针灸治疗儿童注意缺陷多动障碍的系统评价再评价

【摘要】

目的：评价针灸疗法治疗儿童注意缺陷多动障碍的方法学质量、报告质量以及证据质量。方法：采用计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献、Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of science数据库，搜集针灸疗法治疗儿童注意缺陷多动障碍的系统评价/Meta分析文献，检索时间为建库至2023年6月17日，应用AMSTAR-2量表评价方法学质量，应用PRISMA声明评价纳入文献的报告质量，应用GRADE系统对结局指标进行证据质量评价。结果：共纳入7篇系统评价/Meta分析，AMSTAR-2评价提示纳入研究质量较低，5篇评分为低等级，2篇评分为极低等级；PRISMA得分平均约为21分，在结果综合方法、结局证据质量评定方法、方案和注册资金及公开信息等方面存在不足；GRADE证据质量评级结果显示，11个结局指标为中等质量、21个为低质量、14个为极低质量。结论：现有的证据表明，针灸疗法对儿童注意缺陷多动障碍有一定疗效，但纳入研究的方法学质量、报告质量、证据质量偏低，期望开展更高质量的系统评价/Meta分析研究，为临床决策提供更可靠的循证研究证据。

【关键词】

针灸疗法；注意缺陷多动障碍；系统评价；Meta分析；系统评价再评价

【中图分类号】R246.6

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）16-0100-10

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.16.zgmzmjyyzz202416022

Systematic Review of Acupuncture Treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children

ZHANG LinyuZHANG Xilian*

First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，National Clinical

Research Center for Chinese Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300381，China

Abstract：

Objective To evaluate the methodological quality， reporting quality and evidence quality of acupuncture therapy for attention deficit hyperactivity disorder in children.Methods Systematic review/meta-analysis literature on acupuncture and moxibustion in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children was collected by computer searching databases of CNKI， Wanfang， VIP， Chinese biomedical literature， Pubmed， Embase， Cochrane library and Web of science. The retrieval time was from the establishment of the database to June 17， 2023. AMSTAR-2 scale was used to evaluate the methodological quality， PRISMA statement was used to evaluate the report quality of the included literatures， and GRADE system was used to evaluate the evidence quality of the outcome indicators.Results A total of 7 systematic reviews/meta-analyses were included. AMSTAR-2 evaluation indicated that the quality of the included studies was low， 5 were rated as low grade， and 2 were rated as very low grade. The average PRISMA score was about 21 points， and there were shortcomings in results synthesis method， outcome evidence quality assessment method， scheme， registered capital and public information. The results of GRADE quality of evidence rating showed that 11 outcome measures were of moderate quality， 21 were of low quality， and 14 were of very low quality.Conclusion Existing evidence shows that acupuncture and moxibustion therapy has a certain effect on attention deficit hyperactivity disorder in children， but the methodological quality， reporting quality and evidence quality of the included studies are low. It is expected to carry out higher quality systematic review/meta-analysis studies to provide more reliable evidence-based research evidence for clinical decision-making.

Keywords：

Acupuncture Therapy; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Systematic Evaluation; Meta-analysis; Overview of Systematic Reviews

注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）是儿童常见的神经发育障碍，主要表现为与年龄不相称的注意力分散、过度活动、行为冲动，通常智力正常或接近正常［1］。

我国儿童ADHD的患病率为6.4%［2］，且有研究表明30%～70%的儿童成年期仍有明显的症状，影响学习、生活等各方面［3］。儿童多动症以多动难静为表现特点，在中医学属心肝系疾病，临床上以因虚致实的虚实夹杂证较为常见［4］，因此本病在治疗上具有时间较长、难度较大的特点。常规西医治疗上常以哌甲酯、盐酸托莫西汀作为一线治疗药物，但往往存在食欲减退、头晕等不良反应。中医采用辨证施治，整体调节脏腑、阴阳，但也存在患者服药困难的情况。

针刺作为ADHD的一种治疗手段，能够通过穴位刺激，调整脏腑气血阴阳的功能，临床疗效显著［5］。有临床随机对照试验表明，结合针刺治疗可改善ADHD患儿的核心症状，值得临床推广应用［6］。针灸治疗属于中医外治疗法，其不良反应相对较少，与其他疗法联用也可增强疗效［7］，目前受到了广泛的应用。近年针对针灸治疗ADHD的系统评价/Meta分析相继发表，大部分研究肯定了其疗效。但各研究所纳入文献的针灸干预方法不尽相同，结局指标选择各异，由于原始文献质量以及不同研究者方法学理解方面的差异，研究结论并不一致，不能提供优化的临床决策证据支撑。系统评价再评价能从更高层面对研究证据进行综合，临床的实用性相对更强［8］。

