利伐沙班、达比加群酯在冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后应用的疗效对比

【摘要】 目的：观察冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后应用利伐沙班、达比加群酯的效果。方法：选取2021年6月—2023年6月景德镇市第二人民医院收治的80例行冠脉支架植入术治疗的冠心病合并房颤患者，随机分为两组，各40例。两组术后均予以氯吡格雷，在此基础上，A组给予利伐沙班，B组给予达比加群酯。比较两组治疗前后凝血功能[纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）与D-二聚体（D-D）]、炎症因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）]、出血事件、心脑血管不良事件、不良反应发生率及住院时间。结果：治疗前，两组FIB、PT、PLT、D-D及hs-CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组FIB、PT、PLT、D-D及hs-CRP均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组出血事件、心脑血管不良事件、药物不良反应总发生率及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后应用利伐沙班或者达比加群酯均可有效改善机体凝血功能及炎症状态，效果及安全性相当。

【关键词】 新型口服抗凝药 冠心病 房颤 冠脉支架植入术

Comparison of Therapeutic Effects between Rivaroxaban and Dabigatran on Patients with Coronary Heart Disease and Atrial Fibrillation after Coronary Stent Implantation/YE Baoyong， WAN Xueyong， YE Baomei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 064-068

[Abstract] Objective： To observe the effects of Rivaroxaban and Dabigatran in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation after coronary stent implantation. Method： A total of 80 patients with coronary heart disease and atrial fibrillation who underwent coronary stent implantation in the Second People's Hospital of Jingdezhen from June 2021 to June 2023 were selected and randomly divided into two groups， with 40 cases in each group. Two groups were treated with Clopidogrel after operation， on this basis， group A was treated with Rivaroxaban and group B was treated with Dabigatran. The coagulation function [fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT）， platelet count （PLT） and D-dimer （D-D）]， inflammatory factors [hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）] before and after treatment， incidences of bleeding events， cardiovascular and cerebrovascular adverse events， adverse drug reactions and length of hospital stay were compared between the two groups. Result： Before treatment， there were no statistically significant differences in FIB， PT， PLT， D-D and hs-CRP between the two groups （P>0.05）. After treatment， FIB， PT， PLT， D-D and hs-CRP in the two groups were lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）， but there were no statistically significant differences between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in the total incidences of bleeding events， cardiovascular and cerebrovascular adverse events， adverse drug reactions and hospital stay between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of Rivaroxaban or Dabigatran in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation after coronary stent implantation can effectively improve coagulation function and inflammatory state， with comparable effects and safety.

[Key words] Novel oral anti-coagulants Coronary heart disease Atrial fibrillation Coronary stent implantation

First-author's address： Cardiovascular Medicine， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.015

冠心病与房颤属于临床常见心血管疾病，均具有较高致残率与病死率，二者能够并存，同时于病情转归方面具有互相影响关系[1-2]。有报道称，大约10%冠心病患者合并房颤疾病[3]。冠脉支架植入术为现今冠心病合并房颤主要治疗方式，术后一般需予以抗凝治疗，有助于改善相关症状，降低心血管不良事件风险。欧洲心脏病学会认为，冠心病合并房颤病例冠脉支架植入术结束后应首先选择三联抗凝疗法[4]。但是近年来研究发现，三联抗凝方法会提高出血风险[5-6]。虽然两联抗凝能够减少大出血事件，为三联抗凝潜在代替疗法，然而其是否最佳需要进一步加以验证。新型口服抗凝药（NOACs）包括Ⅹa因子抑制剂（主要为依度沙班、阿哌沙班及利伐沙班）与Ⅱa直接抑制剂（主要为达比加群酯）。现阶段，临床进行房颤抗凝治疗时逐渐应用到NOACs，然而其应用效果与安全性仍需要充分理论证据支持。以往比较利伐沙班、达比加群酯在冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后应用效果的报道鲜少，基于此，本文进行了该方面的比较分析，希望为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年6月—2023年6月景德镇市第二人民医院收治的80例冠心病合并房颤患者作为研究对象。纳入标准：（1）冠心病经冠脉造影及血管内成像等影像检查结果确诊，房颤经病史询问、心电图及症状观察等确诊；（2）成功接受冠脉支架植入术，且为初治；（3）精神、意识及认知正常。排除标准：（1）合并严重肝肾肺等疾病；（2）合并大面积脑梗死、脑出血、严重贫血或者活动性出血等；（3）过敏体质；（4）肿瘤；（5）合并免疫性疾病。根据随机数字表法分为A组、B组，各40例。本研究经景德镇市第二人民医院医学伦理委员会批准；患者或者患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

两组均在术后口服硫酸氢氯吡格雷片（生产厂家：Sanofi Winthrop Industrie，批准文号：国药准字HJ20171237，规格：75 mg）75 mg/次，1次/d。A组给予利伐沙班片（生产厂家：广东东阳光药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20213375，规格：15 mg）15 mg/次，1次/d。B组给予达比加群酯胶囊（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20203097，规格：75 mg）150 mg/次，2次/d，早晚各1次。所有病例以连续用药6个月。

