中药膏药外敷治疗类风湿关节炎的研究进展

【摘 要】 清代医家吴师机提出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，为中药膏药外治法奠定了基础。文章就近10年来中药膏药外敷治疗类风湿关节炎相关文献进行梳理总结，并对其用药特点、中医证型及作用机制进行探讨和分析，以期为中药膏药外敷治疗类风湿关节炎的挖掘与应用研究提供依据。

【关键词】 类风湿关节炎；中药；膏药；外敷

【中图分类号】R259

【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2024）12-0064-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412014

Research Progress on the Treatment of Rheumatoid Arthritis by External Application of Chinese Herbal Cream

JIN Fangmei1 YANG Tianning2 WANG Haidong1 YANG Huijun1*

CHENG Weigang2 TAO Pengfei2 LYU Caihong2 BO Qian2

1.Centre for Rheumatism and Bone Diseases， Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Wu Shiji， a doctor in the Qing Dynasty， proposed that “the reason for external treatment is the reason for internal treatment， and the medicine for external treatment is the medicine for internal treatment.” This paper lays the foundation for the external treatment method of Chinese herbal plasters. This paper summarises the literature related to the external treatment of rheumatoid arthritis with Chinese herbal plasters in the past 10 years， and discusses and analyses the characteristics of the medicines used， Chinese medicine types and the mechanism of action， with a view to providing a basis for the research on the excavation and application of the external treatment of rheumatoid arthritis with Chinese herbal plasters.

Key words：Rheumatoid Arthritis; Traditional Chinese Medicine; Ointment; External Application

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性炎性自身免疫性疾病［1］，其基本病理改变是滑膜炎和血管翳，临床上常以多关节对称性肿胀、疼痛、晨僵为首发症状，随着病情加重炎症可侵犯软骨和骨，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，严重危害人类健康。据流行病学调查显示，RA的全球发病率约为0.5%～1%［2］，中国大陆地区为0.42%，总患病人数约500万［3］。RA患者残疾率随着病程的延长逐渐升高，我国RA患者患病5年内致残率为18.6%，病程5～10年为43.5%，而病程大于15年的致残率可达到61.3%［4］。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。目前，RA西医学发病机制尚不明，尚无根治方法。临床上中药治疗RA具有增效减毒、疗效可靠的优势，尤其是中药膏外敷法在RA等慢性疾病的治疗中具有“简、便、验、廉”的特点，越来越受到关注。本文以“中药膏剂、中药膏药、类风湿关节炎、中药外敷、外治法”等为关键词，对近10年来中国知网数据库（CNKI）和万方数据（WANFANGDATA）中中药膏药外敷治疗RA相关文献进行了整理和分析。

1 膏药外敷发展史

中药膏药，其发展最早追溯到湖南马王堆出土的《五十二病方》所记载的“令伤毋般（瘢），取彘膏、衍并冶，傅之”。《黄帝内经》中载有“桂心渍酒，以熨寒痹”，开创了现代膏药外治之先河。龚庆宣撰《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的一部外科专著，其中膏剂部分的外用膏，是中药外用膏的经典部分，书中详细叙述了外用膏的制备工艺和质量控制方法。在唐、宋时期，医药学曾出现了新的局面，孙思邈的《备急千金要方》和王焘的《外台秘要》收集了许多猪脂膏方和其它软硬膏方，在当时由国家出版的《太平圣惠方》，收外用膏百余方，是历代外用膏剂记载最多的一部著作。明朝对外用膏剂应用更普遍，陈实功的《外科正宗》、李时珍的《本草纲目》均有膏药的制法和用法记载，指出外贴药膏，尚可治“痛疽风湿诸症”。清代，外用膏已成为民间普遍用药，《医宗金鉴》、《外科全生集》等都有叙述。徐灵胎《洄溪医案》曾记载：“大凡营卫脏腑之病，服药可至病所，经络筋节，俱属有形。煎丸之力，如太轻则不能攻邪，太重则恐伤其正，必用气厚力重之药，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出。”提出经络筋节之病，敷、拓、熏、蒸等外治法更能深入病所，祛邪外出。清代名医吴师机认为“病在外者贴敷局部，病在内者贴敷要穴”，并指出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”为中药膏外敷治疗RA治奠定了基础。

