基于宇妥·云丹贡布医学理念的沟通技巧与医患关系治理策略研究

摘要：沟通能力是医生应该具备的一项最基本的能力之一。好的医患沟通，对于和谐医患关系，增进相互信任，增强患者信心，加强配合力度，提升治疗效果都会有很大的作用。藏医十分注重医生的沟通能力的培养，对沟通方式方法提出了很多要求和技术方面的指导。本文结合藏医名著《四部医典》相关内容，探究学习藏医鼻祖宇妥·云丹贡布在医患沟通方面的教导，以增强医者对医患沟通的重视程度，掌握沟通技巧与艺术，提高沟通能力，从而减少医患纠纷，构建和谐社会。

关键词：医患沟通；藏医；宇妥·云丹贡布

当今社会，医患关系紧张现象普遍存在，发生医闹、伤医事件的消息不绝于耳，其原因也众说纷纭，莫衷一是。但是，因诸多因素，当前医者普遍不太注重医患沟通能力的培养，缺乏沟通能力、技巧、艺术。有的医生，且不说其医术高与低，在与患者的交流中毫不顾忌患者的感受，缺乏最起码的人文关怀，或冷若冰霜，或口无遮拦，话如毒刺句句扎心；也有把话说得太满太绝对，不会给自己留有余地……凡此种种，不一而足。

藏医十分注重医者沟通能力的培养，要求医者始终以慈悲为怀，在持有仁爱之心的基础上也讲求沟通技巧和方法。藏医名著《四部医典》治者医师等章节中，宇妥·云丹贡布就给医生在医患沟通方面提出了很好的建议和教导，内容涉及对患者的终极人文关怀，也有对医者的关心和保护，细品其意，令人醍醐灌顶，深受启发。下面就通过《四部医典》中的医患沟通相关内容，学学医患沟通技巧和方法，从医圣的谆谆教导中领略藏医的沟通智慧。

一、对医者素质条件的总体要求及不善医患沟通的弊端

宇妥·云丹贡布在藏医名著《四部医典》治者医师章节中，对医生的条件、性质、定义、区别、事业、后果等六方面进行了详细的论述。对医生的条件方面，宇妥认为，医生要具有智慧，要有利众的善心，要坚守为患者服务的誓言，要在身语意三方面HT0EydthOh7hYz5X1q6X+Q==注意形象，要勤奋从业，要精通世俗事理。《四部医典》中讲的“条件足智心胸善纯洁，坚守誓言品貌亦端详，勤于本业人道又贤良。……语言悦耳患者喜心房，……”等内容都是讲医者素质条件要求以及良好沟通之重要性的。

《四部医典》讲：“不会沟通之医师，如同首领不善言，自惭且落坏名誉。”“医者不明死兆难决策，不晓死兆更难有医名，是故愿成贤医懂兆机。”意思是，不擅长沟通、不懂做易治与难治分析，病势走向判断等确诊预言的医生，犹如首领或主人不会讲话，在众人面前难为情且落个坏名声或引起不必要的麻烦和纠纷。

二、不同情形下的沟通技巧与方法

古人云：“道无术不显，术无道不远。”藏医讲求医者怀菩萨心，行慈悲仁爱之道的同时，也为医者在沟通等MDxMQCSefPGP74I1gPNEMw==方面讲了诸多行之有效的技巧。《四部医典》讲：“语业但求医师作明断，识病当如闹市吹海螺，治则应诺不治指限期。尚不识病犹如蛇之舌，备乘二骑择善而从之。或者病现和顺明言说，心意所断要顺患者意，话不说绝应留己退路。第一患者生疑医师解，与之相符对其可明讲。第二患者疑虑为投毒，为示别处此药未出差，使之解疑何病治明喻。第三生死险情大与小，运交禄与福缘等为先。只因如何死与如何活，不便明言医师不断言。险情虽大可言治有方，虽知险小谨慎可留言。人道顺乎世间诸般情。”其意是说，医生身语意三业之语业（语言方面的职责），要对患者生死、病势大小、预后等作出明确的判断和预言。病情及预后预言等方面沟通交流可根据以下两种或三种不同情景，采用好相应的说法或技巧很重要。

（一）两种不同情形下的应对方法

1、识病时

如若清楚掌握患者所患为何病症以及其发病机理、病势大小、预后等，要如同闹市吹螺一样，作出大家明了的诊断预言，能治者则作出预后良好的结论，不治者定出死亡之日期（预言死亡的时间要慎重）。若是能治愈的疾病，就明确地告诉患者没有多大关系；否则只能说给患者亲属等就是这样，而应向患者保密，因为，对患者而言，知道这样的病情并没有任何意义，但是很可能会陷入无穷的恐惧、烦恼和落寞中，从精神、心理等方面对治疗产生负面影响。

