基于立体结构与刺法的腧穴观探析

【摘 要】 腧穴是一个三维立体的结构，临床应用时往往需要针具以一定的角度刺入腧穴一定的深度，而刺激到不同层次的组织结构，从而发挥不同的临床效应。文章通过经典文献回顾、不同深浅/角度针刺的穴效关系临床研究和不同刺法的穴效关系机制研究等方面，探讨腧穴的不同组织结构对腧穴效应的影响。并提出理解腧穴主治时，需基于腧穴的立体结构与刺法，具体表述其同一腧穴不同刺法刺激到不同的组织结构可治疗的具体病症，以期进一步加深对腧穴的认识。

【关键词】 穴位；立体结构；针刺深浅；针刺角度

【中图分类号】R245

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）17-0018-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.17.zgmzmjyyzz202417006

View of Acupoint Baseded on Three-dimensional Structure and Needling Techniques

LIN Yuanquan CHEN Caiyi^*

Acupuncture and Moxibustion College，Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China

Abstract：Acupoint is a three-dimensional structure. In clinical application， it is often necessary for needles to penetrate into acupoints at a certain angle and to stimulate different levels of tissue structure， thus exerting different clinical effects. This paper discusses the influence of different tissue structures of acupoints on acupoints’ effect through the review of classical literature， the clinical study of acupoints’ effect relationship with different depths/angles and the mechanism study of acupoints’ effect relationship with different needling methods. It is suggested that when understanding the indications of acupoints， it is necessary to express the specific diseases that can be treated by stimulating different tissues and structures at the same acupoint based on the three-dimensional structure and needling methods of acupoints， in order to further deepen the understanding of acupoints.

Key words：Acupoints; Stereo Structure; Acupuncture Depth; Needle Insertion Angle

穴位是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊部位，既是疾病的反应点，又是针灸临床的刺激点。穴位的定位历来都很受重视，也制定了《腧穴名称与定位》的国家标准（GB/T 12346-2006），但穴位定位多是借助人体表面纵横结合的二维结构进行定位，穴位主治也是基于临床经验的汇总，虽有描述穴位下的组织结构，但对针刺入何种深度、何种方向到达何种组织来治疗何种疾病的说明还比较少。而临床治疗疾病时需要应用针具刺入皮肤到达一定深度而发挥疗效，因此，很多人认为穴位是一个立体的结构。严振国教授^［1］曾经通过解剖对穴位下的结构进行过一些研究，结果表明穴位是由多种组织共同组成的立体的空间结构。已有实验^［2-3］证实同一穴位不同深度因刺激的结构不同而导致抗炎效果有差异。本文以穴位的三维结构为视角，通过古文献、临床研究和实验研究等来探讨对穴位的认识，以期能够更好地服务于临床。

1 刺有浅深的古代针灸诊疗观

对穴位的认识，古人根据临床实践得到了很多经验。《素问·刺要论》曰：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。” 这是针灸治病的基本指导原则，根据疾病位置的浅深，针刺适当的深度。《素问·气穴论》云：“气穴之处，游针之居。”穴位是经气聚集的场所，也是针刺刺激的地方，临床治疗时根据疾病不同情况通过刺穴之不同深浅，调动经气而使气至病所。在冶炼技术落后的新石器时代，针灸治疗多是用砭石刺激“以痛为腧”的阿是穴，由于工艺落后，粗糙的砭石只能治疗浅表疾病。随着冶金术的发明，由青铜制作的针具出现后，于是有了可以治疗不同疾病不同层次的九针，医家对穴位的认识在实践中逐渐加深。《灵枢·官针》曰：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施，不得其用，病弗能移。”根据病位的深浅选择不同的针具对治疗疾病有着重要作用。《灵枢·九针十二原》曰：“九针之名，各不同形……镵针者……去泻阳气；员针者……揩摩分间，不得伤肌肉者，以泻分气；鍉针者……主按脉，勿陷以致其气；锋针者，刃三隅以发痼疾，铍针者，末如剑锋，以取大脓……长针者，锋利身薄，可以取远痹……故针陷脉则邪气出，针中脉则浊气出，针太深则邪气反沉、病益。故曰：皮肉筋脉，各有所处。”疾病性质、病位深浅和针刺深度有着密切关系。对于热在肌表，常用镵针浅刺以泻表热；对于邪在肌肉，则用员针按压肌表以泻邪气；对于邪在血脉，可用鍉针按脉祛邪或用锋针开瘀泻热、刺络放血；对于深邪久痹，则用长针深刺祛邪除痹。可见古人对穴位是一个立体结构已经有了初步的认识，并用于疾病治疗。

