改良TLIF与PLIF治疗老年性双侧腰椎管狭窄的效果对比

【摘要】 目的：研究比较改良椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）与后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗老年性双侧腰椎管狭窄的效果。方法：选择2022年6月—2023年8月在乐平市中医医院接受治疗的98例老年性双侧腰椎管狭窄患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各49例。对照组实施PLIF治疗，观察组实施改良TLIF治疗。比较两组临床指标、视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）腰椎功能评分、椎间融合率。结果：两组临床指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组VAS评分和JOA腰椎功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组VAS评分和JOA腰椎功能评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1个月，两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组椎间融合率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良TLIF与PLIF均可改善老年性双侧腰椎管狭窄患者的腰腿疼痛症状与脊柱功能，但是改良TLIF更利于患者早期康复，可减轻患者疼痛程度及住院时间，相对优于PLIF，临床可根据患者具体情况选择术式。

【关键词】 椎间孔入路腰椎椎间融合术 后路腰椎椎体间融合术 老年性双侧腰椎管狭窄

Comparison of the Efficacy of Modified TLIF and PLIF in the Treatment of Senile Bilateral Lumbar Spinal Stenosis/ZHANG Rui， PENG Liang， WU Sibin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 00-005

[Abstract] Objective： To study the efficacy of modified transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） and posterior lumbar interbody fusion （PLIF） in the treatment of senile bilateral lumbar spinal stenosis. Method： A total of 98 senile patients with bilateral lumbar spinal stenosis who received treatment in Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects and randomly divided into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group received PLIF treatment， and the observation group received modified TLIF treatment. The clinical indexes， visual analogue scale （VAS） score， Japanese Osteological Association （JOA） lumbar function score and interbody fusion rate were compared between the two groups. Result： There were significant differences in clinical indexes between the two groups （P<0.05）. One month after surgery， there were no significant differences in VAS score and JOA lumbar function score between the two groups （P>0.05）. Three months after surgery， VAS score and JOA lumbar function score in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after surgery， there was no significant difference in interbody fusion rate between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the interbody fusion rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both modified TLIF and PLIF can improve the symptoms of lumbar and leg pain and spinal function in elderly patients with bilateral lumbar spinal stenosis， but modified TLIF is more conducive to early recovery of patients， and can reduce the pain degree and length of hospital stay of patients， which is relatively better than PLIF. The operation can be selected according to the specific conditions of patients in clinic.

[Key words] Transforaminal lumbar interbody fusion Posterior lumbar interbody fusion Senile bilateral lumbar spinal stenosis

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.001

随着预期寿命的增加，双侧腰椎管狭窄成为老年人的常见健康问题，老年患者椎间盘椎体逐渐退化变性，黄韧带及后纵韧带受到的应力增高，长期的损伤会使椎管管腔的空间变小，从而导致椎管狭窄[1]。研究表明，在我国老年性双侧腰椎管狭窄发生率可以达到10%，症状比较轻的首选保守治疗，保守治疗无效时，应采用椎间融合术等治疗方案[2]。手术治疗可去除神经压迫症状，缓解患者症状。经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）和后路腰椎椎体间融合术（PLIF）是治疗双侧腰椎管狭窄症的常规手术，PLIF是治疗双侧腰椎管狭窄最常用的传统手术，与PLIF相比，TLIF可以避免或尽量减少术中对神经根的牵拉，故可以避免神经损伤的发生[3-4]。患者TLIF后恢复时间较短，术后两天可以下地行走[5]；但PLIF往往会破坏大量椎体后部结构，恢复时间相对较长[6]。但TLIF也有一些缺点问题，经过改良，使肌肉间隙进一步分离，避免了过度牵拉神经根，并减少损伤脊椎后方结构，避免了术后的疼痛不适[7]。本课题在经TLIF基础上，经多裂肌与最长肌间隙进行腰椎融合的微创手术方法。它通过较小的皮肤切口，通过肌肉间隙到达腰椎椎间隙，然后在椎间隙中植入自体骨或人工骨，以实现腰椎融合，称之为改良TLIF，将其与PLIP对老年性双侧腰椎管狭窄症的治疗效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年6月—2023年8月在乐平市中医医院接受治疗的98例老年性双侧腰椎管狭窄患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄>65岁；（2）经CT扫描、MRI检查后确诊为双侧腰椎管狭窄症；（3）经保守治疗无效或疾病进行性进展，具有手术指征。排除标准：（1）既往有腰椎手术史，合并严重的系统性内科疾；（2）Ⅱ度以上腰椎滑脱，重度骨质疏松；（3）有多种原因导致的下肢永久障碍、感染、骨折、肿瘤等。随机分为对照组和观察组，各49例。本研究经乐平市中医医院医学伦理委员会批准。患者知情同意。

