血府逐瘀汤配合针刺治疗肝郁血瘀型失眠思路浅析

【摘 要】 失眠作为当前临床最常见的健康问题之一，其病理机制尚不明确，临床治疗个体差异较大，药物依赖性较强，且擅自停药后病情易反复。中医治疗失眠具有疗效确切、副作用少和不易成瘾等优势。文章总结了高宇飞教授治疗失眠的临证经验，高宇飞教授认为现代人失眠多与情志不畅、气血不调导致的“肝郁血瘀”有关，运用血府逐瘀汤联合针刺治疗此类失眠可达到调畅气血运行，调和脏腑阴阳，从而寤寐守时的效果，结合患者自身心态及生活的调养，内守外治、医患同心以达到最佳的治疗效果。

【关键词】 失眠；肝郁；血瘀；血府逐瘀汤；针刺治疗

【中图分类号】R256.23

【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2024）12-0094-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412021

Analysis on the Treatment of Insomnia of Liver Depression and Blood Stasis

Type with Xuefu Zhuyu Decoction Combined with Acupuncture

WEI Fuxing1 GAO Yufei2

1. Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430061，China；

2. Jingzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingzhou 434000，China

Abstract：Insomnia，as one of the most common health problems in current clinical practice，its pathological mechanism is not yet clear. There are significant individual differences in clinical treatment，strong drug dependence，and obvious rebound phenomenon after unauthorized withdrawal of medication. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating insomnia，such as precise therapeutic effect，few side effects，and less addiction. The article summarizes Professor Gao Yufei’s clinical experience in treating insomnia. Professor Gao believes that modern people’s insomnia is often related to “liver depression and blood stasis” caused by poor emotions and imbalance of qi and blood. The use of Xuefu Zhuyu Decoction combined with acupuncture to treat this type of insomnia can achieve the effect of regulating the circulation of qi and blood，harmonizing the yin and yang of the organs，and thus maintaining sleep and punctuality. Combined with the patient’s own mentality and daily life，internal and external treatment，and doctors and patients working together to achieve the best treatment effect.

Key words：Insomnia；Liver Depression；Blood Stasis；Xuefu Zhuyu Decoction；Acupuncture

失眠，是临床睡眠障碍的主要类型，以经常不能获得正常睡眠为特征［1］。当前在西医临床上，失眠的病理机制尚未明确，治疗主要采用镇静催眠类、抗抑郁类等药物［2］，但往往会产生药物依赖性，擅自停药病情还会出现反复，使失眠症状更加严重［3］。中医将失眠称为“不寐”，治疗主要以中医药及针灸辨证施治为主，并且大多数学者认为中医治疗失眠具有疗效确切、可操作性强、副作用少、不易成瘾等独特优势［4-5］。

高宇飞主任医师是湖北中医药大学附属荆州中医医院针灸科学科带头人，硕士生导师，其行医三十余载，尤擅长运用针灸、中药等方法治疗失眠，被誉为荆州“金针”。高宇飞主任认为现代人失眠多与情志不畅、气血不调导致的“肝郁”有关，再结合“久病多瘀”“顽疾多瘀血”的理论，采用血府逐瘀汤加减配合针刺治疗肝郁血瘀型失眠临床效果显著。笔者有幸师从高宇飞主任医师，受益良多，现将其运用血府逐瘀汤加减配合针刺治疗失眠的经验总结如下。

1 病因病机

失眠，中医将其称为“不寐”。现存中医文献中对失眠记载最早可追溯到马王堆汉墓医书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，书中记载为“不得卧”［6］。《黄帝内经》提出失眠的核心病机为各种病因导致阴阳失交而扰神不安。如《灵枢》中提出营卫阴阳运行失调导致“病不得卧”，“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”［7］。《素问》则提出五脏皆可致失眠的理论，“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏”“人有卧而有所不安者……藏有所伤”［8］。而应用于临床，失眠的病因病机更加复杂多样，随着现代社会的飞速发展，生活节奏逐渐加快，越来越多的人因为长期处于较大生活压力之下，情志不畅，严重影响肝气疏泄，致使气机不畅，气不能推动血液运行，久则凝集成瘀，瘀血内扰神明而导致失眠。

