全国名中医张小萍教授治疗非酒精性脂肪肝经验

2024-08-07 00:00:00米永佳王茂泓李龙华杨鹰鹏熊志豪许嵩

中国民族民间医药·下半月 2024年6期

【摘要】文章总结张小萍教授治疗非酒精性脂肪肝的经验，张小萍教授认为非酒精性脂肪肝的病机复杂，辨证应从“痰、食、湿、瘀”入手，肝郁脾虚为发病之本，痰、食、湿、瘀为发病之标；非酒精性脂肪肝的病位早期主要在脾胃，早期病理产物为痰与食，病性多为本虚标实。张小萍教授临证尊古而不拘泥，传承又创新，注重脾胃气机的升降出入，又善于将经方与时方并用，以张氏消脂保和汤为基础方灵活化裁，用药精当，临床疗效显著。

【关键词】非酒精性脂肪肝；张小萍教授；名医经验

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2024）12-0080-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412018

Professor Zhang Xiaoping’s Experience in Treating Non-alcoholic Fatty Liver

MI Yongjia1 WANG Maohong2 LI Longhua2 YANG Yingpeng1 XIONG Zhihao1 XU Song2*

1.Postgraduate College of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330004，China;

2.Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

Abstract：This paper summarizes Professor Zhang Xiaoping’s experience in the treatment of non-alcoholic fatty liver. Professor Zhang Xiaoping believes that the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver is complex， and syndrome differentiation should start with “phlegm， food， dampness and blood stasis”. Phlegm， food， dampness and blood stasis are the signs ofthe disease; the early location of non-alcoholic fatty liver is mainly in the spleen andstomach， and the early pathological products are phlegm and food. Professor Zhang Xiaopingshows clinical respect for antiquity without rigidity， inheritance and innovation， paysattention to the rise and fall of spleen and stomach qi， and is good at combining the classicalprescription with the time prescription， which is based on Zhang’s Xiaozhi Baohe decoction.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver; Professor Zhang Xiaoping；Famous Doctor Experience

非酒精性脂肪性肝是指除外酒精和其他已知的肝损伤因素所致的肝细胞内脂肪沉积导致的肝细胞弥漫性脂肪病变为主要病理特性的临床病理综合征［1］。随着社会的发展，人们饮食结构和生活条件的改变，非酒精性脂肪肝的患病人群逐渐年轻化，且发病率持续递增，该病严重危害到人们的身心健康，是临床迫切需要解决的问题。在非酒精性脂肪肝的治疗方面，尚未发现特殊的西医治疗措施和疗效确切的西药，而中医药具有多疗效多靶点优势。张小萍教授是首届全国名中医，全国中医优才指导老师，从事临床、教学、科研工作六十余载，兼容并蓄，治学严谨，擅长治疗大内科病症，对脾胃病治疗颇有造诣，首次提出“升降有度，纳化相因，燥湿相宜，出入有序”的中医脾胃气化学说。张小萍教授善用张氏消脂保和汤治疗非酒精性脂肪肝，具有其独到之处，笔者有幸跟师学习，现将其经验与读者分享。

1 对非酒精性脂肪肝病因病机的认识

中医经典古籍对于非酒精性脂肪肝的病名没有明确记载，依据其症状、体征等特点，将其归属为“胁痛”“积聚”“痞满”“肥气”等范畴。《难经》中所提及的“肝之积，名曰肥气”是对本病最早的记载。《金匮要略》云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”［2］指出了积和聚的区别。现代大多数医家认为该病是由于素体肝郁脾虚，体内水液代谢障碍，导致痰浊淤积于肝脏，与“痰、食、湿、瘀”关系密切，从而把本病统一归属为“肝癖”范畴。张小萍教授从中医角度认为非酒精性脂肪肝的病位主要在脾胃，痰与食是早期病理产物。饮食不节或过食肥甘厚味之品，脾胃健运失常，水谷精微运化失常，湿浊和食积蓄积于胃；脾胃气机升降失常，肝失疏泄，气机郁滞，脂液痰湿蓄积于脏腑；三焦气化失常，水湿内停，湿聚成痰，郁而化热，湿热浸渍，日久由气及血，而致瘀血内阻。张小萍教授认为非酒精性脂肪肝的病机主要为本虚标实，本虚为肝脾肾的亏虚，而以肝郁脾虚为主；标实以“痰、食、湿、瘀”为要，临床上往往是多因素相互作用而发为本病。

2 从“痰”“食”“湿”“瘀”论治

2.1 从痰与食论治脾为生痰之源，脾胃健运失司，气血流通失常，水谷津液未得正常输布，聚而成痰，停蓄于全身内外。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”［3］42《素问·经脉别论》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［4］49由此可见，津液的输布主要由肺、脾、肾和三焦等多脏腑协同配合完成。长期暴饮暴食，耗伤脾气，脾胃升降功能失常，运化失司，水谷精微输布失常，则聚而为痰；或脾虚不主运化，津液代谢障碍，水液停滞，积而生痰。《黄帝内经》所述“肥贵人，膏粱之疾也”［4］65。多食高粱厚味，疏于劳作，甚或久坐久卧，久坐伤肉，久卧伤气，肉伤损脾，气伤则虚，气虚脾损则运化失司，日久脂膏痰浊积聚而成肥脂。《笔花医镜》言“痰积者，饮食所积，脾不能化，酿而为痰。”［5］脾气虚弱，生湿成痰，湿郁化热，痰食交阻，客于肝络，是脂肪肝形成的主要原因。