1.2 方法

对照组予以PLIF治疗：俯卧姿势持续硬膜外麻醉，暴露责任分段，逐层切开皮肤后沿着棘突，对双侧椎旁肌进行剥离，切除前椎板，扩大神经根管，去除椎间盘，填充切除的椎间盘，移植椎间盘，用椎钉固定。确认位置适宜、无松动，逐层缝合切口并包扎。

观察组采用改良的TLIF治疗：全身麻醉后采取俯卧，腹部悬吊。使用一台C型臂X光机（西口子公司）定位手术部位。切开组织，露出腰椎肌膜，有症状的一侧游离2.0～2.5 cm。在多破裂肌肉和最长肌肉之间的腰椎肌膜上进行长3.0～3.5 cm的纵向切开，然后依次放置牵引器，形成工作通道。为了完全减压，将右侧脊椎骨的下关节突起和上侧脊椎板的下1/2～2/3、黄色韧带、上关节突起较厚的部分直接切开。将椎间盘的患处露出来进行切除，将椎间盘清扫干净。将多破裂肌肉和最长肌肉之间的腰椎肌膜纵向切断，在钉钉子和木棍等处固定反方向，形成工作通道。

手术后所有患者定期回访观察1～3个月，术后3个月要避免剧烈运动，弯腰，负重。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床指标：包括术后引流量、术中出血量、卧床时间、手术时间。（2）疼痛评分及腰椎功能：术后1、3个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况，VAS总分0～10分，基本没有疼痛感觉为0分，轻微疼痛为1～3分，中度疼痛感为4～7分，重度疼痛为8～10分[8]；采用日本骨科协会（JOA）腰椎功能评分评价患者腰椎功能，JOA总分0～29分，分数越低表明功能障碍越明显[9]。（3）椎间融合率：患者术前的腰痛、腿痛等临床症状在手术后得到明显缓解或消失提示椎间融合。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

2.2 两组临床指标比较

观察组临床指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组VAS评分及JOA腰椎功能评分比较

术后1个月，两组VAS评分和JOA腰椎功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组VAS评分和JOA腰椎功能评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组椎间融合率比较

术后1个月，两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组椎间融合率为91.84%，明显高于对照组的65.31%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

腰椎管狭窄也叫腰椎管狭窄综合征，通常是指由于各种原因导致神经根通道、腰椎椎管、椎间孔的变形或狭窄，从而诱发的马尾神经、腰骶神经根受压，产生一系列临床症状的病症[10-11]。尤其是中老年人双侧腰椎管狭窄的发病率越来越高，男性较女性多见。患者在发病后一般会出现直腰行走困难，但弯腰骑自行车时无障碍，腰椎管狭窄症是老年人腰痛及下肢放射痛的常见疾病之一[12]。此外，患者还会出现神经性间歇性跛行，即走一段距离后下肢疼痛、麻痹、无力等症状，休息后会有所缓解，再走一走又会出现[13]。

