杨忠光运用瓜蒌薤白半夏汤治疗新冠后遗症的临床经验浅析

【摘要】

自新冠疫情以来，新冠感染患者增多，临床中新冠康复期患者常出现心慌心悸、胸闷胸痛的症状，严重影响正常生活、学习，杨忠光主任医师在临床诊疗中颇有心得。其提出新冠后遗症之胸痹心痛成因复杂，主要与体质、情志、气候等因素相关，并系统分为内因、外因、不内因三大类，此病以痰浊闭阻、气阴亏损为主要病机，运用瓜蒌薤白半夏汤化裁治之，以补泻兼施为治疗大法，功可除湿宣痹、宽胸理气，临床常获奇效。文章就杨忠光主任运用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗新冠后遗症胸痹心痛的临床经验和体会进行论述，以期指导临床应用。

【关键词】

瓜蒌薤白半夏汤；新冠后遗症；胸痹心痛；临床经验

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）16-0074-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416016

Abstract：

Keywords：

2019年年末，新型冠状病毒性肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）开始在全世界大规模流行，时至今日，越来越多的证据表明，新冠肺炎“康复”患者中，多数人存在着多个器官、系统的长期并发症与后遗症［1-2］，包括各种躯体和神经精神症状，如乏力气短、咽痒咳嗽、纳呆食少、失眠健忘、低热盗汗、便秘或腹泻、胸闷心悸、感觉及运动障碍等［3-6］，一般要持续12周以上［7-8］。对于这些核酸转阴后持续存在的症状，严重影响人们的学习、生活和心理健康。

临床发现，在新冠后遗症的诊治中，尤其以心肺损伤为突出症状的居多。西医对于新冠感染“康复”后出现的胸闷心悸、咳嗽胸痛，并伴有不同程度的乏力气短、纳呆食少等症状的治疗方式有限，但中医辨证论治对于以多个症状同时出现的证候群具有优势［9］。新冠感染后“康复”患者若能及时采用合理的中医防治方法，可改善体质，减轻后遗症状对生活质量的影响。杨忠光主任系我省名中医、中西医结合肿瘤专家，从医40余载，在新冠防治政策改变以来门诊诊治众多新冠病毒感染患者，在新冠后遗症的治疗方面有独到的经验。本文介绍杨忠光主任医师运用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗新冠后遗症胸痹心痛患者的临床经验和体会以供同道交流。

1新冠后遗症的中医病因病机认识

根据新冠后遗症胸闷心悸、咳嗽胸痛的症状，可归于中医学“胸痹心痛”的范畴，杨忠光主任认为，新冠肺炎病毒感染后，疫邪侵袭机体，首犯上焦，正气奋而抗邪，正邪交争激烈，患者经治疗后虽正胜邪退，但正气大损，导致心肺元气不足、气血阴阳失衡，肺气失于宣降、心气受损则导致咳嗽胸痛、胸闷心悸，加之少量邪气伏于体内，后可感邪气而再次发病。“凡人之所苦谓之病，所以致此病者谓之因”，杨忠光主任将新冠后遗症胸痹心痛的病因归结于三大类，即内因、外因、不内外因，临床常复合发病。

1.1内因内因通常与患者体质、情志等相关，分先天因素及后天因素。因于先天者，在于父母，父母生殖之精衰亏，孕育不足，则先天之精不足；或生后喂养不当，脾胃虚损，则体质薄弱，易感外邪而发病。肺为华盖，心为五脏六腑之大主，先天精气匮乏无以养其心肺，心神不充，肺气不足，外邪入上焦伤其心肺，则易表现心肺功能失调。因于后天者，则归于劳倦过度、七情所伤等，即“劳神伤心而心神耗惫”“忧愁伤肺而肺弱不复肃清”，心神耗惫，心失所养，则发为心悸、失眠等，肺气失于清肃，肺气郁闭不宣，则发为胸闷、胸痛、短气等。一项对新冠康复患者的长期心理健康状况评估结果显示，众多患者存在明显的创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、失眠等心理健康问题，其相关原因可能包括年龄、性别、经济状况以及对感染的恐惧等多种因素［10］。而中医认为，情志过极可导致脏腑精气损伤，机能失调，再次加重疾病。