因此，本文对针刺治疗ADHD的系统评价/Meta分析进行系统评价再评价，对文献方法学质量、报告质量、证据质量进行评价，为针灸治疗ADHD的临床决策提供参考。

1资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型针灸疗法治疗儿童注意缺陷多动障碍的系统评价/Meta分析。

1.1.2研究对象年龄为18岁以下儿童，明确诊断为注意缺陷多动障碍的患者，不限性别、国籍、种族。

1.1.3干预措施试验组以针灸疗法为主要治疗方法，可联合其他疗法，若联合其他疗法，对照组疗法应相同；对照组采用常规中西医疗法、假针刺、安慰剂。

1.1.4结局指标以有效率为主要结局指标，多动指数等各项评分为次要结局指标。

1.2排除标准①系统评价方案、网状Meta分析；②重复发表的文献；③无法获取具体数据、数据不完整的文献。

1.3检索策略采用计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献、Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane library数据库，搜集针灸疗法治疗儿童注意缺陷多动障碍的系统评价/Meta分析文献，检索时间为建库至2023年6月17日。采用主题词与自由词相结合的检索方法。中文检索词包括：注意缺陷多动障碍、多动性障碍、多动症、针灸、针刺、电针、耳针、头针、体针、毫针、艾灸、穴位、系统评价、系统综述、荟萃分析、Meta分析，英文检索词包括：Attention deficit hyperactivity disorder、Attention Deficit Disorder with Hyperactivity、Acupuncture、acupuncture treatment therapy、auricular acupuncture、electroacupuncture、scalp acupuncture、moxibustion、systematic evaluation、systematic assessment、systematic review、meta analysis。

1.4文献筛选与资料提取由2名研究人员进行独立的文献筛选，再通过交叉核对进行验证。文献筛选时，首先检查文献的标题及摘要，再经过斟酌全文信息判断是否将其纳入。在数据提取过程中，2名研究人员使用统一标准进行。如果出现分歧，可由第3人进行判断并给出解决方法。纳入研究的基本信息包括作者，发表时间、纳入研究数量、样本量、质量评价工具，试验组与对照组的干预措施，结局指标，结论。

1.5纳入研究质量评价由两名研究者采用AMSTAR-2量表、PRISMA2020清单、GRADE证据分级标准独立评价纳入研究的报告质量、方法学质量以及证据质量。

方法学质量根据关键条目（分别为条目2、4、7、9、11、13、15）的符合情况被评为4个等级，分别是“高、中、低、极低”，分级原则如下，无或仅1个非关键条目不符合为高质量；超过1个非关键条目不符合为中等质量 （若多个非关键条目不符合时，可从中等降级至低等质量）；1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合为低质量；超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合为极低质量。

报告质量分为27个条目（42个次级条目），每个条目完整报告计1分、部分报告计0.5分、未报告计0分、满分为42分。报告完整度在80%以上（33～42 分）为“报告相对完全”，评为高质量；报告完整度在60%以上（25～32分）为“报告有一定缺陷”，评为中等质量；报告完整度在60%以下（<25分）为“有相对严重的信息缺失”，评为低质量［9］。

GRADE系统包括五个降级因素：局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚；三个升级因素：大效应量、剂量效应关系、负偏倚。证据质量分为高、中、低、极低四个级别。如无降级为高级证据，表明未来研究不大可能改变现有证据；有1项降级为中级证据，表明未来研究可能对现有证据产生重要影响，也许会改变评价结果；有2项降级为低级证据，表明未来研究极有可能对现有证据产生重要影响；若有3项及以上降级为极低级证据，表明所有现有证据非常不确定。

1.6统计分析采用描述性分析方法对结果进行定性分析。

2结果

2.1文献筛选流程及结果初次共检索到63篇文献， CNKI（n=10）、WanFang（n=16）、VIP（n=3）、CBM（n=4）、PubMed （n=3）、Embase（n=9）、Cochrane library（n=3）、Web of science（n=15）。通过其他途径（阅读相关综述及参考文献）补充了0篇。初次查重后获得46篇文献；通过阅读标题、摘要，剔除不符合的研究后获得7篇文献；阅读文献全文后共获得7篇文献，筛选流程如图1所示。