2、尚不识病时

如若对病没有把握，要如同蛇舌（蛇有两舌尖）般地说出不肯定的模棱两可之话头而留有余地，见机行事，视病情而倒方向。

（二）三种不同情形下的应对方法

1.医生和患者看法一致时可明确告诉患者

医生和患者彼此的看法相一致，即病人怀疑是某病，医生亦察明是某病时，则明确说出病症及疾病情况。但也要留有余地，不能断掉后路。

2.医生的诊断与患者的怀疑不符合时顺应患者的心情

医生的诊断，如果与患者的怀疑不符合，如患者说“怀疑自己的病是中毒症”，而医生认为是别的病症时，医生如若说不是中毒症，患者可能说医生“不高明”，因此要暂时迎合患者的心情，口头上佯称所患疾病与患者所说的相同，但在实际治疗中要按实际所患的疾病治疗。

3.在生死险情大与小判断时说话应留有余地留有退路

患者生死亡和病势危险大小等，由于外缘因素，怎么样死怎么样痊愈任何时候也无一定，因此不能急忙说出明确的预言，对病势大者要说虽然有很大危险但有可治之状，对病势小者要说虽然危险小感觉轻但也要引起足够重视并积极治疗。总之要顺应一切人道世俗，灵活应对，把话不能说死说绝对，给自己要留有足够的余地和退路。

三、诊断过程中的沟通交流技巧

藏医问诊是藏医采用对话交流方式，向患者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过及利弊反应等，以诊断疾病的方法，是藏医三诊之一 ，在藏医诊疗实践中被广泛应用和重视。《四部医典》中讲的：“口问起缘痛饮食，此法可称问声学。”以及“病起因缘食物与行止，何食何为诸病得查诊。特别病因外缘需得知，无论如何难超因生果。”还有“问诊查病其术在耳境，何症何因何处又何往，特别病因病点表象全。病因病入病点之门槛，表象乃是病类区分点。为此诊断法中问为先，此乃听觉所及说为诠。”等内容提到了问诊的逻辑特点、原理规律、重要性以及问诊内容范围、对话交流方法等。宇妥·云丹贡布认为，依次问清引发疾病的内因外缘的饮食和起居行为、季节时令等，就会将各种疾病了解清楚，尤其是从引起疾病之外因能了解疾病，因为由此内因、外缘产生之果即疾病与症状是不可能矛盾的，从因必会生出果是一切事物的规律。宇妥·云丹贡布指出，问诊查病是从医生听到的声音语言中了解什么原因引起疼痛，怎样痛，什么部位痛，在什么地域时引起疼痛，何时痛等，特别对于内外因、发病部位、特性等要详细询问诊断，从病因分析三因哪因之病，从疼痛部位推知入侵途径，从特性推知具体病症。认为在一切诊断中，以问诊为最重要。

《四部医典》在识病征象（诊断学）中讲“只因预言作诊治，病失真情以查究；只因称贤令欢喜，诡密谬误以诊求；只因施治作取舍，弃取四边以察诊。……”等内容系统讲了病失真察（直接诊断法）、诡密谬误之诊（诡谲诊断法）、取舍四边诊断法等藏医三种诊断方法。三种诊断方法中病失真察法是为了确定预后和治疗需要；讲诡密谬误之诊是为了使人称贤和恭敬；讲取舍四边诊断法是为了治疗时知道取舍。其中藏医诡密谬误之诊（诡谲诊断法。也有称“取巧诊断法”），重点是以医患沟通交流来进行的，里面有不少医患沟通技巧学问，值得探究学习。

藏医诡密谬误之诊，表面上说是为了众人说这位医生高明并且信任或者心悦诚服而采取的一种诊断交流沟通方法，但若全面掌握并灵活运用，将对增强患者信心，加强医治时的配合力度等方面均有好处。此法必须要在全面系统掌握病失真察法及取舍四边诊断法的基础上视情况而用，这应是良医在诊断时锦上添花似的交流艺术和自我保护的技巧，而绝非是庸医的欺骗之术，所以不能简单地认为是一种获取名气的诊法。藏医诡密谬误之诊（取巧诊断法）共分八点。

