体外冲击波疗法治疗脑卒中后肱二头肌为主肌肉痉挛的研究进展

【摘要】 肱二头肌痉挛是脑卒中后常见的症状之一，病程日久会造成手臂残疾，严重影响日常生活能力。目前已有多种治疗方法能够有效改善脑卒中后肱二头肌痉挛，但均存在一定副作用。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）最早被运用于泌尿系统结石治疗。近年来由于其安全、有效、无创的治疗优势，被广泛应用于脑卒中后肱二头肌痉挛的治疗，且效果显著。本文通过回顾国内外相关文献，总结ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛的相关研究进展，旨在进一步优化ESWT痉挛治疗方案、提高临床疗效。

【关键词】 体外冲击波疗法 脑卒中 痉挛 肱二头肌

Research Progress of Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Muscle Spasm， Mainly the Biceps Brachii after Stroke/NIU Xiaomin， CHENG Jianghua， YE Yinyan， YANG Qiuwei， HUANG Mingchao， DU Ketao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： -184

[Abstract] One of the common symptoms after stroke is biceps brachii spasm， over the course of time， it will cause arm disability and seriously affect the ability of daily living. At present， a variety of treatments can effectively improve biceps brachii spasm after stroke， but they all have certain side effects. Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） was first used in the treatment of urinary tract stones. In recent years， due to its treatment advantages of safe， effective and non-invasive， ESWT has been widely used in the treatment of biceps brachii spasm after stroke with remarkable effect. By reviewing relevant literature at home and abroad， this paper summarizes the research progress of ESWT in relieving biceps spasm after stroke， aiming to optimize ESWT spasm treatment plan and improve clinical efficacy.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy Stroke Spasm Biceps brachii

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， South China Hospital of Shenzhen University， Shenzhen 518111， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.041

脑卒中后痉挛是上运动神经元（upper motor neuron，UMN）损伤造成的运动功能障碍问题，其特征是肌肉张力的速度依赖性增加和肌腱反射亢进[1]，主要表现为上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛[2]。大多数患者在脑卒中后前4周出现痉挛[3]，部分患者出现时间较晚[4]，痉挛严重程度在脑卒中后3个月达到峰值，且上肢较下肢严重[5]。痉挛引起的肌肉持续收缩会导致疼痛、关节挛缩，影响日常活动能力，对家庭、社会造成一定经济负担[6]。

1 脑卒中后痉挛的治疗方法

脑卒中后痉挛可能不会影响人体健康，一定程度的痉挛能够防止肌肉萎缩、减缓骨质疏松，并协助完成部分功能活动[2]。因此，脑卒中后痉挛不能作为临床治疗的指征，当痉挛的益处开始消失，由此引发的临床症状不断加剧时，需要及时介入治疗。

脑卒中后痉挛严重者感觉运动功能较差、疼痛加剧、关节活动度减小、肢体感觉敏感度下降，甚至会造成肢体残疾。因此，在临床治疗过程中需要明确三个目标：缓解疼痛，改善运动功能障碍，降低并发症出现风险[7]。如今，已有包括运动疗法、药物治疗、鞘内注射巴氯芬、苯酚和乙醇注射、肉毒杆菌毒素注射和手术在内的多种疗法应用于脑卒中后痉挛治疗。虽然以上疗法能够在一定程度上缓解脑卒中后痉挛，但治疗效果大多未能令人满意，且存在明显的副作用[8]。

运动疗法是脑卒中后痉挛常用的治疗方法，但运动疗法费时费力，其临床疗效的可靠程度仍有待进一步验证[9]。服用抗痉挛药物能够缓解脑卒中后痉挛，但会出现全身无力、消化功能异常等不良反应，且肢体运动功能障碍未见明显改善[2]。临床治疗中抗痉挛药物常作为辅助治疗手段配合运动疗法改善肢体痉挛。注射无水乙醇进行神经阻滞，使神经纤维中蛋白质发生变性，实现去神经支配和肌梭退化，能够治疗肌肉痉挛，但容易造成局部肿胀、感觉障碍等不良反应[10]。相对于以上药物疗法，肉毒杆菌毒素注射能够精准作用于特定痉挛肌发挥治疗作用，不良事件发生率相对较低，但反复注射会刺激局部组织产生抗体，且难以应付较严重的痉挛症状[11]。当口服、注射药物治疗脑卒中后痉挛疗效欠佳时，鞘内注射巴氯芬可作为一种有效的替代疗法。然而该疗法即便有效，在临床应用中也会存在手术感染、非痉挛侧肢体无力、上肢抗痉挛作用较弱等问题[12]。手术干预适用于脑卒中后痉挛伴严重肌肉或肌腱萎缩且常规疗法未能成功治疗的患者，常见的手术包括神经离断术、肌腱延长术等。术后患者的肢体痉挛、运动功能障碍问题均有明显改善，但存在一定的手术风险[9]。鉴于有效性和安全性的综合考虑，物理因子疗法已被广泛运用于脑卒中后痉挛的治疗。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种安全、有效、实用、操作简单、无创的物理因子疗法，单独使用或结合运动疗法能够有效降低脑卒中后痉挛程度、疼痛强度及痉挛发生率[13]。