1.2外因气候偏盛，或人体正气不足时，六淫则发为外因。新冠肺炎病毒爆发初期天寒湿重，中医则将其归于“寒湿疫”，病位在肺、脾，可波及心、肝、肾，以寒湿伤阳为主，兼有化热化燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证［11］。贾新华［12］认为，恢复期患者可因前期致病邪气偏盛的不同，而出现不同的病机转变，表现出的后遗症状也不同。当寒凝血脉、热邪煎灼津液、久病气虚等导致新冠患者血行不畅致瘀，而瘀血一旦形成并停滞于心，可致胸闷、心痛；瘀阻于肺，则宣降失司或血脉破损，出现胸痛、气喘、咳血等。杨忠光主任也认为，“寒湿疫”从口鼻而入，侵犯上焦心肺，经过治疗后，寒湿之邪未如数退尽，部分寒湿内蕴，阻闭气血，气血不调，瘀血阻滞发为胸痛、胸闷、心悸等症状。不仅如此，杨忠光主任还认为，随着四时气候变化，寒冬之“寒湿疫”逐渐发为炎夏之“湿热疫”，湿热致病，煎灼津液，气血不通，湿热与瘀血常合而为病。

1.3不内外因杨忠光主任将不内外因主要归结于患者药误、饮食不当两方面。恢复期患者因前期致病邪气偏盛的不同，而后出现不同的临床表现，众多患者因为缺乏对中医寒热证的具体认识，自行服用药物，加重病情的发展，病情迁延不愈，导致了后遗症状的出现。有研究［13］表明，引起不良反应的药物以抗病毒药物居首位，其次为免疫抑制剂和抗感染药物，引起的不良反应涉及消化、血液、循环和神经等多个系统。患者体内正邪交争之后，元气耗损，湿邪尚存，患者病后饮食失宜，或肥甘厚味，助长痰湿之邪为患，或清淡寡味，瘥后失于调养，则均可导致新冠后遗症的出现。

2瓜蒌薤白半夏汤加减治疗新冠后遗症的证治机理

瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，主治“胸痹不得卧，心痛彻背者”，方中瓜蒌涤痰散结，薤白温中通阳、理气散结，半夏燥湿化痰、降逆散结，方中白酒为助其药势，温散上焦阳虚寒凝［14］，本方主要用于治疗胸痹中痰浊痹阻之证，具化痰开窍及通阳散结之效［15］。

新冠后遗症胸痹心痛以痰浊闭阻、气阴亏损为主要病机，杨忠光主任根据“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”为原则，运用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗新冠后遗症之胸痹心痛，其方组成主要是瓜蒌、薤白、半夏、黄芪、白术、桔梗、紫菀、前胡、百部、葛根、补骨脂等，并根据患者不同临床表现进行加减化裁。从方药组成观之，杨忠光主任所用瓜蒌薤白半夏汤加减、主要由瓜蒌、薤白、半夏组成，以化痰宣痹、通阳散结，常加用玉屏风散，即黄芪、白术、防风，因新冠后遗症患者大多表阳不固、易感风邪。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气不固，腠理不密，则易感邪气，而肺气不及为其内因。黄芪性味甘温，归肺脾两经，益肺固表，合白术健脾以补足肺气，内益肺脾之气，外能固表止汗；白术健脾益气，脾胃为后天之本，培土生金，补足阳气则邪不侵；防风祛风寒之邪，使黄芪固表补正而不恋邪，防风得黄芪之用又可祛邪而不伤正［16］。其方中还加入补骨脂以补肾阳，肾为先天之本，肾气充实、形体强健则病邪无以入侵。先后天并补，这也是杨忠光主任多年治疗疾病的预防观点。针对胸痹心痛伴有咳嗽症状的患者，杨忠光主任常加桔梗、杏仁以宣通肺气以止咳；且加入南沙参、百部以润肺养阴止咳，兼有咯痰者，则加紫菀、前胡以化痰。针对伴有风邪外袭所致的颈项强痛者，则加葛根、川芎以祛风行气止痛；久病易为瘀血致病，故其加减方中重点加入丹参、少量桂枝以活血化瘀、温通经脉；全方之中再加黄芩，以清上焦余火，最后若伴有不寐兼证，则加茯神以宁心安神；伴有肺结节则加蜂房以加强通阳散结之效；最后以甘草调和诸药。