（一）全面掌握疾病特点

要全面系统掌握各种疾病的特点，特别要熟悉各种疾病的总、分症状，达到患者只说一句某处痛，就可推知其所患之疾病的程度。这是应用诡密谬误之诊（取巧诊断法）其他一切取巧诊断法之基础，做不到这点，其他就无从谈起。《四部医典》讲：“第一应知表象可令详，诸病共性个性征兆明。只此一端可知来去情，是故对此熟练贵研习…… ”

（二）侧面了解病情

被派来请医生的人，一般是最了解患者的情况的，所以从侧面询问疼痛部位及痛法，被哪个医生看过，服用过何药，患病多久等，在患者未经主诉就了解清楚。《四部医典》曰：“ 侧面询情使者联系法，何疼如何何方又是谁，诊查时日不说应自知。”

（三）延长诊病时间

遇到难以立即确定之疾病，不能急躁，要长时间进行诊断，细致谨慎询问，详细观察病人，以求准确诊断。《四部医典》讲：“延时诊病不作急断言，其间身语不怠作查研。”

（四）询问追踪法

详细了解以往治疗过程中应用的放血、艾灸、药物等情况及其效果，以此判断察明疾病寒热属性。《四部医典》讲：“追踪既往外治药方情，获悉便知疾患寒热性。”

（五）促病人说出真情

因病人想试探考验医生等原因，故意不配合，不诉而作不出明确诊断时，为了避免患者乱评论，说些禁忌及先驱邪云云，然后配药服药才能见效之类含糊不清之语，于是病人忍不住而说出如实的病情、如实的病缘、如此的治疗经过等，再依这些找出线索，进行诊断。《四部医典》讲：“促出真情不言亦未解，不图声名妄为应作法。声称一剂奏效说诡言，待其无能解病诸情诉……”

（六）令患者封口不谈

有些病人未经医生询问，他就主动地诉说病情，当病人一诉病情，医生就了解大概，故此时须说何处疼痛，医生知道，不需要你讲，随后将疾病明确说出来，会使人们惊奇而赞扬不已。宇妥·云丹贡布曰：“所谓守口之言相对时，言语出口一语可说定。何疼医师知之不必云，一旦说清病家言诧惊。”

（七）抬高显示自身法

应用上述方法诊断清楚以后，就说别人需要切脉、验尿、询问病情等各种诊断方法才能诊断，但我不一样，只用一种诊断方法，就完全可以确诊疾病。这样，就会传出这医生看一眼就知其病之声誉。或者医生用各种诊断方法认真仔细进行诊断，也会得到负责人且擅长诊断之好评。宇妥·云丹贡布曰：“抬己若用诊法得领悟，其他脉尿病痛多查追。与我非是有人作断语，一瞥足矣声言将远扬，或称细验堪为医中贤。”

（八）巧方掩饰缺点

用各种诊断后任然察不明疾病时，以形式相似的诊断预言为掩饰或作疑似某病的诊断为掩饰，回避如同堡垒的有利地方。巧方掩盖自己自己短处之法有两种：一是说些形似的诊断之语，例如说饮食起居不适当、邪气等外缘所致，尤其是食用了腐败酸馊及生冷食物和剧烈活动等引起此病等语，在药物方面用一些对热寒二症均无利弊的温凉非常均衡性平药方。二是回避到如同堡垒一样的有利地方，说些未曾听到见到过之奇怪病名和药名，例如说这种病从未见过，这些药非常稀奇，有别人不知的奇特等，以这样的方式合理掩盖，虽未察清病情，亦会给人以医生高明的印象。宇妥·云丹贡布曰：“巧方掩饰众皆不开言，形同予言之状密不宜。第一食行不周魔魅缠，腐酸力后生食伤身健，不计利弊平和求泰然。内陷之症病名与药名，前所未宣不晓谓奇鲜，对其虽有不解亦圣贤。”

医圣之教导，饱含智慧与悲悯之情，对于当今之医患沟通，不无指导意义。学好弄通并做到古为今用，让往圣之绝学得到继承，让先贤的智慧永放光芒是我们的愿望；和谐医患关系，建设和谐美好社会也是我们共同的追求。

参考文献

[1]玉多·云登贡布编著.四部医典[M].西藏：西藏人民出版社，1982.

[2]德斯·桑杰甲措著.兰琉璃[M].西藏：西藏人民出版社，1982.

[3]宇妥·元丹贡布著.李永年译.四部医典[M].北京：人民卫生出版社，1983.

[4]宇妥·云丹衮波著.李多美译.医学四续[M].西安：西安出版社，2000.

（作者单位：甘南州卫校、甘肃中医药大学藏医学院）