极早期应用去甲肾上腺素对脓毒症休克患者NLR、CAR的影响

【摘要】 目的：探讨极早期应用去甲肾上腺素对脓毒症休克患者中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）的影响。方法：选择2022年1月—2023年12月九江学院附属医院重症医学科收治的60例脓毒症休克患者，根据随机数字表法分为早期组（n=30）及常规组（n=30）。早期组在液体复苏同时给予去甲肾上腺素（0.3 mg/kg）静脉微量泵入，常规组在液体复苏达标后立即给予相同剂量的去甲肾上腺素静脉微量泵入，两组均维持平均动脉压≥65 mmHg。入院时及治疗1、3 d后抽取外周静脉血评估两组NLR、CAR，入院时及治疗1、3、6、12 h后抽取动脉血评估两组血乳酸（Lac）水平，记录两组治疗前及治疗3 d后急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果：治疗1、3 d后，早期组NLR、CAR均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.001）；治疗1、3、6、12 h后，早期组Lac水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗3 d后，早期组APACHEⅡ评分显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于脓毒症休克患者，极早期使用去甲肾上腺素，可以更好地减轻患者的炎症反应，改善临床预后。

【关键词】 极早期 去甲肾上腺素 脓毒症休克 中性粒细胞与淋巴细胞比值 C反应蛋白与白蛋白比值

Effect of Very Early Application of Norepinephrine on NLR and CAR in Patients with Septic Shock/YANG Huiwen， YU Qiuping， YE Xingwen， LUO Yang， LIU Song， ZHAO Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate the effects of very early Norepinephrine on neutrophil to lymphocyte ratio （NLR） and C reactive protein to albumin ratio （CAR） in patients with septic shock. Method： A total of 60 patients with septic shock admitted to Department of Critical Care Medicine， Jiujiang University Affiliated Hospital from January 2022 to December 2023 were selected and divided into early group （n=30） and conventional group （n=30） according to random number table method. In the early group， Norepinephrine （0.3 mg/kg） was given by intravenous micropumping at the same time during liquid resuscitation， and in the conventional group， the same dose of Norepinephrine was given by intravenous micropumping immediately after liquid resuscitation reached the standard， and mean arterial pressure ≥65 mmHg was maintained in both groups. Peripheral venous blood was collected at admission and 1 and 3 days after treatment to assess NLR and CAR in both groups. Arterial blood was taken at admission and 1， 3， 6， 12 h after treatment to assess blood lactate （Lac） levels in both groups. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） scores were recorded in both groups before and 3 days after treatment. Result： After 1 and 3 days of treatment， NLR and CAR in the early group were significantly lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.001）. After 1， 3， 6 and 12 h of treatment， Lac levels in early group were lower than those in conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 days of treatment， APACHEⅡ score of early group was significantly lower than that of conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For septic shock patients， very early use of Norepinephrine can better reduce the inflammatory response of patients and improve clinical prognosis.

[Key words] Very early Norepinephrine Septic shock NLR CAR

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang 322000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.003

脓毒症休克（septic shock）是重症医学科常见急症之一，病死率极高[1-3]。脓毒症休克患者治疗的关键是组织灌注不足的早期发现和及时逆转。国际和国内脓毒症休克共识推荐：脓毒症休克应在早期充分液体复苏的基础上，应用去甲肾上腺素使患者平均动脉压（MAP）维持在≥65 mmHg[1，4]。目前多项研究显示，去甲肾上腺素早期应用于脓毒症休克患者，在缩短低血压时间、减少去甲肾上腺素总剂量等方面有一定的优势，这些研究的给药时间大多集中在充分液体复苏后1～3 h[5-7]。然而，大量、快速的液体复苏可能会给脓毒症休克患者带来心脏超负荷及微循环灌注障碍，影响患者预后。最新的研究提出了极早期的概念，即充分液体复苏之前或同时给予去甲肾上腺素，结果表明，其可以更好地改善脓毒症休克患者的预后[8]，但相关研究数量极少，研究结论尚未能形成共识。为此，本研究设定在脓毒症休克患者液体复苏的同时给予去甲肾上腺素，意在验证一种较为合理的血管活性药物给药时间，以提高脓毒症休克患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年12月60例于九江学院附属医院重症医学科住院的脓毒症休克患者。纳入标准：脓毒症休克诊断标准参照文献[2]，体温>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min；外周血白细胞计数>12×109/L。排除标准：年龄<18周岁或>80周岁；合并心、肝、肾原发性器质性疾病；恶性肿瘤；孕妇。根据随机数字表法将患者分为早期组（n=30）和常规组（n=30）。本研究获得本院医学伦理学会批准，试验研究前告知患者家属，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入住重症医学科后立即接受紧急救治，给予评估生理、病理情况，心电监护，通畅呼吸道，根据患者血氧情况给予吸氧或机械通气，应用广谱抗菌药物，抑制胃酸分泌，营养支持等综合处理措施。两组患者均进行液体复苏，予晶体溶液30 mL/kg作为早期复苏阶段的常规操作。液体复苏达标标准：MAP≥65 mmHg、中心静脉血氧饱和度>70%、尿量≥0.5 mL/（kg·h）、中心静脉压8～12 mmHg。

