腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石的效果分析

【摘要】目的 探讨将胆道镜取石术与腹腔镜左半肝切除术联合应用于复杂肝内胆管结石临床治疗中的效果，分析其对患者肝功能、应激反应指标的影响。方法 回顾性分析南京市高淳人民医院于2018年10月至2023年10月收治的73例复杂肝内胆管结石患者的临床资料，依据手术方式分为A组（35例，采用腹腔镜左半肝切除术）和B组（38例，采用腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术）。两组患者均观察至术后7 d。比较两组患者术前、术后7 d肝功能指标水平，术前、术后3 d应激指标水平，以及术后7 d内并发症发生情况。结果 与术前比，术后7 d两组患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平均降低，B组均低于A组（均P<0.05）；与术前比，术后3 d两组患者血浆肾上腺素（EP）、皮质醇（Cor）及血清C-反应蛋白（CRP）水平均升高（均P<0.05）；但组间上述指标比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；B组并发症总发生率低于A组（P<0.05）。结论 在复杂肝内胆管结石患者的手术过程中联合应用胆道镜与腹腔镜的效果显著，可有效改善其肝功能，减轻炎症、应激反应，安全性高。

【关键词】复杂肝内胆管结石 ; 腹腔镜左半肝切除术 ; 胆道镜取石术 ; 肝功能 ; 应激反应

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.17.0059.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.019

肝内胆管结石是肝胆外科的常见疾病，其中复杂肝内胆管结石比较严重，能够引起胆管狭窄、感染、胆道梗阻等多种并发症。复杂肝内胆管结石患者体内的结石通常分布于肝内胆管内部节段，急性发作时可表现为腹痛、发热等症状，病情加重可导致肝萎缩纤维化，增加胆管癌发生风险，对患者的身体健康和日常生活造成严重困扰[1]。现阶段，手术是治疗复杂肝内胆管结石的常用手段，既往开腹肝切除术、T型引流管术、切除胆囊、胆总管探查取石术等方式虽能在一定程度清除结石，缓解患者的临床症状，但创伤相对较大，结石的清除效果不甚理想，易导致复发，病情进展会导致胆管癌，严重影响患者生活质量。腹腔镜左半肝切除术作为微创手术，其创伤相对较小，可以将原发病灶清除，但患者体内的结石多出现在肝叶的不同位置，数量较多，其分布较复杂，单一应用该手术不能将结石彻底清除，整体效果不是很理想[2]。腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术则是在清除原发病灶的同时，利用胆道镜探查结石情况，视野清晰，不易遗漏微小病变[3]。基于此，本研究旨在分析手术过程中应用腹腔镜左半肝切除术与胆道镜取石术联合治疗的效果与安全性，为今后临床治疗复杂肝内胆管结石患者提供有价值的参考依据，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南京市高淳人民医院2018年10月至2023年10月收治的73例复杂肝内胆管结石患者的临床资料，依据手术方式分组。A组（35例）患者中男性18例，女性17例；病程1～7年，平均（4.39±0.52）年；肝功能分级[4]A级20例，B级15例；年龄32～56岁，平均（41.68±5.36）岁。B组（38例）患者中男性20例，女性18例；病程2～7年，平均（4.41±0.53）年；肝功能分级A级21例，B级17例；年龄32～58岁，平均（42.15±5.32）岁。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：⑴符合《肝胆管结石病的诊断与治疗》 [5]中关于复杂肝内胆管结石的诊断标准；⑵经超声检查确认，并符合手术指征；⑶临床资料完整。排除标准：⑴既往肝内胆总管结石手术史；⑵合并胆道感染、胆源性胰腺炎；⑶胆管狭窄畸形；⑷心脏、肾脏等重要脏器功能障碍；⑸术前有服用免疫抑制剂或糖皮质激素。本研究经南京市高淳人民医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 手术方法 A组采用腹腔镜左半肝切除术。协助患者取仰卧位，全身麻醉，创建气腹，切口位置选择在脐部上方，置入腹腔内窥镜[卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司，型号：26003BRA]，仔细观察腹腔情况，实施左半肝切除：分别用超声刀分离、夹闭肝圆韧带、肝左三角韧带、肝左静脉分支等，对肝脏实质和包膜进行离断处理，夹闭并离断胆管与小血管。利用腔镜直线切割吻合器离断肝左静脉、肝门脉系统；切开胆总管，清除胆管结石，切除胆囊，冲洗切口、腹腔，缝合止血，常规引流，术后常规抗感染。B组在A组的基础上联合胆道镜取石术。协助患者取仰卧位，全身麻醉，创建气腹同A组，分离第二肝门，并缠绕止血带。暴露胆总管后纵行切开，置入胆道镜（杭州好克光电仪器有限公司，型号：BQS- Ⅰ），查看结石情况，取出结石。夹闭左侧Glisson蒂，超声刀切除左半肝同A组，胆管离断后止血，并冲洗胆道，留置引流管，术后常规抗感染。两组患者均观察至术后7 d。