后世医家在原有基础上，总结出穴位的安全深度，再根据不同疾病选择穴位深度。《针灸大成》认为，风池穴的常规针刺深度为“一寸二分”，但由于临床上疾病的不同，针刺深度也会根据实际情况有“三分”“五分”和“一寸半”的不同。《针灸大成》中治疗头痛时，“风池针刺三分深”，而在治疗瘫痪时，“风池……各刺五分随后泻”。说明古人在不断总结细化疾病和穴位的关系，认识到因疾病不同，针刺深度也会随之改变。

2 不同深浅针刺的穴效关系临床研究

现代医家通过不断的临床实践，发现穴位下不同层次结构对疾病疗效有影响。韩桂华等^［4］发现B超下穴位埋线于深层的肌肉层和浅层的脂肪层均可改善女性腹型肥胖且安全；肌肉层穴位埋线对腹型肥胖及排便功能的改善优于脂肪层穴位埋线。郑敏麟等^［5］在治疗慢性腹泻时发现穴位注射足三里（3±0.5）cm的效果比注射足三里（0.8±0.3）cm好，穴位注射的深浅是影响临床疗效的一个关键性因素。Baldry^［6］发现深刺对于肌筋膜疼痛综合征伴有神经根压迫痛的患者疗效较好，而浅刺法对多数未伴有神经根压迫痛的患者具有比较好的效果，神经根位置较深，浅部取穴达不到病变部位，所以病位深浅和取穴深浅有着密切关系。Ceccherelli等^［7］在治疗腰肌筋膜疼痛时发现深刺于肌肉的效果较浅刺于皮肤下2 mm好。同样说明取穴深度和病证有着非常重要的关系。张昕等^［8］发现使用透穴针刺2寸加内外膝眼刺入关节腔的深刺法效果优于常规刺0.8～1.2寸的浅刺法。有研究^［9］在用风池治疗头痛时发现针刺深度为45～55 mm的深刺疗法对于延迟头痛的复发要显著优于针刺深度为20～25 mm的浅刺疗法。以上研究发现相同的穴位，针刺深浅的不同，临床效果也不同，这可能与病位深浅有关。不管深刺还是浅刺，都能治疗相应的疾病，但在临床上要根据疾病性质和严重程度来判断其病位深度，病位深则取穴深，病位浅则取穴浅，如此才能得到良好疗效。

3 不同角度针刺的穴效关系临床研究

除了针刺深度，针刺方向、角度的改变也会导致临床疗效的不同。郑魁山^［10］常用风池穴和天宗穴通过不同针刺方向可引发针感传导的不同，从而治疗相当的疾病。邱曼丽^［11］发现斜刺进针法针向病所治疗膝关节骨性关节炎的疗效优于常规直刺进针法。有研究者^［12］发现针刺三阴交治疗痛经大鼠时平刺法在改善子宫微循环方面较直刺效果好。杨兆钢^［13］用芒针深刺秩边穴根据疾病的不同而变换角度、方向和深度等来治疗泌尿生殖系统和消化系统疾病，针尖指向会阴部，深4～5寸可治疗遗尿、阳萎、早泄；针尖斜向肛门，深4～6寸可治疗慢性结肠炎、脱肛、痔疮。而同是秩边穴，李孟汉等^［14］研究发现秩边进针，斜向腰俞穴深处针刺，透刺至奇神经节，治疗原发性痛经有很好的效果。有学者^［15］发现芒针透刺疗法对脑卒中后肩手综合征的临床疗效优于常规针刺疗法。张灿等^［16］研究发现芒针针刺秩边时针刺角度与矢状面呈20°角并让会阴部有得气感，对治疗脊髓损伤后尿潴留方面较毫针针刺疗效更优。因此，治疗疾病时，针刺某些腧穴可根据疾病性质和位置改变针刺角度和方向以更好地发挥其治疗作用。

4 腧穴效应需基于腧穴的立体结构与刺法

穴位不仅仅是一个输注脏腑经络之气的体表点，而是一个立体结构，需根据疾病情况、病位深浅等因素进行不同角度/深浅的刺激。《针灸大成》曰：“盖肌肉有浅深，病去有迟速，若肌肉厚实处，则可深，浅薄处，则宜浅。”当疾病在浅层或者组织结构瘦薄时，施术者应该浅刺，疾病在深层或者组织结构肥厚时，施术者应该深刺。