2.2纳入文献基本特征研究共纳入中文文献4篇，英文文献3篇，发表时间在2011～2023年间，均为期刊论文。包含原始研究100项，结局指标46项，纳入文献干预措施为试验组针刺、电针、耳针、针刺+常规西药/行为疗法/传统医学，对照组常规西药、假针刺、安慰剂、行为疗法、心理疗法、传统医学。结局指标为有效率、多动指数、Conners，儿童多动症诊断行为量表评分、中医证候总积分、焦虑、行为问题、心身问题、学习问题。4篇采用Cochrane偏倚风险评估工具，1篇采用Jadad量表，2篇采用改良Jadad量表，具体见表1。

2.3质量评价结果

2.3.1方法学质量评价7篇文献中5篇评分为低等级，2篇评分为极低等级，整体文献质量较低。关键评分条目中，6篇（85.71%）文献未报告关键条目2，即未声明有成文的计划书或指导文件且未注册；6篇（85.71%）文献未完整报告关键条目4，未对灰色文献、相关注册库以及纳入研究的参考文献等进行深入全面检索；关键条目7、9、15的完整报告率均在50%以上；但所有文献完整报告了关键条目11和13，均采用了合适的统计方法合并研究结果并且解释讨论了偏倚风险对研究结果可能产生的影响。非关键评分条目中，所有文献均报告了条目14，分析讨论了异质性对研究结果的影响；条目1、6、12文献报告率较高（85.71%）；条目10 所有文献均未报告，即未说明各个纳入研究的资助来源情况，具体见表2 。

倪新强［10］2015中国13/1304常规药物/行为疗法/+假针刺针刺治疗/针刺治疗+其它疗法Jadad量表①②③④针刺单用或配合常规药物及行为疗法治疗ADHD优于单纯常规药物和行为疗法。

田咏［11］2019中国18/1580常规药物/行为疗法/+假针刺针刺治疗/针刺治疗+其它疗法改良Jadad量表①②针刺治疗或辅助治疗ADHD时，较常规西药治疗及心理疗法能显著增加临床疗效，并有效改善患儿的多动指数。

张善禹［12］2020中国25/2166常规药物/行为疗法/+假针刺针刺治疗/针刺治疗+其它疗法改良Jadad量表①针刺单用或联用常规药物及行为疗法较单用常规药物和行为疗法有疗效优势。值得推广。

翟豪强［13］2022中国17/1435常规药物/行为疗法/+假针刺针刺治疗/针刺治疗+其它疗法Cochrane偏倚风险评估工具①针灸治疗儿童ADHD优于单纯常规药物和行为疗法。

Myeong Soo Lee［14］2011韩国3/306假针刺/常规药物针刺疗法（电针、针灸、耳针）Cochrane偏倚风险评估工具①针灸作为ADHD的有效性证据有限。考虑到纳入研究的偏倚风险很高，无法得出确切的结论。

Yi-Chen Chen［15］2021中国10/876药物治疗针灸治疗Cochrane偏倚风险评估工具①②针灸治疗可能比药物（盐酸哌甲酯）疗法更有益，并可能减少药物不良反应。

Lin Ang［16］2023韩国14/1185常规西药/常规西药+假针刺针灸疗法/针灸疗法+常规西药Cochrane偏倚风险评估工具①②⑤⑥⑦⑧⑨⑩单独使用针灸治疗或针灸治疗补充常规药物可以改善ADHD患者的行为问题、学习问题、冲动-多动和多动症状，以及注意力不集中和总体治疗效果。

注：①有效率；②多动指数；③Conners，儿童多动症诊断行为量表评分；④中医证候总积分；⑤注意力不集中；⑥冲动-多动；⑦焦虑；⑧行为问题；⑨心身问题；⑩学习问题。

2.3.2报告质量评价7篇文献PRISMA评分为16～25分，平均得分约为21分，33～42分文献（报告相对完整）的为0篇，25～32分文献（报告有一定缺陷）的为2篇，25分以下文献（报告有相对严重的信息缺失）的为5篇。纳入文献整体质量偏低。所有文献在条目4、18、19、23报告相对完整，涉及到系统评价的研究目的（前言）、偏倚风险评估结果（结果）、结局指标统计描述（结果）以及研究结果证据总结（讨论）；其中在条目13、15、24、27报告信息缺失严重，涉及到结果综合方法（方法）、结局证据质量评定方法（方法）、方案和注册资金及公开信息等，具体见表3。

2.3.3证据质量评价7篇文献共涉及46个结局指标，其中11项指标为中级质量证据（23.91%），21项指标为低级质量证据（45.65%），14项指标为极低级质量证据（30.43%），没有高级质量证据，整体证据质量偏低，具体见表4。