2 ESWT

2.1 ESWT治疗原理

冲击波被定义为一系列单一、高能量、双向的声波脉冲，通过发生器将能量传送到目标区域发挥治疗作用[14]。根据能量传播模式的不同，ESWT可分为聚焦式冲击波（focused shock waves，FSW）和放射式冲击波（radial shock waves，RSW）。FSW区别于RSW，具体表现为物理特性、穿透深度、发生方式等方面的不同。其中FSW由压电、电磁、电动液压效应驱动产生，可在几纳秒内产生压力波，将能量聚集在目标位置发挥作用。RSW是在缓慢增加的压力作用下由空气作用产生能量，通过皮肤将能量分散到深层组织发挥作用。临床治疗中RSW抗痉挛疗效优于FSW，可能与RSW作用面积较大，而FSW作用面积较小，能量被限制在特定深度有关[15]。

2.2 ESWT治疗脑卒中后痉挛的作用机制

脑卒中后痉挛是由于UMN损伤破坏了脊髓抑制性和兴奋性感觉输入平衡，导致牵张反射的抑制作用减弱，造成反射性肌肉张力亢进[16]。痉挛肌肉的长期持续收缩，会诱发肌肉短缩、关节挛缩等非反射性肌肉张力亢进。目前研究发现，ESWT治疗脑卒中后痉挛存在多种作用机制，但大致可分为反射性和非反射性两种[17-18]。

诱导一氧化氮（nitric oxide，NO）生成是ESWT抗痉挛治疗的重要反射性机制：首先，NO参与神经肌肉接头组成[19]；NO可以促进新生血管形成，营养肌肉、肌腱等软组织改善肌肉硬度[20]；NO作用于中枢神经系统，影响神经传递和突触可塑性等多种功能[17]。ESWT可以减少神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体数量，影响神经肌肉接头功能，发挥抗痉挛作用[21]。ESWT可持续或间歇性地将压力作用于目标靶点，降低α运动神经元兴奋性治疗脑卒中后痉挛[22]。然而，最新研究表明，ESWT治疗脑卒中后肌肉痉挛与脊髓兴奋性无关，可能只是机械作用[23]，目前已有临床试验不足以支持ESWT调节α运动神经元兴奋性抑制肢体痉挛的观点[24]。非反射性机制认为，痉挛可以减少肌肉中肌节的数量，增加结缔组织的占比，作用力相对容易的传递到肌梭，通过增加感觉输入诱发痉挛[1]。ESWT可以影响痉挛肌肉的流变学特性[25]，减少痉挛肌群的结缔组织硬度，延缓肌肉纤维化进程，改善痉挛症状[26-27]。目前，非反射性机制被认为最有可能发生在ESWT治疗脑卒中后肌肉痉挛过程中[26]。

2.3 ESWT治疗脑卒中后痉挛的注意事项

ESWT能够有效缓解脑卒中后肌肉痉挛，但在治疗过程中应注意以下问题：以目标肌群的肌腹及肌腹和肌腱的连接部位作为ESWT治疗的作用靶点治疗效果更好[28]；使用ESWT治疗同一部位的频次至少在两次或两次以上，能够更好地治疗肌肉痉挛、改善功能障碍问题，且治疗效果更加持久[8]；ESWT联合运动疗法治疗脑卒中后痉挛效果更好[12]；ESWT治疗脑卒中后痉挛安全、有效，其副作用是在治疗期间或之后出现可忍受的疼痛或瘀斑，但这些症状会在短时间内消失[29]。