PLIF是一种通过后脊椎管到达椎间融合的手术，是一种临床常用的椎间融合手术。该手术需要从患者髂骨或从供体取少量骨组织，将两者的骨组织安放在两个脊椎之间，促使两者的骨组织融合，常用于治疗脊椎滑脱、脊柱侧凸、重度椎间盘退变、突出、椎管狭窄等各种情况[14-15]。PLIF的优点主要包括可通过后方路径的充分减压，不仅提供前柱的荷重负担，同时保存了椎间高度、生理前凸及腰椎的生物力学特性，提供了椎间垂直支撑[16]。PLIF的缺点是脊椎后侧的结构遭到严重破坏，会导致脊椎后侧的张力减少和医源性脊椎的不稳定性，增加内固定系统的负荷。如果手术中要拉两侧的马尾神经根，会增加神经损伤的危险[17]。另外，术后可能会出现神经根袖撕裂、椎管内血肿、椎间隙感染等并发症[18-19]。改良TLIF主要是经椎间孔开放通道，切除突出的腰椎间盘，并植入椎间融合器，松解粘连、紧张的神经组织，从而发挥治疗作用。手术目的主要包括减轻患者的神经痛、稳定腰椎间盘、减轻腰椎间盘压力等，用于治疗腰椎间盘突出症导致的腰痛等不适，或腰椎间盘突出症病情反复发作或者久治不愈，以及存在腰椎节段性不稳、脊柱侧弯畸形、腰椎管狭窄症、马尾神经疼痛等[20]。本研究结果显示，两组术后1个月的椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组椎间融合率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明改良TLIF对脊柱稳定性影响较小、融合率较高。

PLIF和改良TLIF都是用于治疗腰椎退变性疾病的手术方式。两者的主要区别在于手术路径的选择和脊柱结构的处理方式[21-22]。PLIF是传统的腰椎融合术，直接切除病变的椎骨板、部分关节突起等，移植骨头融合治疗。需要广泛剥离病变组织，这样椎旁肌肉会受到损伤，切除后产生的瘢痕组织极有可能会再次压迫脊椎管，从而导致神经受损产生疼痛。TLIF的改良是为了避免PLIF牵引硬膜神经根的弊端而发展的，单侧进入椎间隙，降低硬膜神经肌的损伤及减少术中出血量，对脊椎的破坏减少，可以继续维持部分结构的稳定性，可以下地行走且恢复快，术后患者的腰痛症状会更大改善，并发症更少[23]。本研究结果显示，观察组临床指标均优于对照组（P<0.05）；术后1个月两组VAS评分、JOA腰椎功能评分比较均无显著差异（P>0.05）。术后3个月观察组VAS评分、JOA腰椎功能评分与对照组相比有显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05），说明改良TLIF具有手术创伤小、安全性较高及术后恢复快等优势。

综上所述，通过对比改良TLIF与PLIF的治疗效果，可以减少硬膜神经根的牵引，损伤，减少脊柱内血管的干扰和破坏，保持脊柱后结构的稳定性，有利于打开老年性双侧腰椎管狭窄的治疗新局面，从改良肌间隙入路利于患者早期康复，减少患者痛苦及平均住院天数，可了解更为优势的治疗方式，可供临床治疗参考。

参考文献

[1]朱小龙，章铁琦，华永均，等.脊柱内镜下单侧入路双侧椎管减压术治疗腰椎管狭窄合并Ⅰ度退行性滑脱疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2023，38（11）：1170-1173.

[2]郑海霞，张健豪，刘婷，等.针刀脊神经触及术治疗腰椎管狭窄症的临床观察[J].中国中医急症，2023，32（9）：1608-1611.

[3]丁俊杰，刘文德，王珂.改良TLIF与PLIF手术对老年退行性脊柱侧凸合并腰椎管狭窄的疗效对比[J].甘肃医药，2021，40（11）：981-983.

[4]苗胜，徐龙，韩培峰.全可视内镜椎间融合（Endo-PLIF）治疗腰椎管狭窄疗效观察[J].颈腰痛杂志，2023，44（5）：718-721.