4.1 腧穴的立体结构与刺法的效应 毫针针刺同一个穴位，其主治病症，或者说其作用部位，更多地取决于针尖所及的位置，而不是体表的进针点^［17］。例如，临床上单纯针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎，常选用下关穴、“蝶腭”穴、颧髎穴三穴进针，刺向的目标都是蝶腭神经节，可获得相同的临床疗效，这时针灸医生会很自然地将这三穴视为同一个穴，而不是三个不同的穴^［17］。传统腧穴概念仅适用于毫针直刺，这样才能描述一个腧穴时，其体表定位与深刺组织才能对应。许军峰等^［18］取秩边穴使针尖朝向前列腺区，针深0.5～0.8寸的深刺法治疗前列腺增生症，同仅刺入皮下的浅刺法比较，发现深刺疗效优于浅刺。实验^［19-20］表明在超声影像图下针刺环跳治疗坐骨神经损伤时，针刺深度为12～14 mm且针刺至坐骨神经干的深刺组的效果要优于针刺至肌肉层不触及神经干、深度为5～8 mm的浅刺组，电针深刺“环跳”穴能明显改善坐骨神经功能，有助于坐骨神经损伤运动功能的恢复，促进神经纤维的修复，抑制神经元细胞的凋亡。孙雪仪等^［21］发现天枢穴皮部刺激能升高结肠内压，而针刺全层结构则抑制其运动，且天枢穴区针刺每单一层次组织均产生类似的效果。任杰等^［22］发现直刺内关穴使针尖到达肌肉的深层预处理能够有效对抗房颤，缩短房颤持续时间，其疗效优于平刺内关穴仅到达皮下的浅层预处理。崔晶晶等^［23］发现后三里深刺至肌肉层对慢性炎性痛大鼠能更明显的提高机械痛阈，而浅刺至皮下组织对热痛阈的提高更显著。Silva等^［24］在研究不同穴位深度和针下电针的抗伤害效应时发现电针刺激的效果不仅取决于针下电流密度的空间分布，还取决于腧穴部位或针刺深度。可见同一腧穴，因针刺深度不同、角度不同，刺激的组织结构也不同，使得其临床效应也不一样，这些都说明腧穴的效应取决于针刺穴位的组织结构。因此，认识腧穴，需基于腧穴的立体结构与刺法，而不是仅仅依赖于表面的进针点。

4.2 不同刺法的穴效关系机制研究 现代研究^［25］发现，穴位中包括环层小体、触觉小体、美克尔感受器及鲁菲尼小体等感受器。针灸等治疗手段通过机械力、温度和伤害刺激，激活这些感受器，进一步将各种刺激转化为电信号，再经过传入纤维传至中枢，借助于神经-内分泌-免疫三大系统释放出相关物质来治疗疾病。

穴位不同深浅的组织结构其起效机制也不同。如皮肤中有许多游离神经末梢和温度感受器，它们主要由Aδ和C纤维传导信息，而刺激皮肤可激活这些传导纤维；皮下结缔组织穴位处肥大细胞数量多于非穴处，针刺时穴位处肥大细胞脱颗粒率明显提高，释放大量具有广泛生物活性的物质，如 P物质、5-羟色胺等，引起神经传入，从而得到治病效果^［26］。另外，有学者^［27］发现肌肉及皮肤感受野的分布并非均匀一致的，而是均有特定的密集区域。穴位和经脉与这些密集区有密切关系，提示穴位的实质即为传入神经末梢集中的区域，这些密集的传入纤维在针刺时诱发针感及循经感传，并成为针刺取效的物质基础。针刺入肌肉会使患者产生酸胀重感。研究^［28］发现重胀感主要由Ⅲ类纤维传导，酸感则主要由Ⅳ类纤维传导。而骨骼肌中存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ这4类传入神经纤维，因此针刺通过激活肌肉中的Ⅲ、Ⅳ类纤维而达到镇痛效果也是有可能的。针刺到血管时，由于血管壁上分布有丰富的游离神经末梢，小动脉附近有血管旁游离末梢和血管旁包囊感受器，另外还见到与血管伴行的无髓神经小束等。血管的感觉冲动可到达大脑两半球的皮层。针刺到血管，可能激活交感神经纤维有关。针刺直接刺激到神经干、支，多会产生麻电感或向神经支配区域传导的触电感，如深刺环跳时易刺激到坐骨神经干而产生下肢麻电感，针刺到足三里处的腓深神经时麻电感传到足背，针刺到内关处的正中神经时麻电感放射到中指等^［29］。秩边透刺奇神经节通过激活交感神经及副交感神经来达到治疗作用^［14］。