2.2 从湿与瘀论治湿与瘀既是非酒精性脂肪肝的重要致病因素，又是病理产物。湿性重浊，其性粘滞，易伤阳气，湿邪产生于外湿和内湿，外湿多由涉水淋雨、气候潮湿、饮食不节等所致；内湿多由脏腑功能失调，水湿内停所致。《临证指南医案》言：“如其人饮食不节，脾家有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。”［6］266脾属太阴湿土，同气相感，易受湿邪侵袭，郁遏脾阳，水湿无阳可制，留聚于内，阻滞中焦气机，气滞水停，内外相应，加重水湿的化生，日久化热，湿热交蒸，煎熬阴液，绞缠瘀阻［7］。《临证指南医案》言：“但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度。”［6］266素体嗜食膏粱酒醴，脾气亏虚等致脾胃运化失司，水液代谢输布失常，机体酿湿生之。非酒精性脂肪肝的瘀血病机，或因气滞致瘀，或因虚致瘀，或因湿热致瘀；气行则血行，气滞则血瘀；素体肝郁脾虚，肝气郁结，气机不畅，痰食和湿浊等积滞体内，阻滞脉道，形成瘀血；气虚则运血无力而成瘀；血虚则血行缓慢而生瘀；阳虚则脉道失于温通而滞涩；阴虚则脉道失于柔润而凝滞；病程日久，瘀血阻滞肝络，气血凝滞，肝脏功能失调。张小萍教授认为痰、食、湿、瘀之邪久聚不去，相互交结不化，深匿伏藏，凝积肝脏，久之形成结块，导致脂肪肝的形成。

3 化痰消积立法

3.1 注重脾胃，化痰消食遵循《脾胃论》“善治病者，惟在治脾”［8］思想，在治疗本病时，当注重脾胃，脾胃为中焦枢纽之地，饮食入胃，脾升胃降，清者自留而浊者自去。本病由于恣食肥甘厚导致脾失健运，使食积、痰浊内生；或脾胃升降失常，气机不畅，湿浊脂液蓄积。胃受纳腐熟有力，脾气健运则饮食能化，水谷精微得以传输吸收，而不致饮食内停、痰饮蓄积于内。此外，过食肥甘之人，脾胃难以运化，而已成之食积、痰饮者，当予以化痰消食以祛邪，以防加重脾虚，此举也体现了纳化并举的治则，化即是消食去积和祛湿化痰以通其实邪。《临证指南医案》曰：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其升降二字，尤为紧要。”［6］138张小萍教授在临床治疗非酒精性脂肪肝病时，特别注重调节脾胃气机升降，善用炒枳壳配炒谷芽、麦芽健胃运脾，其中炒枳壳性寒，味苦，气厚味薄，浮而升，阴中微阳［9］，张小萍教授认为枳壳虽以降泄为用，但降中有升，善调中焦气机，而炒谷、麦芽一升一降，相相须为用，既能消食又能宽中，使脾胃气机顺畅［10］。

3.2 肺肝两调，条达气机张小萍教授强调在调理气机升降时，除考虑脾胃本身因素外，还要重点考虑到其他脏腑气机升降失调而影响脾胃升降，比如肝失疏泄、肺失宣降等因素。明代张介宾曰：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”肝气宣达，才能使脾胃升降和顺，若肝失疏泄，无力助脾运化水谷，则水谷精微失于输布，痰湿内生，故在消食导滞、调补脾胃的同时，张小萍教授善用合欢皮、郁金、柴胡、香附等条畅肝气。针对肝郁伴血滞的患者，张小萍教授尤其喜用合欢皮，因其性甘平，归心肝经，安五脏，利心志，安神解郁，临床用之无香燥之弊，且有和血之功。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”［4］121肝左升而肺右降，龙虎回环，二者为全身气机升降的枢纽，气机条达，则血液运行通畅，瘀血则无所生。张赤志教授［11］认为人体是一个有机的整体，治疗肝病不应该拘泥于肝，并自拟“宣肺降浊汤”治疗非酒精性脂肪肝，并取得显著疗效。脾为生痰之源，肺为储痰之器，张小萍教授常言全身气机的畅达，需要肝、脾、肺气机循环通畅，肝气调达，肺气通畅，脾气健旺，水湿输布排泄正常，痰湿无所聚，临床在疏肝健脾的同时应重视宣畅肺气。同时，张小萍教授认为非酒精性脂肪肝最主要的表现是膏脂、痰湿等浊气聚于肝脏，因肺与大肠相表里，肺气通畅，大肠传化糟粕功能正常，痰湿膏脂才有所出。