早期组在液体复苏同时将0.3 mg/kg去甲肾上腺素[生产厂家：远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H42021301，规格：1 mL︰2 mg]与5%葡萄糖注射液（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20067468，规格：50 mL︰2.5 g）混合成50 mL后静脉微量泵注，维持MAP≥65 mmHg。常规组在充分液体复苏达标后立即给予相同剂量去的甲肾上腺素静脉微量泵入，维持MAP≥65 mmHg。两组患者去甲肾上腺素静脉微量泵入速度根据血压情况调节，血压达标后继续维持，后根据患者病情好转情况逐渐减量。

1.3 观察指标及判定标准

（1）两组患者在入院时及治疗1、3 d后抽取外周静脉血，检测中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白、白蛋白，并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）。（2）抽取动脉血评估两组患者入院时及治疗1、3、6、12 h后的血乳酸（Lac）水平。（3）记录两组患者入院时及治疗3 d后的急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行数据处理与统计分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、体重、病因比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者各时点NLR、CAR比较

两组患者入院时NLR及CAR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗1 d后，早期组NLR、CAR均低于入院时，且NLR、CAR均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗3 d后，两组NLR、CAR均低于入院时，且早期组均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组患者各时点Lac水平比较

入院时两组患者Lac比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、3、6、12 h后，两组Lac水平均低于入院时，且早期组Lac水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较

入院时两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 d后两组患者APACHEⅡ评分均降低，早期组显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

文献[2-3]中认为，脓毒症休克死亡率极高，超过50%，是危重症患者死亡的主要原因。多项研究表明，去甲肾上腺素的早期应用有几个有益的影响：首先，可以通过增加压力容量、改善心肌收缩力等来增加心输出量；其次，可增加脓毒症休克患者的微循环灌注；另外，可以改善血流的区域分布，防止体液超负荷[5-7]。尽管研究显示早期去甲肾上腺素对于脓毒症休克有一定的优势效果，但由于执行的时间标准不统一，研究结果未形成临床共识，因此去甲肾上腺素应用的最佳时机仍然未知。Ospina-Tascón等[8]评估了极早期去甲肾上腺素的应用对脓毒症休克患者的影响，研究结果显示，极早期相对于早期其他时段应用去甲肾上腺素，可以更好地改善患者的预后。

NLR是外周血中性粒细胞与淋巴细胞的比值，它整合了中性粒细胞和淋巴细胞两种白细胞亚型，表示体内炎症反应的激活与机体的应激反应之间的平衡情况。Riche等[9]研究发现，NLR与住院患者短期和长期的死亡率有关。Hwang等[10]证明NLR与严重脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率密切相关。Cataudella等[11]研究发现，NLR在预测老年脓毒症患者死亡率方面要优于白细胞计数和C反应蛋白等，有一定的预测价值。CAR是C反应蛋白与白蛋白比值，与多种恶性肿瘤、急性炎症反应及自身免疫性疾病预后有关[12-14]。Reinhart等[15]研究表明，CAR是严重烧伤患者发生脓毒症的独立危险因素。Li等[16]也认为CAR升高是感染患者发生不良预后的危险因素。近年来，越来越多研究认为，NLR、CAR是预测感染患者短期预后不良的良好指标[17-20]。本研究表明：治疗1、3 d后，早期组NLR、CAR均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），因此，本研究认为，极早期使用去甲肾上腺素可以很好地减轻患者的炎症反应。

Lac是无氧糖酵解的产物，由乳酸脱氢酶还原丙酮酸生成，当出现脓毒症休克时组织缺氧致使Lac形成，且Lac浓度是反映脓毒症预后的一项重要指标，Lac水平越高，患者预后越差[21-22]。APACHEⅡ评分目前已成为临床广泛使用的危重疾病严重程度评分方法，其分值与病情严重程度呈正相关，分值越高，病情越严重，死亡风险越高[23]。本研究表明：治疗1、3、6、12 h后，早期组Lac水平均显著低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），可见极早期使用去甲肾上腺素可以较好地改善组织微循环灌注，提高乳酸清除率。治疗3 d

后两组患者APACHEⅡ评分比较，早期组显著低于常规组（P<0.05），表明极早期使用去甲肾上腺素可以改善患者的临床预后。去甲肾上腺素通过激动α受体，促使血管收缩，同时其还可激动β受体，增强患者心肌的收缩力度，从而增加心排出量，故可改善脓毒症休克患者的微循环，改善预后[24]。

然而，本研究存在样本量小、研究机构单一、由于患者的转科问题未对患者7 d及28 d的预后做出随访统计等缺陷，期待可以在未来的研究中，纳入更多样本量、更多的研究机构及更长跟踪时间来进一步探讨去甲肾上腺素的恰当给药时机，从而取得更为科学、准确的研究结论，为脓毒症休克患者提供更好的诊疗思路。

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（收稿日期：2024-07-01） （本文编辑：陈韵）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202311504）

①九江学院附属医院重症医学科 江西 九江 322000

通信作者：喻秋平