1.1 失眠与肝的关系 肝在调畅情志活动中占主导地位［9］。肝的疏泄是人体情志活动保持正常的基础，正常且节制的情志活动也是维持肝脏气机调畅、气血调和的重要条件。高宇飞主任认为随着社会的发展，人们面对的竞争愈加激烈，压力逐渐增加，而长期处于压抑、焦虑或急躁易怒等不稳定的情绪环境中，严重扰乱了人体气机，影响了肝的疏泄功能，久则易出现肝郁不畅，疏泄失常，气郁日久易化瘀化火，内扰神明从而引发失眠。有流行病学调查［10］发现，50%以上的失眠是由情志因素引发。

1.2 失眠与血瘀的关系 中医认为营卫气血正常运行是人体寤寐形成的关键［11］，血脉和利，精神乃居。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休……故气至阳而起，至阴而止。”［12］脉中营血运行不息，流布于全身，濡养脏腑、经络、形体、官窍，维护全身机能活动正常有序运行，使得寤寐调适。脉中营血的生成及运行有赖于气的激发和推动，“血非气不运”，若气机郁滞，推动血液运行作用减弱，血行迟滞，久则凝集成瘀，瘀血阻滞脉道，使脏腑形体官窍失于濡养，脏腑功能失调，心神不养而见夜寐难安，多梦易惊。同时，“血为气之母”，血为气的功能活动提供水谷精微，载气运行于脏腑、五官、百骸。血瘀则气不行，气不行则郁于脉中，使瘀血不得散，新血不得生，脏腑不能养，疏泄不得畅，更进一步加重失眠［13］。清代王清任就在《医林改错》中明确提出“不寐一证乃气血凝滞”“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀” ［14］24-25，故高宇飞主任提出，血瘀可导致失眠顽固不愈，而长期失眠会更加重血瘀，形成一个恶性循环，故治疗失眠时应注重对瘀血的调治。

2 辨证治疗要点

高宇飞主任根据其多年临床经验，总结出大多数肝郁血瘀型失眠患者在日常生活中多有情绪不稳，或郁或燥，多思多虑，心理压力大等症状。因此他指出以肝郁气结、瘀血阻滞为主要病因病机的失眠，临床主要表现为心烦少寐，或抑郁寡欢，不易入睡、多梦易惊，每遇情志不遂时加重；可伴头昏头痛，胸部憋闷感，或乳房、胸胁等胀痛不舒，善太息；或脘腹胀满，嗳气；纳差，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，舌苔薄，舌底络脉瘀，脉弦涩或弦滑，或伴小便色黄，大便秘结。

针对此型失眠的治疗，高宇飞主任辨证施治，灵活运用血府逐瘀汤加减，疏肝解郁与活血化瘀并重，并且在治疗过程中高宇飞主任重视“针药结合”。他反复强调，人体正常的睡眠机制是气机调畅、气血调和、阴阳通达的结果，针灸具有疏经通络、调和气血阴阳之功效，运用血府逐瘀汤联合针刺治疗可以使周身气血运行通畅则瘀滞自化，气血津液顺利输布于脏腑官窍则心神得养，阴阳出入有常，方能寤寐守时。针刺选穴上主要以太冲、合谷、行间、蠡沟、百会、四神聪、风池、足三里、三阴交、额三针、神门、内关等为主。

3 组方选穴依据

血府逐瘀汤具有活血祛瘀，理气开郁的功能。王清任在《医林改错》中对血府逐瘀汤所治证目的描述，十之有六条为针对不寐相关症状的治疗，并且明言“夜不安者……夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”［14］26-28。血府逐瘀汤原方具体方药及用量为桃仁 12 g，牛膝 10 g，当归、生地、红花各 9 g，枳壳、赤芍各 6 g，桔梗、川芎各 4.5 g，柴胡、甘草各 3 g。方以桃仁红花为君药活血祛瘀，以柴胡疏肝解郁，升达清阳，活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；赤芍入肝经血分，有凉血散瘀之效；川芎为“血中气药”，具有上行颠顶，下走血海之功效，助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，共为臣药；生地甘寒，清热凉血，滋阴养血；当归养血，使祛瘀不伤正，三者共为佐药；枳壳味辛苦降，桔梗辛散上行，一升一降增强理气行滞之功；甘草调和诸药。合而用之，升降兼顾，血分瘀滞得化，气分郁结得解，活血而不耗血，行气而不伤阴，使诸症可愈。以方论之，本方取桃红四物汤与四逆散的主要配伍，前者主活血化瘀而不伤血，后者则疏肝解郁，调畅气机，通过调节肝脾疏泄功能使气机升降正常，清阳之气得升，浊阴之气以降，脏腑气机畅达。加之牛膝引血下行，桔梗引药上行而成。