2 膏药外敷治疗RA的机制

RA是一种慢性炎症性疾病，主要特点是进行性滑膜炎［5］。RA经典发病理论认为其发病机制涉及两个层面，分别为炎症反应和自身免疫［6］。炎症因子贯穿RA始终，当炎性细胞因子中抑炎因子和促炎因子之间的平衡被打破时往往会导致免疫紊乱继而发病，RA患者滑膜增生也与多种细胞因子的失衡有关。研究发现［7-8］将当归拈痛汤加味膏贴敷于佐剂诱导型关节炎（AA）大鼠肿胀踝关节可明显缓解AA大鼠足跖肿胀程度，抑制关节滑膜缺氧诱导因子1α（HIF-1α）活性，促进滑膜细胞凋亡，降低血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）等促炎因子水平。严国鸿等［9］研究发现双藤痹痛凝胶外敷能缓解胶原诱导型关节炎（CIA）大鼠足趾肿胀，并降低CIA大鼠血清中促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6水平和滑膜组织Toll样受体4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）和髓样分化因子88（MyD 88）mRNA及蛋白表达水平，其机制是主要通过抑制TLR4/NF-κB信号通路及相关靶点进而抑制促炎因子水平发挥抗炎作用。中药直接贴敷患处，药物通过皮肤吸收，可直达病变部位，避免口服后的首过效应，有效成分迅速作用于关节局部，改善局部血供，延缓修复破坏的关节软骨和韧带，平衡骨代谢，提高滑膜组织及骨细胞的新陈代谢功能［10］。中药膏外敷能够改善RA患者病变局部的血流循环，促进炎性因子的吸收，抑制滑膜增殖、诱导滑膜细胞凋亡。并且中药膏贴敷疗法不经首过效应，很大程度避免了长期药物口服带来的胃肠道刺激和不耐受等不良反应。

3 膏药治疗RA的临床应用

临床上中药膏敷贴治疗RA同样遵循辨证论治，因证型不同，外敷的中药复方制剂也就不同，且均取得了良好疗效。现将部分临床常用外敷中药膏整理如下，详见表1。

3.1 寒湿痹阻证 《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至合而为痹”，并提出其偏于风者，关节活动不利；偏于寒者，机体疼痛；偏于湿者，肢体无力。寒湿痹阻证是RA常见证型之一，刘雪婷等［11］通过构建并分析“RA相关基因-RA寒湿痹阻证相关差异基因-天和追风膏全方及各功效组候选靶标”多维互作网络，从全方到不同功效组，系统揭示了天和追风膏具有缓解RA寒湿痹阻证的潜在分子机制，为明确其疗效特点和临床定位奠定基础。卢勇等［12］临床观察发现痹痛膏灸治疗寒湿痹阻型RA的疗效确切，安全性好，可显著减轻患者膝关节肿胀，缓解膝关节疼痛，使膝关节功能得到改善，其机制可能与调节机体免疫及平衡炎症细胞因子表达，改善局部血液循环状态有关。邓田莲等［13］将140例RA患者随机分组研究发现，骨通贴膏能有效缓解RA寒湿痹阻型小关节晨僵、疼痛、肿胀的临床症状，具有起效快、作用持久、携带及使用方便的优势，对RA患者临床疗效肯定。顾光照等［14］对80例寒湿阻络型RA患者随机对照研究发现苗药五藤膏具有消炎镇痛、舒筋活络和持久镇痛的作用，能有效缓解寒湿阻络型RA患者关节炎症。彭秀峰等［15］临床研究发现风湿通痹膏外敷能显著降低寒湿痹阻证RA患者症状积分和C反应蛋白（CRP）。本团队［16］前期将60例寒湿痹阻型RA腕关节病变患者用简单随机分组后与吲哚美辛巴布膏双腕关节贴敷治疗2周对比发现，祖师麻膏药治疗前与治疗后疼痛VAS评分、腕关节功能活动度、晨僵时间、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、CRP和腕关节B超检测结果均优于吲哚美辛巴布膏。2018年《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中推荐祖师麻膏药用于RA风湿痹阻证、寒湿痹阻证的治疗［17］。