[5]桑裴铭，张明，陈斌辉，等.TLIF治疗腰椎管狭窄合并硬膜外脂肪增多症的临床疗效分析[C]//浙江省医学会骨科学分会，浙江省医师协会骨科医师分会.2018年浙江省骨科学学术年会论文汇编.宁波市医疗中心李惠利医院骨二科，2018：2.

[6]马强.斜外侧椎间融合术治疗腰椎管狭窄症的疗效分析[D].银川：宁夏医科大学，2022.

[7]王宪峰，牛犇，李欣，等.改良TLIF治疗腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2019，27（13）：1167-1170.

[8] HE S，RENNE A，ARGANDYKOV D，et al.Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment[J].JAMA，2022，328（2）：208-209.

[9]邓莉.稳定肌训练联合延续性护理对颈椎病患者颈椎功能的影响[J].中国医学创新，2022，19（6）：86-89.

[10]冯学会，倪文卓，丁杰，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的临床效果[J].世界复合医学，2021，7（10）：119-122.

[11] HENNEMANN S，DE ABREU M R.Degenerative lumbar spinal stenosis[J].Rev Bras Ortop （Sao Paulo），2021，56（1）：9-17.

[12]欧宣成，唐晓.单侧开窗潜行减压治疗双侧腰椎管狭窄的临床疗效观察[J].中国社区医师，2020，36（6）：50-51.

[13]郑留根.退变性腰椎管狭窄症患者经椎间孔腰椎椎体间融合术后慢性腰痛发生状况及影响因素[J].黑龙江医药科学，2022，45（4）：139-140，142.

[14]娄茜华，马守战，郭永传.对比PLIF术单侧或双侧椎间融合器在腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症中的应用效果[J].罕少疾病杂志，2023，30（1）：79-80.

[15] SHIMIZU T，FUJIBAYASHI S，OTSUKI B，et al.lndirect decompressionvia oblique lateral interbody fusion for severe degenerative lumbarspinal stenosis： a comparative study with direct decompressiontransforaminal/posterior lumbar interbody fusion[J].Spine J，2021，21（6）：963-971.

[16]王江峰.MIS-TLIF与PLIF治疗两节段退行性腰椎管狭窄症的临床疗效分析[D].长春：吉林大学，2023.

[17]那日苏.关节突间融合与后路椎间Cage置入融合治疗腰椎退行性疾病的疗效比较[D].通辽：内蒙古民族大学，2023.

[18]张树东，黄一琳，李继洋.腰椎退行性病变患者行后路腰椎椎体间融合术后手术部位感染危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2023，37（12）：1245-1248.

[19]刘华，林龙泉，郑耿阳，等.经椎间孔腰椎椎体间融合术和后路腰椎椎体间融合术治疗单节段退变性腰椎管狭窄症的有效性和安全性分析[J].中国医药，2023，18（9）：1356-1360.

[20]杨佳宁，赵胜军，赵丽丽，等.微创通道下MIS-TLIF联合经皮椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱症的临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2019，27（3）：273-276.

[21]陈波涛.经皮内镜下腰椎椎间融合的生物力学和临床研究[D].成都：成都中医药大学，2021.

[22]杨波，杨晋才，梁智林，等.老年单节段退行性腰椎管狭窄症患者椎旁肌形态改变与腰椎功能障碍的相关性分析[J].中国医药，2020，15（8）：1284-1287.

[23]何信欢.TLIF与PLIF对退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄患者临床效果对比分析[J].医学理论与实践，2020，33（1）：78-79.

（收稿日期：2024-01-25） （本文编辑：马娇）

*基金项目：景德镇市科技计划项目（20232SFZC066）

①乐平市中医医院骨伤科 江西 乐平 333300

②乐平市中医医院消毒供应中心 江西 乐平 333300

通信作者：张睿