针刺选穴中，太冲为足厥阴肝经之腧穴、原穴，气血同调，疏肝解郁，镇心安神，尤适用于肝郁型不寐［15］。配合谷穴以开四关、调气血、疏肝气；行间为肝经荥穴，为肝经经气开始流动之腧穴，蠡沟为肝经络穴，两穴皆可疏肝理气。头为精明之府，百脉之宗，百会位于颠顶正中，是众多经脉会聚的地方，针刺百会能够通达全身经络，调节人体气血阴阳运行，达到脏腑阴阳平衡，安神定志的效果；四神聪为经外奇穴，前后双神聪位于督脉，左右神聪紧邻膀胱经，百会配伍四神聪，即可清利头目，又可安神定志，延长入睡时间，提高睡眠质量［16］。风池穴为足少阳胆经的经穴，亦为足少阳、阳维脉、阳跷脉的交会穴，阳维脉可调节“一身之阳”，跷脉“主司眼睑开阖”，针刺此穴可使阴阳交合，寤寐如常。足三里为足阳明合穴，土中之土穴，为日常强壮保健要穴，其健脾养血之效著；三阴交为足三阴经之交会穴，应用广泛，健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏经通络，安神定志。额三针位于额中线及额旁1线，定位及刺法：额部正中发迹上5分处，向后平刺1寸；两侧目内眦直上，发迹上5分处向后平刺1寸。临床研究［17］表明，针刺额三针可以激发患者的情绪调控机制，有明显抗抑郁、抗焦虑的作用，即针刺此穴可调节全身气机，使气机调畅而神有所安。神门为手少阴心经之腧穴、原穴，内关为手厥阴心包经之络穴，八脉交会穴，交于阴维脉，两穴配伍调补心神，安神催眠之效佳。诸穴配伍，共奏疏肝理气、调和气血，平衡阴阳，安神定志之效。

4 病案举例

患者，女，51岁，2022年4月22日初诊，失眠10余年，加重1个月。既往难以入睡，睡后易醒，夜间醒2～3次，多于凌晨1～3点醒，醒后难以再入睡，多梦。刻下：近1个月失眠加重，彻夜难眠，夜间平卧时自觉胸闷，偶短暂入睡亦乱梦纷扰，时有胁肋部胀痛或刺痛感，日间自觉疲惫感明显，伴头昏，时有巅顶及两侧颞部胀痛不适，自觉记忆力减退。自诉平素性格多思多虑，易纠结，情绪不稳，心情时而烦躁时而抑郁，喜长叹息，纳食欠佳，腹胀不适，大便干结难解，3～5日一行，小便色黄。舌淡暗，苔薄白边有齿痕，舌底络脉中度瘀曲，脉弦，细涩。西医诊断为顽固性失眠，中医诊断为不寐（肝郁血瘀证）。予以血府逐瘀汤加减，具体方药为：北柴胡12 g，桔梗6 g，麸炒枳壳9 g，桃仁6 g，红花6 g，当归9 g，川芎9 g，生地9 g，牛膝15 g，白芍12 g，生姜6 g，甘草6 g，茯神15 g，合欢花15 g，郁金12 g，玫瑰花15 g，酸枣仁15 g，柏子仁12 g。12剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。针刺选穴为太冲、合谷、行间、蠡沟、百会、四神聪、风池、足三里、三阴交、额三针、神门、内关等，平补平泻，留针30 min，每周3次。

2022年5月5日二诊：患者自诉服药第三天开始睡眠逐渐改善，夜间可入睡2小时，后逐渐增至3～4小时左右，夜间胸闷明显好转，胁肋部疼痛减轻，仍有多梦，纳食欠佳，腹胀，大便秘结，2～4日一行。予初诊方柏子仁加量为15 g，另加党参12 g、白术15 g、厚朴9 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g，12剂。针刺处方同前。