3.2 湿热痹阻证 湿热痹阻证是RA急性期多见证型［18］，症状可见关节红肿热痛，得凉则舒，病势较急，伴有局部灼热、口渴、心烦，舌红、苔黄或腻，脉滑或数。刘培建等［19］通过对150例湿热痹阻证RA患者随机对照研究发现相比单纯口服西药治疗，联合平乐筋骨痛消膏外敷在改善患者关节肿胀，缓解疼痛等临床症状，降低ESR、CRP等炎性指标等方面效果更显著，且不良反应更少。郭锦晨等［20-21］回顾研究发现1139例活动期RA患者使用芙蓉膏外敷治疗联合中药内服能明显改善活动期RA患者免疫炎症反应、氧化应激状态、脂质代谢紊乱等，提高患者生活质量。

3.3 痰瘀痹阻 《类证治裁·痹证》言“痹久必有瘀血”，认为痹久不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。李光耀等［22］认为中晚期RA多属痰瘀痹阻证，临床多表现为慢性病程、关节疼痛肿胀日久不消、局部肤色晦暗、关节肌肉刺痛、晨僵伴皮下类风湿结节、关节超声下腱鞘囊肿、舌质暗紫或瘀点瘀斑、舌体胖大边有齿痕、舌苔白厚或黄腻、脉弦滑或沉涩等。甘曙光等［23］临床试验发现神农镇痛膏外敷治疗痰瘀痹阻型RA疗效显著，尤其在改善关节疼痛、肿胀、功能障碍等方面疗效明显，止痛起效快、效果佳，不良反应少。闫俊等［24］对889例痰瘀痹阻型RA患者随机对照研究发现，相对于西医常规治疗，联合活血通痹膏外用可降低关节炎评分，缓解患者关节肿胀、压痛等临床症状。

4 讨论

RA属中医学“痹证”“痹病”范畴，现代根据RA可导致关节畸形及致残率高的特点，统一将其诊断归为“尪痹”。中医认为机体素体本虚、正气不足是本病发病的根本原因，外感风寒湿邪是其发病诱因，邪气痹阻经脉，流注关节则出现关节疼痛肿大，属本虚标实之证。《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”的论述，提出了外感六淫中的风寒湿邪是痹证发病的主要外在因素，并指出了素体阳盛阴虚，虽感偏盛的风寒湿之阴邪，但其邪易从热化而发展为热痹。叶天士的《临证指南医案》中有“初病湿热在经，久则瘀热入络”“湿热流著，四肢痹痛”“有湿热伤气，及温热入血络而成痹者”，指出了湿热瘀在痹证中的传变规律，又说“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留着，气血俱伤。其久为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宣通”。王肯堂《证治准绳》载“有风，有湿，有寒，有热，有瘀血，皆标也。肾虚，其本也”，对其中医病因病机有明确的认识。

RA的中医治疗上主要有内治、外治及内外合治之法，其中中药膏外敷于病变局部直接给药，药物在局部经皮肤或粘膜表面吸收后起效，避免药物直接口服后经消化道吸收所带来的毒副作用，不经肝脏“首过效应”，安全性高且可长期使用。现临床常配合艾灸、红外线灯照射等方法起局部温热作用，可增加局部毛细血管通透性，加速给药部位药物有效成分的吸收，达到消炎镇痛、舒筋活络的功效，并使其持久镇痛的功效更加显著。但是在膏药使用过程中的一些缺点给膏药的推广带来了不便。首先，临床使用过程中普遍存在过敏反应，因膏药制作过程中使用的部分基质具有致敏作用，使用时部分患者皮肤出现瘙痒、红斑，重者出现溃疡、发疱，其过敏反应大大限制了其临床使用；其次，膏药外敷给患者生活造成影响，尤其是黑膏药类硬膏因使用时间长、气味大、使用后皮肤易残留污渍等因素给患者减轻病痛的同时影响了日常生活；最后，膏药制作工艺繁杂，有效成分利用率低，且部分使用时需烘软后贴用，均给膏药的使用和推广带来限制。

在今后膏药的研究与生产中或有不小的发挥与改进空间。

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（收稿日期：2023-09-08 编辑：杜玲玉珊）