1.3 观察指标

（1）凝血功能：治疗前后，抽取两组空腹静脉血，予以高速离心（设置为3 500 r/min）后进行血浆分离，通过CS-2000i凝血分析仪（生产厂家：日本Sysmex希森美康）进行纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）与D-二聚体（D-D）测定。（2）炎症因子：治疗前后，抽取两组空腹静脉血，离心处理，通过ADVIA2400®全自动生化分析仪（生产厂家：西门子公司），开展透射比浊实验测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）浓度。（3）出血事件：统计两组颅内出血、牙龈出血、消化道出血、鼻出血发生情况。（4）心脑血管不良事件：统计两组脑卒中、心肌梗死发生情况。（5）不良反应发生率及住院时间：不良反应包括头晕、血尿、消化不良等，同时统计两组住院时间。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组凝血功能比较

治疗后，两组FIB、PT、PLT及D-D均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前后，两组间凝血功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组炎症因子比较

治疗后，两组hs-CRP水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前后，两组hs-CRP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组出血事件比较

两组出血事件总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.157，P=0.691），见表4。

2.5 两组心脑血管不良事件比较

两组心脑血管不良事件总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.346，P=0.556），见表5。

2.6 两组住院时间、药物不良反应发生率比较

A组住院时间为（5.37±1.01）d，低于B组的（5.60±0.97）d，但两组间比较，差异无统计学意义（t=1.039，P=0.302）。A组药物不良反应总发生率为5.00%，低于B组的10.00%，但两组间比较，差异无统计学意义（字2=0.721，P=0.396），见表6。

3 讨论

冠心病常用有效治疗方式为冠脉支架植入术，其能明显减轻患者症状，恢复心肌供血，从而减少不良预后风险[7]。对冠心病合并房颤实施冠脉支架植入术有利于减轻冠脉狭窄，但是可能产生出血事件及心脑血管事件。氯吡格雷起效快，患者使用依从性好，可有效优化外周血流动力学状态，是冠脉支架植入术完成后抗血小板治疗一种标准药物[8-9]。达比加群酯及利伐沙班都属于NOACs，患者服用后能够快速起效，同时用药期间不用依据患者情况调整用药剂量，逐渐成为现今常用抗凝药。故本研究在氯吡格雷基础上分别加用利伐沙班或者达比加群酯进行比较分析。

PLT为机体凝血与血栓形成主要物质，其水平变化能够直接反映凝血功能状态与血栓产生风险[10]。FIB是人体内纤维蛋白原分子，和凝血过程存在紧密联系[11]。纤维蛋白降解之后形成的最小片段为D-D，当其表达异常上调时一般提示高凝状态[12]。本研究显示，与治疗前相比，两组治疗6个月后FIB、PT、PLT及D-D均明显下调，且组间比较无显著差异，与潘爱丽等[13]研究观点相符。说明这两种NOACs给药方案均能有效优化机体凝血功能。分析原因：利伐沙班属于Ⅹa因子抑制剂，是经抑制Ⅹa因子方式干扰凝血瀑布反应内外源性途径，减少凝血酶表达，阻止纤维蛋白产生，发挥阻止血栓形成作用[14]。达比加群酯属于Ⅱa直接抑制剂，其在体内无须依赖肝细胞色素相关系统进行代谢，只需结合凝血酶及纤维蛋白等即可对FIB转化过程产生抑制作用，干扰凝血机制，从而改善凝血功能[15]。冠脉支架术将引起炎症应激反应，导致炎症因子合成增多，比如hs-CRP等，损伤到血管内皮功能，提高血栓及斑块形成风险[16-17]。本研究发现，经过6个月治疗干预，两组hs-CRP检测水平均明显降低，提示这两种NOACs疗法均可起到良好减轻机体炎症的功效，其可能通过减轻炎症反应途径，阻止血管内皮细胞出现变性及坏死现象，从而降低动脉粥样硬化病变风险。

本研究发现，两组出血事件及心脑血管不良事件均较少，发生率相当，表明这两种NOACs给药手段抗凝效果均较好。利伐沙班不仅具有良好抗凝功效，同时还具有起效迅速及代谢快的特征，治疗过程中不用监测机体凝血功能。利伐沙班能够选择性抑制凝血因子Ⅹa表达，不影响血小板聚集行为，并且不受食物摄入及其他药物干扰，抗凝效果非常稳定，可减少出血及栓塞事件[18-19]。对于达比加群酯而言，其亦能发挥稳定抗凝作用，同时药物间相互干扰少，可以有效减少栓塞或者出血情况[20-21]。本研究还发现，两组不良反应发生率及住院时间比较均无显著差异，表明这两种NOACs对患者康复进程影响相当。需要注意的是，利伐沙班进入人体后主要（总剂量大约2/3）通过代谢降解途径（经由肾脏及粪便方式排出各1/2）消除，另外1/3利用肾脏主动分泌功能，经尿液排出；但是达比加群酯主要依靠肾脏代谢方式排出，占比超过80%，比较容易损伤到肾脏功能。故对于合并严重肾功能异常病例，不建议选择达比加群酯予以抗凝治疗；如果患者合并轻中度肾功能异常，选择达比加群酯予以治疗时，应对其肾功能状态进行严密监测。

综上，冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后应用利伐沙班或达比加群酯治疗都可获得良好改善凝血、减轻炎症效果，在减少出血事件及心脑血管事件方面的作用相当。

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（收稿日期：2024-06-26） （本文编辑：马娇）

①景德镇市第二人民医院心血管内科 江西 景德镇 333000

通信作者：叶保勇