3.3 活血化瘀，消积软坚《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”［6］439张小萍教授认为本病日久，气机不畅，以致血行阻滞，在治疗脂肪肝过程中应使用活血化瘀消积之药。研究表明［12］脂肪肝可导致微循环的血液发生改变，导致血液的粘度变大，血液流变学也随之改变，血液粘度升高将必定引起血流的变缓和淤阻，血液循环受到影响，肝脏病变、肝功能的损害也因此加重，以活血化瘀辨证治疗脂肪肝则可以取得很好的疗效。中医软坚散结疗法［13］经研究证实可防止脂肪肝进一步发展为肝纤维化和肝硬化。肝纤维化是由于肝络受损、迁延日久而成，是非酒精性脂肪肝炎症损伤进展中的重要病理过程，肝纤维化可以逆转，也可进展为肝硬化，活血化瘀中药则能在抗肝纤维化中起到较好的治疗效果。现代研究［14］表明，鳖甲煎丸具有促羊红细胞与自身血块的吸收作用，有促进胶原纤维降解、抑制肿瘤生长作用，常用于脂肪肝、酒精肝、慢性乙肝、肝纤维化、肝硬化、肝血管瘤、肝癌、卵巢囊肿、子宫肌瘤、乳腺囊肿等。《灵枢·五邪》记载： “邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。”［3］46对于轻度的血行不畅，张小萍教授常予以丹参、赤芍、泽兰等中药活血祛瘀；若中度以上脂肪肝、瘀血明显，有胁肋刺痛及面色晦暗，可用桃仁、鳖甲、浙贝母、牡蛎等中药活血化瘀并软坚散结。

4 张氏消脂保和汤

保和丸最早记载于《丹溪心法·积聚痞块》中，本方治证为食积内停。《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”［4］100由于饮食失节，过食肥甘厚味，脾胃运化失职，膏脂过剩，饮食停积，日久痰、食、湿、瘀等邪气内生，积聚于肝脏发为脂肪肝。基于此理，张小萍教授在治疗脂肪肝病时化裁保和丸，方中重用山楂，消肉食油腻之积，为君药；神曲消食健脾，善化酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，长于消谷面之积，并为臣药，君臣相配，可消一切饮食积滞；因食阻气机，胃失和降，故用半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕；食积易于生湿化热，又以茯苓渗湿健脾，和中止泻；连翘清热而散结，共为佐药；丹参活血祛瘀，荷叶清热解毒；枳壳破气消积，祛痰除痞；谷芽、麦芽和中消食，健脾开胃，共为使药；诸药相合，共奏健脾行气化瘀，消脂降浊之功，使食积得消，胃气得和，热清湿去，气行瘀散，诸症自愈，故以“张氏消脂保和汤”命名。

5 验案举隅

刘某，女，42岁，2022年7月31日初诊。主诉：右胁隐痛1月。现症：体胖，右胁时感隐痛，偶有右上腹胀痛，平素性情急躁，易感疲倦，喜坐，喜肉食，夜寐安，大便日行1次，质稀，小便平。舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。（2022年7月28日）腹部彩超示：肝内脂肪细胞浸润，肝脏中度肿大，肝前缘变钝。西医诊断：非酒精性脂blzApCIxx/JQC9Pe3NmeYg==肪肝。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚证）。治法：疏肝解郁，理气健脾，消脂降浊。处方：张氏消脂保和汤化裁。药用：生山楂30 g，神曲15 g，炒莱菔子15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炒枳壳15 g，茯苓15 g，连翘15 g，合欢皮15 g，丹参25 g，干荷叶20 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2022年8月6日复诊：患者右胁部隐痛好转，右上腹胀痛感明显好转，失眠。守上方，加首乌藤15 g，继服14剂，体重明显减轻，右胁部隐痛感消除，无其他不适症状。随症加减，连续服用10周，3个月后复查腹部彩超示：肝脏质地均匀，可见少许强光点，肝脏轻度肿大。嘱患者饮食清淡，忌食肥甘厚味之品，并适当增加运动。

按：患者平素情志不遂，肝失疏泄，嗜食肥甘厚味，久坐少动等因素导致脾失健运，水谷精微不得运化，聚成痰湿，痰、湿、瘀积聚于肝脏而发为脂肪肝。《医学正传》称“胁痛属肝，木气实，有死血，痰流注”［15］，认为胁痛病机关键在于肝郁火旺，致瘀血痰积；方中重用山楂，消食开郁，消肉食油腻之积；神曲消食健脾，善消酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，消谷面之积；三药配伍，可消一切饮食积滞；佐入半夏、陈皮、枳壳行气化滞，和胃降逆；茯苓利水渗湿，健脾止泻；连翘清热解毒，以治食积所化之热；合欢皮解郁安神，活血化瘀；丹参配荷叶，活血化瘀，祛瘀生新，通利血脉；谷芽、麦芽合中消食，健脾开胃，诸药合用，脾运湿化，气行瘀散，膏脂得消。二诊患者诉失眠，加首乌藤以养血安神。针对脂肪肝的治疗，张小萍教授多劝导患者要调整饮食结构，顺应脾胃功能，并适当增加运动量，使食积不存、痰湿不生、血络不阻，从而达到理想体重，最终可治愈脂肪肝。

参考文献

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