加味天麻钩藤饮治疗肾虚阳亢型眩晕之经验

【摘要】在临床中，眩晕常常伴有“上盛下虚”的现象，中医认为此类为肾虚阳亢型眩晕，即肾虚，虚火上浮，肝血日耗，肝风必动，肝阳升动太过导致眩晕，病因以肾虚，虚火上浮，火不归原为本，肝阳上亢为标。病机为肾虚火浮、肝阳上亢；治以补益肝肾、平肝熄风，且临床诊疗时，辨病与辨证相结合，拟“加味天麻钩藤饮”治之。因此，现就肾虚阳亢型眩晕的病因病机、治则治法的研究进展进行综述。

【关键词】眩晕 ; 肾虚阳亢型 ; 加味天麻钩藤饮

【中图分类号】R255.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.17.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.044

眩晕最早见于《黄帝内经》，属中医学“眩运”“眩转”“目眩”“冒眩”“郁冒”等疾病范畴，以头晕眼花、视物旋转为常见表现，同时伴有恶心呕吐、心慌、汗出等症，甚则昏倒[1]。流行病学调查发现，眩晕的发病率为15%～35%，在≥60岁和≥80岁人群的患病率分别为30%和50% [2-3]。在神经内科门诊就诊的患者疾病谱中，眩晕占5%～10% [4]。现代医学对眩晕的治法常采用西药，如甲磺酸倍他司汀、盐酸氟桂利嗪、阿司匹林等，可以改善椎基底动脉供血，对改善眩晕有一定的作用，但长期用药很可能引发较多不良反应，且多为暂时性缓解症状，远期疗效较差[5]。因此，现就肾虚阳亢型眩晕的病因病机、治则治法的研究进展进行综述，以期为临床治疗该疾病提供理论参考。

1 中医对眩晕的认识

1.1 中医对肾虚阳亢型眩晕病因的认识 肾为水火之宅，内寄元阴元阳，肾火温动肾水上承，水沸精转而化为真气，充养周身。肾水滋养肝木，肾火温煦肝阳，水火相济，共助肝木之升发。然肾虚，虚火上浮，肝血日耗，肝风必动，肝阳升动太过必然导致眩晕。如《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，谓风气甚则头目眩。木生火，火生风，风热相抟，则头目眩晕而转也；火性本动，火得风则成焰而旋转也；风势甚，则曲直动摇，更加呕吐也。此类眩晕多表现为头晕目眩、头重脚轻、头目胀痛、颜面潮红、腰酸下肢冷、睡眠不佳、大便排解费力或便溏、小便黄或溲凊，舌质红或舌质淡、苔黄、脉洪数无力或沉细而虚。肾之阴阳相互滋生，相互制约，阴平阳秘，保持动态平衡，维持人体的身体健康。如果年老体衰、久病及肾、房劳伤肾，或久服凉药皆可伤其真阳。水亏则不能滋养肝木，肝体阴而用阳，其性主升主动，肝木失养，则阳亢化风，风阳上扰可见头晕目眩之症[6]。

1.2 中医对肾虚阳亢型眩晕病机的认识 肾虚，虚阳上浮之火，非六淫之火，而是人固有之火，一般认为是肾火，即肾之“命火”，《医理真传》又称其为龙火，水即阴也，以下将从水浅不养龙、水寒不藏龙、水虚不养龙三个方面剖析肾虚阳亢型眩晕之病机。

1.2.1 水浅不养龙，木燥生风 天地之道，阴阳之道，阴阳所以相根，人身之中，水火原以相召，有水以制火，乃火安平，火不得水，乃沸越升腾。正如《医理真传》载：“凡阴虚之人，阳气自然必盛（阳气二字指火旺）”。盖肝中之火，木中之火也，木缺水则干，肝少血则肝燥，肝燥之极，肝中之火不能自养，乃逾越于上。肝肾之火，皆龙雷之火，忽然上腾，忽然下降，浮游无定，状若醉头风，如眩晕也。高鼓峰云：“肾阴不足，三阳之焰，震耀于当前，阴虚而眩者，目中时见火光”[7]。肾阴虚导致的头晕可兼见：面目唇口色红、张目不眠、口渴饮冷、潮热盗汗、少寐多梦等。

1.2.2 水寒不藏龙，木火生风 肾之阴阳水火相互滋生，相互制约，保持动态平衡。《评选静香楼医案》云：“真阳以肾为宅，以阴为妃”。万物负阴而抱阳，当人体阳气不足不能根植于阴中时，虚阳就可上浮。浮火上升，可消耗肝血。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用，当肝血日耗，肝气有余，气有余便是火，火易生风，肝风内动，必然导致眩晕。正如《灵枢悬解》云：“寒水主藏，时眩者，寒水失藏而胆火升浮也，胆木化气相火”。肾阳虚导致的头晕可兼见：畏寒肢冷、精神不振、口渴喜温、纳差、腰痛脚软、小便频繁、健忘失眠等。