3 ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛

3.1 脑卒中后肱二头肌痉挛的危害

早期研究显示，超过2/3的脑卒中患者在入院时出现手臂瘫痪[30]，造成上肢运动功能障碍。脑卒中后患者上、下肢痉挛发生率虽无明显差异，但上肢痉挛程度较下肢严重[31]。脑卒中患者由于早期护理不当、上肢异常运动模式的错误强化及主动肌和拮抗肌之间的力学平衡差异，导致肱二头肌为主的屈肌最早出现痉挛[32]，患者表现出典型的挎篮手动作[33]。肱二头肌痉挛会引起疼痛、关节活动范围下降等问题，严重者甚至会发展为关节挛缩，临床中48%～77%的脑卒中患者因此丧失手臂功能[34]。

3.2 ESWT缓解脑卒中后肱二头肌痉挛的优势

已有研究显示，ESWT能够有效缓解中脑卒中后肱二头肌痉挛。Wu等[1]对比了肉毒杆菌毒素注射和ESWT治疗后4周脑卒中患者肘部屈肌痉挛的治疗效果，结果发现ESWT治疗后肘屈肌的痉挛缓解程度及肘关节活动范围增加幅度均优于肉毒杆菌毒素注射治疗。由此可知，ESWT能够有效缓解脑卒中后肱二头肌痉挛，临床疗效优于传统疗法。Troncati等[35]研究发现，ESWT能够即时治疗脑卒中后肘屈肌痉挛，但长期疗效与其他上肢痉挛肌相比欠佳。徐思维等[36]研究发现，ESWT能够即刻治疗脑卒中后肱二头肌痉挛，调整肘部伸直过程中肱二头肌的激活水平，提高上肢运动功能。通过以上结论证实，ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛的即时效果显著，并推测ESWT治疗肱二头肌痉挛的机制可能只是短期的机械刺激作用，其长期疗效仍有待进一步验证[35，37]。ESWT联合运动疗法治疗脑卒中后痉挛效果更好[38]，并且能够提高日常生活能力。段好阳等[33]研究证实，ESWT联合常规运动疗法等多种治疗方法，能够更好地治疗脑卒中后肱二头肌痉挛，改善肱二头肌运动功能障碍问题。郭君怡等[39]研究发现，相比单纯使用镜像疗法，在其基础上增加ESWT治疗肱二头肌为主的脑卒中后上肢痉挛肌，能够更好地缓解痉挛、改善运动功能障碍、提高患者的日常生活能力。杨煜[40]研究发现，针灸联合ESWT、运动疗法治疗脑卒中后痉挛疗效确切、作用持久。李航等[41]研究发现，ESWT联合泥蜡疗、常规运动疗法能够有效治疗脑卒中后肱二头肌痉挛，抑制上肢联合运动的发生，增加肘关节活动范围，诱发上肢随意运动，且较单一疗法效果显著。以上研究显示，ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛效果显著，但治疗频率、强度、冲击次数、周期在内的多种治疗参数尚缺乏统一标准，与之前研究结果相似[7]。

4 总结与展望

肱二头肌是重要的屈肘肌，脑卒中后痉挛症状首先会表现在此处，其痉挛程度相对下肢严重。持续的肌肉痉挛会导致关节、肌肉挛缩，最终永久性丧失运动功能。ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛相对传统疗法具有无创、安全、效果显著的特点。ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛，应以肱二头肌的肌腹及肌腹和肌腱的连接部位为作用靶点、进行不少于两次的治疗、联合运动疗法为主的多种治疗手段，能够较大程度地缓解肌肉痉挛、改善运动功能障碍问题、提高日常生活质量、延长治疗效果。此外，ESWT安全性较好，副作用通常会在短时间内消失，不会形成不良事件。虽然已有临床试验证实ESWT治疗脑卒中后肱二头肌痉挛效果确切，但其长期疗效试验相对较少，尚无标准化的治疗参数，样本量相对较小，仍需开展大规模临床对照试验进行研究[42]。

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（收稿日期：2024-01-02） （本文编辑：占汇娟）

*基金项目：广东省医学科学技术研究基金面上项目（A2023361）；2022年度深圳大学医学部教学改革研究项目（XBJG202220）

①深圳大学附属华南医院康复医学科 广东 深圳 518111

②中山大学附属第七医院康复医学科 广东 深圳 518107

通信作者：杜科涛