新冠后遗症之胸痹心痛的患者经瓜蒌薤白半夏汤加减治疗后胸痛、心悸、咳嗽、胸闷等症状可得到较大缓解，患者体能情况皆有改善，短气乏力、不寐纳差等症状也有一定程度的改善，患者服药后反馈较好。

3病案举隅

患者，女，34岁，2023年5月10日初诊。主诉：反复胸闷气短3月。病史：患者诉自2月份感染新冠以来，反复胸闷气短，心慌心悸，颈项强痛，胸胁苦满，咽痒咳嗽，咳黄痰量多，纳食尚可，二便正常，舌红，苔薄黄腻，脉濡数。中医诊断：胸痹心痛（痰湿阻滞证）。治法：除湿宣痹、宽胸理气。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌壳30g，薤白9g，法半夏9g，炙黄芪30g，防风15g，麸炒白术15g，丹参24g，桂枝6g，川贝母9g，蝉蜕15g，黄芩12g，柴胡12g，盐补骨脂15g，蜜远志9g，葛根30g，川芎15g， 蜜紫菀15g，前胡15g，南沙参18g，矮地茶30g，蜂房30g，甘草6g。3剂，水煎服，2日1剂，早中晚饭后温服150 mL。

2023年5月17日二诊，患者服用上后方，胸闷气短较前减轻，时有心慌心悸，咽痒咳嗽，咯痰较前减少，呈白色粘痰，颈项强痛已缓解，纳食尚可，二便正常，舌红，苔薄黄，脉濡数。治疗予初诊方基础上减矮地茶：瓜蒌壳30g，薤白9g，法半夏9g，炙黄芪30g，防风15g，麸炒白术15g，丹参24g，桂枝6g，川贝母9g，蝉蜕15g，黄芩12g，柴胡12g，盐补骨脂15g，蜜远志9g，葛根30g，川芎15g，蜜紫菀15g，前胡15g，南沙参18g，蜂房30g，甘草6g。3剂，煎服法同前。

患者二诊服药后随诊，胸闷气短缓解，偶有心慌心悸，咽痒咳嗽、颈项强痛已缓解，纳食尚可，二便正常，舌红，苔薄白，脉缓。

按语：该患者以胸闷气短为主症就诊，初诊时反复胸闷气短，心慌心悸，颈项强痛，伴咳嗽咯痰，杨忠光主任以瓜蒌薤白半夏汤加减治疗以除湿宣痹、宽胸理气。该患者在一诊后服药一周后再次就诊，二诊时见胸闷气短较前减轻，时有心慌心悸，颈项强痛，咽痒咳嗽，咯痰较前减少，提示瓜蒌薤白半夏汤加减治疗有效。方中瓜蒌涤痰散结、薤白温中理气通阳、半夏燥湿化痰；玉屏风散补益肺脾、扶正祛邪，加补骨脂以补肾阳，先后天并补；丹参、少量桂枝以活血化瘀、温通经脉，以桂枝温通全身经脉，直达病所；全方之中再加黄芩、柴胡，以清少阳之火，合法半夏共用有小柴胡汤之功；最后对症以川贝母、南沙参合用润肺止咳；咽痒用蝉蜕，兼有咯痰加蜜紫菀、前胡、矮地茶以化痰；颈项强痛者加葛根、川芎以祛风行气止痛；蜜远志入心经，安神定志以止悸；蜂房以加强通阳之效；最后以甘草调和诸药。

4结语

杨忠光主任考虑新冠后遗症之胸痹心痛以痰浊闭阻、气阴亏损为主要病机，确立“以平为期，正者正治，反者反治”为治疗原则，运用瓜蒌薤白半夏汤化裁治之，以补泻兼施为治疗大法，功可除湿宣痹、宽胸理气，治法与病机相契合，在临床实践中取得良好疗效。杨忠光主任深谙黄帝内经“未病先防”的原则，临床应用中对于虚证的治疗，常先后天并补，已达扶正之功；不仅如此，杨忠光主任还认为，久病之后虽未见舌质黯、舌下脉络瘀阻、皮肤暗沉等瘀象，也理应运用丹参加少量桂枝以化瘀通络，提倡瘀血久成、提前防治的思想。杨忠光主任善用经方，勤求古训，运用深厚的中医理论指导临床实践，常获奇效。

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（收稿日期：2023-11-16编辑：杜玲玉珊）