1.3 观察指标 ⑴肝功能指标。术前、术后7 d，空腹状态下采集两组患者静脉血3 mL，离心（3 000 r/min，10 min）得到上层血清，使用全自动生化分析仪（武汉尚宜康健科技有限公司，型号：KEA-TR100）检测两组患者血清总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平。⑵应激指标。术前、术后3 d，空腹状态下采集两组患者静脉血3 mL，抗凝处理，离心（3 000 r/min，10 min）后取上层血浆，采用化学发光法检测血浆肾上腺素（EP）、皮质醇（Cor）水平；血液采集、血清制备方法同⑴，采用酶联免疫吸附试验法检测血清C-反应蛋白（CRP）水平。⑶并发症。统计术后7 d患者感染、胸腔积液、结石残留的发生情况。并发症总发生率为各项发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肝功能指标水平比较 两组患者术后7 d血清肝功能指标均较术前下降，B组均低于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者应激指标水平比较 两组患者术后3 d应激反应指标均较术前升高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症比较 B组并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

复杂肝内胆管结石的发病机制复杂，饮食不当、胆道异物、肝胆疾病等均会在一定程度上增加复杂肝内胆管结石的发生风险。复杂肝内胆管结石患者的结石常发生在左肝，其位置相对较深，排出困难，且存在胆管内壁纤维组织增生的情况，临床治疗存在一定难度，已成为临床上非常关注的热点问题之一。目前，复杂肝内胆管结石以手术治疗为主，以切除病灶，改善胆汁回流为原则，促进患者恢复，腹腔镜左半肝切除术虽有一定疗效，但易出现结石残留，应用中存在一定局限性[6]。

腹腔镜左半肝切除术能够精确地解剖、分离肝、胆管，从根源上切除靶区肝组织，清除病灶；胆道镜取石术可以探查胆管内病变，对结石数量、位置等情况掌握更准确，两种手术方式联合使用，不仅能够清除原发病灶，还能够改善胆管狭窄，促进胆汁回流，提高结石清除率，有助于加快患者肝功能的恢复[7]。此外，手术过程中联合胆道镜取石术可以多次探查患者胆管，以准确评估机体病灶部位、结石数量等情况，为切除病灶范围，保留剩余肝组织，促进胆汁回流等提供参考依据，建立良好的引流通道，降低术后感染、胸腔积液等并发症的发生率，促进患者术后康复[8]。血清TBiL、ALT、GGT均为肝功能相关指标，其水平变化均可反映肝功能状态。TBiL是肝脏内代谢产物；ALT是参与蛋白质代谢的一种酶，主要存在于肝脏、肾脏等部位；GGT主要分布于人的肾脏、肝脏，参与人体氨基酸代谢过程。复杂肝内胆管结石患者胆汁淤积，其分泌受阻引起肝脏炎症，进而造成肝细胞受损，导致血清TBiL、ALT、GGT异常升高，肝功能异常[9]。本研究结果显示，两组患儿术后7 d血清肝功能指标水平均较术前低，B组均低于A组；术后7 d观察期间，B组并发症总发生率低于A组，这提示复杂肝内胆管结石患者在治疗过程中应用腹腔镜与胆道镜联合探查，能够降低术后并发症的发生率，并促进其肝功能恢复。分析其原因为，在手术过程中应用腹腔镜和胆道镜共同探查，可最大程度地切除病灶部位，有效清除结石，有助于改善胆管狭窄，疏通胆汁，从而减少肝细胞的损伤，加快肝功能的恢复。

血浆EP、Cor、血清CRP水平均是炎症应激相关指标，其水平变化可在一定程度上反映机体受刺激程度。手术切除左半肝会对患者机体产生一定刺激，使机体炎症应激反应被激活，造成血浆EP、Cor、血清CRP分泌量增加[10]。本研究结果显示，两组患者术后3 d应激反应指标均较术前升高，但两组间比较，差异均无统计学意义，这提示腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术相较腹腔镜左半肝切除术，不会增加复杂肝内胆管结石患者的应激反应。分析原因可能为，胆道镜探查能够明确结石的位置和数量，保障手术顺利进行，从而减小了患者的应激反应。此外，腹腔镜左半肝切除术与胆道镜取石术虽然会造成创伤应激，导致患者血浆EP、Cor、血清CRP水平升高，但两种手术操作过程中均用到了二氧化碳气腹，可在一定程度上减轻手术导致的炎症应激反应，尽可能减少手术对患者机体造成的影响[11-12]。

综上，在应用腹腔镜左半肝切除术治疗复杂肝内胆管结石的同时，以胆道镜取石术辅助的治疗，效果更显著，可有效改善其肝功能，且不会增加应激反应，安全性高。但本研究仍存在一定的不足，如未进行长期随访、样本来源单一等，后续应开展大样本、多中心研究。

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作者简介：陈勇，大学本科，主治医师，研究方向：肝胆外科。

通信作者：王财庆，大学本科，主任医师，研究方向：肝胆胰外科。E-mail：13770895975@163.com