2.4疗效评价对纳入文献中选用较多的结局指标以及针刺治疗的安全性及复发情况进行描述。

2.4.1有效率7篇文献均报告了针刺治疗的有效率，结果显示针刺单用或联用常规药物及行为疗法对ADHD的临床有效率优于常规药物及行为疗法。包含11项中级质量证据，8项低级质量证据，6项极低级质量证据，说明了针刺疗法的有效性。

2.4.2多动指数4篇文献报告了针刺治疗对多动指数的改善情况，结果基本显示针刺单用或联用常规药物较西药或行为疗法能有效改善多动指数。包含2项低级质量证据，6项极低级质量证据，说明针刺治疗可改善核心症状。

2.4.3不良反应与安全性指标4篇文献报告了不良反应情况，结果显示针刺治疗不良反应少，能降低药物副作用，耐受性好。

2.4.4随访及复发3篇文献报告了随访及复发情况，结果显示针刺治疗的复发率低，效果相对持久。

3讨论

注意缺陷多动障碍是一种慢性的儿童神经发育障碍性疾病，发病率较高。其病因复杂，发病机制也尚未明确，药物治疗可能存在不良反应的危害，针灸疗法作为一种安全性较好的替代疗法，更为家长们所接受。近年来陆续开展了大量相关的临床研究，进行证据总结的系统评价/Meta分析也多集中在近5年，通过系统评价再评价对重要结局结果再次进行综合分析，结果表明针刺治疗儿童注意缺陷多动障碍有一定的疗效，可改善患儿多动指数，学习、品行等问题，且较药物治疗不良反应少，耐受性好，作用持久。但对文献方法学质量、报告质量、证据质量进行评价，显示纳入文献的质量偏低。

通过AMSTAR2量表评价纳入文献的方法学质量，5篇［10-12，15-16］研究存在1个关键条目不符合，为低级质量，主要集中在关键条目2的缺失上；2篇［13-14］研究存在超过1个关键条目不符合，为极低质量。结果表明所有文献都存在关键条目的缺陷，主要存在的问题为：①研究未在实施前制定研究方案，制定前期的设计方案可以降低系统评价制作过程中的偏倚风险［17］；②研究未采用全面系统的检索策略。有些检索方式可能是相关研究领域非常重要的资源来源。但各研究在关键条目9、11、13上均进行了完全报告，体现在偏倚风险评估以及结果统计检验方法上。非关键条目10、16相关的资金资助及潜在利益冲突报告率极低，应注意提升报告情况，避免研究结果更倾向资助方等情况的发生。

采用PRISMA 2020评价报告质量，2篇［12，15］研究报告完整度在60%以上，报告有一定缺陷被评为中等质量；5篇［10-11，13-14，16］研究报告完整度在60%以下，有相对严重的信息缺失被评为低质量。整体存在的问题为：①研究方法部分未描述数据展示以及处理的方法，集中在条目13a、13b、13c，所有研究均未报告，降低了报告的清晰度；②研究未对结局证据质量进行评价，仅一项［15］研究对结局证据质量进行评价，报告充分；③研究未提供注册信息、计划书以及公开数据信息获取途径等其他资料，所有的研究均未对此报告，应当进行说明，以增加研究的透明度。

GRADE证据质量评价结果显示，46项结局指标中无高级质量证据，11项指标为中级质量证据，均为有效率指标，提示针灸疗法治疗儿童注意缺陷多动障碍有效；低级及极低级质量证据以次要结局指标为主，以注意力不集中、多动冲动等症状为表现。主要降级原因以局限性、不一致性为主，因为多数信息来自中、高等风险的研究，未设盲、无分配隐藏；研究的可信区间重叠较少，异质性检验P值很小，I2很大；样本量不足，可信区间不够窄。

本研究的局限性为：①文章仅对应用广泛的中文以及英文数据库进行检索，可能存在选择性偏倚的风险；②文献质量评价存在主观性，不同评价人员在量表条目理解上存在差异；③纳入研究中原始研究数据可能存在重叠问题，导致效应值被高估。

综上所述，针刺治疗儿童注意缺陷多动障碍是一种安全有效的辅助治疗方法，能改善患儿多动核心症状、不良反应少。但纳入文献的方法学质量、报告质量、证据质量均不高，建议撰写系统评价/Meta分析的研究人员，参考评价条目来控制方法学质量以及报告质量，且仍需开展高质量、大规模的研究，为临床诊疗提供可靠的依据。

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（收稿日期：2023-11-07编辑：徐雯）