的棉片（河南瑞科医疗器械有限公司，豫械注准20172640409，规格：2.5 cm×10 cm），药物浸泡前棉片可适当裁剪，大小以完全覆盖巩膜瓣下为宜，抗瘢痕化处理2～4 min，再用生理盐水20 mL冲洗；识别透明角膜区域、白色巩膜区域和灰蓝色小梁网带，行CO2激光对焦，初始能量18～21 W，矩形消融巩膜池，范围约4 mm×2.4 mm，巩膜池表面放置丝裂霉素棉片，识别透明角膜区域、白色巩膜区域和灰蓝色小梁网带，行CO2激光对焦行schlemm管消融。行前房穿刺，缩小瞳孔注入适量粘弹剂——医用透明质酸钠凝胶[上海昊海生物科技股份有限公司，国械注准20153140607，规格：3 mL/支（质量浓度10 mg/mL）]，巩膜瓣采用可调节缝线缝合2针，对位缝合球结膜，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏[齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496，规格：3 g/支（妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg）]1 g，包扎术眼。给予观察组患者CLASS联合Trab治疗。CLASS同对照组；Trab治疗：在消融区域行1 mm×2 mm小梁切除，巩膜瓣固定缝合1～3针，可调节缝线4～6针，对位缝合球结膜，再行消融。手术成功[5]：术后无需使用抗青光眼药物，眼压控制在6～18 mmHg，或与术前比较降低≥30%为完全成功；术后需应用抗青光眼药物，但眼压控制在6～18 mmHg为条件成功。手术失败：术后应用≥3种抗青光眼药物后，1周内连续两次眼压测量结果均>18 mmHg。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者视力、眼压水平。于术前、术后1、3个月用标准对数视力表检查两组患者的视力，测定裸眼视力，采用电脑验光仪（株式会社拓普康，国械注进20162165118，型号：RM-1 ）和带状光检影镜（苏州六六视觉科技股份有限公司，苏械注准20182161254，型号：YZ24）检测屈光度，用最小分辨角对数（LogMAR）表示最佳矫正视力，数值越低代表视力越好；采用电脑非接触眼压计（株式会社拓普康，国械注进20152161952，型号：CT-800）测定两组患者眼压水平，连续测量3次，取平均值。⑵比较两组患者手术成功情况、并发症发生情况。手术成功率=（完全成功+条件成功）例数/总例数×100%。并发症包括脉络膜脱离、睫状体脱离、浅前房、前房积血和低眼压性黄斑病。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料以（x）表示，不同时间点结果比较采用重复测量方差分析，其两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视力与眼压水平比较 两组患者术后视力水平无时间、组间、交互效应差异（均P>0.05）；两组患者术后眼压有时间、组间、交互效应差异；两组患者术后1、3个月眼压均呈先降低后升高的趋势，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术成功情况与并发症发生情况比较 观察组患者手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

3 讨论

继发性青光眼手术后失败患者的病情更复杂，治疗难度较大，临床治疗的关键在于恢复房水引流、降低眼压[6]。Trab是治疗继发性青光眼的经典术式，降眼压效果确切，手术操作较简便[7]。近年来，非穿透性滤过手术（NPTS）得到推广应用，能够避免穿透性滤过手术的弊端，成为临床研究的热点。CLASS是新型NPTS，具有手术操作步骤简单、微创、并发症少等优点，能完整保留小梁网-后弹力层，将房水引流到眼部的深层组织吸收（如巩膜池、睫状体脉络膜上腔），避免眼压骤降，且可提高房水引流的长期稳定性，降压效果较为持久、稳定，有效提高治疗的安全性[8]。CLASS未穿透眼球壁，避免对眼球内部的损伤，术后并发症少，患者不适感较轻[9]；能够在激光消融的同时完成止血，有效缩短手术时间[10]；降低术后浅前房和滤过泡瘢痕化等发生率，持久维持眼压[11]。CLASS为经过继发性手术失败的青光眼患者提供一种新的治疗选择，但并非所有难治性青光眼患者都适合这种手术，部分患者仍存在房水引流效果较差、眼压降低不理想的问题[12]。CLASS联合Trab能够增加房水引流通道，通过schlemm管、巩膜池和脉络膜上QtFwerpyv8MZ/b1pmgU7EsQOYKQB358WSyPvKBU0q28=腔等部位共同引流房水，能更有效降低眼压，也有利于减少滤过泡相关并发症[13]。

本研究结果显示，两组患者术后视力水平无时间、组间、交互效应差异；两组患者术后眼压有时间、组间、交互效应差异；两组患者术后1、3个月眼压均呈先降低后升高的趋势，且观察组均低于对照组，提示CLASS联合Trab能提高治疗继发性青光眼手术后失败的效果，有效降低眼压，但对视力的提高作用不明显。分析原因为，CLASS降低房水引流阻力并引流至巩膜池，再结合Trab增加房水外流，可以更有效地控制眼压[14]。但继发性青光眼手术后失败的患者本身眼球结构及功能存在明显受损，而手术无法修复已有损伤，导致术后视力提高不明显。本研究结果显示，观察组患者手术成功率高于对照组，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义。这提示观察组术式可提高手术成功率，且不增加并发症发生率。分析原因为，CLASS联合Trab能更准确调整巩膜切除的范围和深度、尽快切除小梁并维持前房稳定等，有利于提高手术成功率，且能发挥各自的优势，确保手术安全性。

综上所述，CLASS联合Trab治疗继发性青光眼手术后失败的效果较好，能有效降低眼压，维持术后眼压稳定，安全性理想。

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