1.2.3 水虚不养龙，木动生风 这里的水虚指的是肾阴阳两虚。阳生阴长，阳气根于阴，盖阳不能独立，阴虚日久必然导致阳虚，以致肾阴阳两虚。肾元亏虚，火不归藏，浮越于上，虚火上扰清空，可致眩晕。正如《内经》云：“精虚则眩”[8]。陈修园又云：“肾为肝之母，而主藏精，精虚则髓海空虚而头重”[9]。究之肾水滋养肝木，肾虚则肝木无根，木动则生风，肾主藏精，肾经入膀胱经而通于脑，精虚则脑空，故肾虚肝亢、脑空则旋转而耳鸣。肾阴阳两虚导致的头晕可兼见精神萎靡不振、乏力、少气懒言、手热脚寒、心烦失眠等。

1.3 肾虚阳亢型眩晕的治则治法 肾虚阳亢型眩晕的治则为：引火归元、平肝熄风，方选“引火汤合天麻钩藤饮加减，命名加味天麻钩藤饮”，方药组成：熟地30 g、巴戟天、麦冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子、焦山栀各6 g、钩藤6 g（后下）、石决明15 g（先煎）、黄芩9 g。方含引火汤（熟地、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子）和天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、石决明、焦山栀、黄芩），合用二方，一方面针对肾虚火浮，另一方面兼顾肝阳上亢，标本兼顾，既能达到改善眩晕症状的目的，又能调节患者的脏腑功能，改善患者的生活质量。

1.3.1 滋阴潜阳、引火归元 肾虚阳亢型眩晕主要病机为肾虚火浮，故选用引火汤加减以引火归元。“引火汤”最早见于清代陈士铎的《辨证录》，后在《身验良方》中也提到：“引火汤治阳虚火动，火不归原，或元气素虚，火炎肺燥，舌苔白滑或黑而润，唇裂齿黑，脉洪数无力，或沉细而虚，皆阴证也” [10]。引火汤是针对虚火的从治法，火分虚实，实火宜泻，虚火宜温，可根据肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚的偏颇辨证加减；方中重用熟地为君，大补肾水，填精益髓，佐以麦冬、五味子，重滋肺金，金水相生，水旺足以制火，又加入辛温之巴戟天，既温补肾阳，又滋阴补水，补阳而无伤阴之弊，水火既济、安五脏，配以茯苓因势利导，让虚火通过小便排出去；诸药配伍，共奏滋阴潜阳、引火归元之功[11]。

1.3.2 补益肝肾、平肝熄风 肾虚阳亢型眩晕肾虚为本，肝阳上亢为标，所以固本的同时也要注重平肝熄风，故合用天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》：“治肝经有热，肝阳偏亢，头痛头胀，耳鸣目眩” [12]。具有清热平肝、潜阳熄风的作用[13]。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风；山栀、黄芩清肝泻火；杜仲、桑寄生补肾，引火汤中已用熟地、巴戟天补肾温阳，可去之；如有失眠，加用夜交藤、茯神养心安神，无则去之；已用引火汤引火归元，去活血利水、引血下行之益母草、川牛膝。沈文红[14]通过临床研究发现，肝阳上亢证眩晕在常规西药治疗基础上配合天麻钩藤饮加减治疗，可进一步改善患者的症状，减轻眩晕程度。动物研究发现，天麻多糖可通过修复血管内皮功能而改善脑供血[15]。药理学研究认为，天麻素可拮抗兴奋性氨基酸毒性，产生保护大脑神经元细胞功效，抑制传导向前庭外侧多突触神经元的神经冲动，阻断不良前庭反射，避免出现眩晕感[16]。

1.3.3 圆机活法，随证加减 治疗肾虚阳亢型眩晕不可拘眼于眩晕本身，亦要注重个体因主证引起的各种兼证、辨证。

兼证方面：若肝火太盛耗伤津液，致大便干燥难解的，加制大黄6 g、火麻仁15 g，泻下润肠通便；若头目胀痛或见眼中红血丝者，加桑叶、菊花各10 g；若伴恶心呕吐，辨证属胃寒者加姜半夏、生姜各10 g温中降逆止呕；辨证属胃热者加竹茹、芦根各10 g清热化痰止呕；若胁肋胀痛者，加柴胡12 g、香附、川芎各10 g疏肝理气止痛。若汗出较甚者，加浮小麦30 g敛汗止汗。若痰多，伴口渴、心悸，可加姜半夏、泽泻各10 g；若阴虚阳亢甚者，可加介类药滋养潜阳。《古今医统大全》指出：“阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕。能食肤充，病不在乎中。以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜”。可加牡蛎20 g、珍珠母30 g。