相同穴位下不同组织结构的电针刺激存在效应量的差异，不同的组织结构在决定经穴特异性中起着关键作用^［30］。有学者^{［2， 31］}研究发现深部电针刺激能够达到镇痛效果，是因兴奋肌肉A纤维，激活脊髓背角的低阈值机械性神经元（low threshold mechanical neuron，LTM），从而抑制脊髓背角广动力型神经元（wide dynamic range neuron，WDR）的自发放电发挥作用，浅部的艾灸和穴位涂抹辣椒素等皮肤刺激是通过激活C纤维而达到镇痛效果。Nature期刊上刊载的LIU S等^［3］在研究电针的抗炎作用时发现不仅存在穴位特异性，其效应还取决于刺激强度和针刺的深度，以0.5 mA的低强度电针刺激足三里深筋膜层可通过激活迷走神经-肾上腺轴起到全身抗炎效应，而足三里浅表皮内0.5 mA电针刺激则没有产生抗炎作用，是因为PROKR2标记的背根神经节神经元（dorsal root ganglion neuron，DRG）能够支配深部肢体组织，包括骨骼和骨骼肌，但不支配皮肤表皮。这为针刺不同深度产生不同效应提供了神经解剖学解释。正是由于不同层次组织结构不同，刺激时激活感受器不同、引发传导通路不同，使得在治疗时产生的效果也不同，医者在进行临床治疗时应根据病情严重程度、病位深度来决定针刺深度。

5 小结

综上所述，穴位不只是人体表面的一个二维结构，而是根据治病需要使针刺入皮肤，通过改变针刺角度或深度到达不同组织而发挥疗效的立体结构。古人认为“病有浮沉，刺有浅深”，针刺深浅应根据疾病性质和位置决定；后代医家根据临床实践发现针刺穴位的角度和方向亦能影响疗效，这主要和针尖刺激到的穴位组织结构有关系。现代医家通过实验研究发现不同深浅、角度的刺法，刺激到同一腧穴的不同组织结构是腧穴效应的基础，但其背后的效应机制研究还处在探索阶段，对刺入同一个穴位下不同组织结构，或者不同穴位下同一个组织结构的疗效研究还很少，在探索穴位下不同组织结构与治疗不同疾病的关系任重而道远。

而现在临床对腧穴的认识多注重腧穴体表定位，而涉及同一体表定位下，不同刺法刺激到不同组织产生不同的效应尚未引起足够的重视，例如理解秩边穴的主治时，需结合具体刺法刺激到具体的组织结构，直刺1.5～2.5寸的肌肉层可治疗腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、梨状肌综合征等，斜刺向肛门针深4～6寸的肌肉层可治脱肛、痔疮等肛肠疾病，针刺至奇神经节可治原发性痛经。而不是笼统的描述秩边穴可治疗以上这些病症，不谈具体的刺法与刺激到的具体组织结构。这样基于腧穴的立体结构与刺法理解腧穴的治疗效应，才对临床更有指导意义。

因此，对于腧穴的认识，要有三维立体结构的观念，而不仅仅是体表的定位点或进针点。在描述某一体表位置的腧穴功效主治时，不能仅仅描述其可治疗哪些病症，还需基于腧穴的立体结构与刺法，具体表述其同一腧穴不同刺法刺激到不同的组织结构可治疗的具体病症。这可能也是今后经络腧穴学相关教材建设中表述腧穴主治时需要注意的问题。对针灸临床或实验研究也有一定的启示意义，在描述相关腧穴的干预时，特别是基于何种针灸干预，刺激到具体何种组织结构的表述要详细而具体，比如可以借助肌骨超声等仪器明确刺激腧穴下的组织结构基础上开展临床与基础研究，对今后更全面地认识腧穴的主治规律大有裨益。因此，基于腧穴的立体结构与刺法，研究穴位下组织结构和疾病之间的作用规律，进一步阐述在立体结构视角下的腧穴主治特点，以更好地为针灸临床提供参考，是针灸研究未来需要加以重视的一个问题。

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（收稿日期：2023-12-06 编辑：刘 斌）