2022年5月19日三诊：患者精神状态较前更佳，诉夜间睡眠明显好转，平均入睡5小时左右，睡梦减少，梦境多平和，日间疲倦感明显消退，自觉心情较前舒畅，情绪稳定许多，无头昏头痛，仅在情绪激动时偶有胁肋部隐痛，纳食可，大便1～2日一行，查其舌脉，舌淡红，苔薄白，舌底络脉瘀曲较前明显减退，脉弦。以二诊方减桃仁为3 g，红花为3 g，牛膝为9 g，加当归量为12 g，另加山萸肉12 g、盐杜仲15 g，继服7剂。针刺处方同前。嘱患者养成良好睡眠习惯，睡前不看手机，不做剧烈运动，日常生活中适当运动，放松心态，调畅情志，避免过劳。后电话随访，睡眠可，入睡5～7小时，梦不多，心情舒畅，情绪平稳，精神状态良好，无胁肋部及头部疼痛，未再来诊。

按语：女性患者，平素性格多思多虑，易纠结，又年过五旬，正处于围绝经期，情绪不稳，气机不畅，长期导致肝气郁结，气不能推动血液运行，久而郁久成瘀，心神不安而不寐；胁为肝之野，血淤于肝，故而胁肋胀痛；肝胆互为表里，胆经循行过颠顶及颞部，肝郁血瘀，经脉不通，发为两侧颞部头痛；肝郁日久，横逆犯脾，脾失运化，清阳不升，脑窍失养，故纳差、疲倦、头昏健忘；脾气虚弱，不能健运，消化呆滞，浊阴不降，导致腑气不通而腹胀、大便难解。

患者初诊辨证以肝郁血瘀为主，予以血府逐瘀汤加减。方中重用柴胡以疏肝解郁，并以枳壳、桔梗理气行滞；桃仁红花活血化瘀，合用当归、川芎养血活血；以牛膝入血分，既避免柴胡升发太过，又可引血下行，使胸中瘀血得化；结合患者平素多思多虑，情志不畅，以合欢、郁金、玫瑰芳香三花行气解郁，安神定志，尤以玫瑰香气浓郁，清而不浊，柔肝健脾，流气活血，为女性补益之佳品；酸枣仁，味酸，本入肝经，而心则其所生者，脾则其所制者，胆又其相依之腑也，故入肝胆心脾四经，安和五脏，宁心安神，除烦敛神；柏子仁味甘性平，主惊悸，安五藏，既补助心气，又涵濡肝木，且性微甘滑，又兼润肠以助通便。诸药合用，行气与活血相伍，祛瘀与养血同施，既解肝之郁结，又行血分瘀滞，使气血得调，魂可安舍。

二诊患者肝郁始舒，血瘀得化，睡眠改善，但仍有纳食欠佳，多梦，大便秘结，为肝郁日久，木不疏土，脾失运化，致使气血精液输布受阻，水谷精微运化失源，清阳浊阴升降失司。上方加柏子仁量为15 g，发挥其养心安神兼润肠之效，又以厚朴入脾胃大肠经，去实满而治腹胀，二药配伍行气消积、润肠通便。加党参、白术补中益气，健脾养血，脾胃健而诸疾自退；又以龙骨牡蛎入心肝肾经，潜阳补阴，助卫气从阳入阴以达重镇安神之效。

三诊患者诸症明显改善，减少桃仁红花等活血化瘀药物的量，以免破血太过而伤血，适当增加当归以补血养血，使心主血，肝藏血，脾生血，各归各所，各司其职，互相调配，共襄调畅。另考虑患者51岁，中老年女性，处于围绝经期，任脉虚，肾藏衰，故加山萸肉、盐杜仲以补益肝肾，补中益气，强壮筋骨。

5 结语

失眠作为西医学临床中最常见的问题之一，给大多数患者的正常生活及身体健康带来了极大的影响。灵活运用血府逐瘀汤加减配合针刺治疗情志不畅、气血失调而致的肝郁血瘀型失眠临床效果显著，可达到调畅气血运行，调和脏腑阴阳，从而寤寐守时的效果。且在针药治疗的同时嘱患者适当户外运动，保持良好心态，并给予一定饮食、睡眠上的建议和心理疏导，嘱其养成良好睡眠习惯，内守外治、医患同心以达到最佳的治疗效果。

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（收稿日期：2023-09-15 编辑：徐 雯）