辨证方面：《金匮悬解》云：“风木郁动，营血失敛，往往上溢而下泄，不溢不泄，则蓄结而内瘀”。若病久不愈、久病多瘀，见舌质紫暗者，可加赤芍、丹皮、桃仁各10 g。

1.3.4 辨病与辨证相结合 在临床诊治疾病过程中应注重辨病与辨证相结合。对于急性发作的眩晕，要详细询问病史，完善相关检查，借助头颅CT、头颅MRI、血常规、电解质、血糖、心电图等明确诊断，排除急性心脑血管疾病或是贫血、低钾血症、低血糖等引起的眩晕，要用西医处置原则规范处理。如头晕的发作与体位改变有关，要借助前庭功能检查排除良性阵发性位置性眩晕疾病，即“耳石症”，若是则要给予患者耳石复位后再用中药辨证调理，防止复发。

2 验案举隅

病例徐某，男性，65岁，2024年5月7日首次就诊。主诉：头晕伴行走欠稳5 d。现病史：患者5 d前无明显诱因出现头晕头昏，时有视物旋转，持续1～2分钟左右缓解，与体位改变无关，行走欠稳、头重脚轻，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无头目胀痛，无肢体麻木无力，未予特殊治疗，休息后不见缓解，遂来我院就诊。症见：头晕时作，时有视物旋转，持续2分钟左右缓解，与体位改变无关，双下肢乏力怕冷、行走欠稳、头重脚轻，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无头目胀痛，无肢体麻木无力，纳可，睡眠不佳，夜醒两三次，梦多，二便正常。既往史：高血压病3年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片调控血压；无脑梗死、心脏病、糖尿病等病史。查体：血压：135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率90次/分，心率齐，四肢肌力、肌张力正常。望闻问切：头晕时作，面色潮红，身体无特殊气味，皮肤无红疹、水肿，舌红、苔黄腻，脉弦数。西医诊断：后循环缺血，高血压。中医诊断：肾虚阳亢型眩晕。

治法：补益肝肾，平肝熄风。处治：查头颅CT、血常规、电解质、血糖未见明显异常。方药：熟地30 g、巴戟天、麦冬各20 g、茯苓、天麻各15 g、五味子6 g、钩藤6 g（后下）、石决明15 g（先煎）、焦山栀6 g、黄芩9 g。分7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。2024年5月14日二诊：患者服药后头晕较前明显好转，无视物旋转，无行走不稳，下肢仍感乏力，睡眠仍不佳，夜醒、时有梦多。予初诊药方中加夜交藤15 g、龙骨20 g，分7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。2024年5月20日三诊：患者诸证好转，无明显眩晕发作，下肢时有乏力。予初诊药方中去焦山栀、黄芩，巩固1周，分7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。后患者未来复诊，1月后电话随访，患者诸证消失，眩晕未再发作。

按语：本案患者眩晕发作5 d就诊，且伴视物旋转、双下肢乏力、行走欠稳。朱医师予查头颅CT排除急性脑血管疾病，予查血常规、电解质、血糖，排除系因贫血、低钾血症、低血糖等引起的眩晕。患者眩晕与体位改变无关，也排除耳石症，无需做前庭功能检查。朱正萍医师在排除急症的前提下后用中药处方为患者医治。本案患者为老年男性，年近七旬，素体肾阳虚，阳气不能根植于阴中，虚阳上浮，浮火上升，火易生风，肝风内动，导致眩晕；肾虚浮火上升，肝血日耗，肝不藏血，血不养神，故夜间易醒；肾虚浮火上升，扰动神明，心神不安，故夜间梦多；肾虚浮火上升，上盛下虚，故双下肢乏力、怕冷，面色潮红。上盛下虚患者兼见高血压病，总的病机均属肾虚阳亢型眩晕，用加味天麻钩藤饮补益肝肾，平肝熄风，加用夜交藤、龙骨以养心安神、镇惊安眠。药证相一，故诸证减轻，眩晕未再发作。

3 小结与展望

朱医师通过多年临床经验总结，归纳出肾虚阳亢型眩晕，其证特点为“本虚”与“标实”并存，病机为肾虚火浮、肝阳上亢，治以补益肝肾，平肝熄风。朱医师强调，眩晕作为中西医均涉及的疾病，需采用中西医结合的规范诊疗方案，不仅体现在治疗方法的应用上，也应体现诊断途径的选择上，要从思辨的角度看待疾病，抓住疾病本质，开拓思维，灵活运用，并在临床中总结归纳。

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基金项目：江苏卫生健康职业学院科研项目（编号：JKC2022060）

作者简介：陈萌，硕士研究生，主治中医师，研究方向：针灸治疗脑血管疾病临床研究。

通信作者：朱正萍，大学本科，主任中医师，研究方向：脑科疾病的中西医结合诊治。E-mail：1829710368@qq.com