右美托咪定在产科手术麻醉与分娩镇痛中的应用阐述

【摘要】右美托咪定被公认为是一种具有高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其特性表现为抑制交感神经活动、产生镇静、遗忘及镇痛效应。因右美托咪定具有独特的药理学特性，能够模拟自然睡眠状态的镇静，还具有协同镇痛、降低应激反应、稳定血流动力学、抗寒战、无呼吸抑制等作用，故被广泛应用于产科手术麻醉中。现从右美托咪定的药理特性与麻醉机制、产科手术的麻醉要求、右美托咪定在产科手术麻醉中的应用、右美托咪定在产科手术麻醉中产生的效果等四个主要方面进行综述，旨在为广大麻醉医师提供借鉴。

【关键词】右美托咪定 ; 产科 ; 麻醉 ; 分娩镇痛

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.13.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.043

产科手术主要应用于治疗孕妇的复杂医疗问题、解决分娩困难及应对胎儿的紧急状况。当前，产科医师的关注重点集中于如何在术中、术后成功地舒缓产妇的心理压力和疼痛感，以及如何降低术后并发症的发生，麻醉药物的选取是术中的一个关键问题。右美托咪定被公认为一种具备高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，常见应用于手术期间的管理，主要任务包括诱导麻醉、镇痛及实现镇静状态；其独特性在于能够模拟出与自然睡眠状态相仿的效应，同时能够减轻手术过程中产生的氧化应激，故在手术麻醉实践中扮演着至关重要的角色[1]。但右美托咪定应用于产科手术麻醉与分娩镇痛中是否具有优势值得进一步探讨。故本研究旨在探讨右美托咪定在妇产科手术麻醉与分娩镇痛实践中的应用，其目的是为优化产科手术麻醉药物的选择提供策略性指导。

1 右美托咪定的药理特性与麻醉机制

右美托咪定作为一种高效且安全的麻醉药物，其在手术麻醉中发挥着重要作用，其药理特性主要表现为高选择性、强效性及低并发症发生率。右美托咪定能够高选择性作用于中枢神经系统，通过抑制神经递质释放和传递，达到麻醉效果；同时，该药物具有强效性，使用较小剂量即可实现良好的麻醉效果，可降低药物使用的风险[2]。

在麻醉机制方面，右美托咪定主要通过抑制中枢蓝斑的α2受体，激活内源性促睡眠通路，从而减少蓝斑投射到腹外侧视前核的活动，该过程的目的是促进和维持非快速眼动睡眠阶段，以达成镇静的效果，进而实现催眠。在这一阶段中，机体能够对言语或适度的刺激产生反应；同时，呼吸并不会受到抑制，与正常的睡眠状态相仿[3]。右美托咪定在与脊髓中的α2受体相互作用时，能显著地遏制神经元的兴奋性，其机制涉及抑制G蛋白的活性化与限制环磷酸腺苷（cAMP）生成。这一过程能有效减弱由中枢神经系统介导的交感神经兴奋性，阻止疼痛信号的传递，从而抑制神经递质与P物质的释放，可减轻产妇疼痛感知。此外，右美托咪定还具有一定的镇静作用，能够降低产妇的焦虑情绪，提高手术过程中的舒适度[4]。研究结果表明，右美托咪定在产科手术的麻醉应用中表现出显著的优越性，使用右美托咪定的产妇在手术期间的疼痛程度明显下降，且术后恢复时间更短；同时，该药物能有效保持产妇手术过程中心率和血压的稳定性，有助于减轻手术应激反应[5]。这些证据充分证明了，右美托咪定在产科手术麻醉中的优势。因此，鉴于其独特的药理特性、高效低并发症发生率的特性，右美托咪定在手术麻醉领域展现出巨大的应用前景。

2 产科手术的麻醉要求

近年来的临床数据显示，产科手术麻醉的需求量逐年攀升，随着医疗技术的持续发展，手术安全性和产妇舒适性已成为医疗界和产妇共同关注的问题[6]。在麻醉实践中，一系列复杂挑战逐步显现：产妇的焦虑和紧张状态有可能刺激体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及内啡肽等疼痛相关激素分泌，从而加剧产妇对疼痛的敏感性。麻醉方法不仅对产妇的呼吸和循环功能带来显著影响，也可能对新生儿的安全产生潜在的不利影响。因此，实施产科手术的麻醉选择必须充分考虑手术过程中的镇痛需求，还需考虑对母婴可能产生的任何潜在影响，关键职责在于麻醉医师，需在保障麻醉效果的同时，尽可能减少药物对母婴的不良影响。在实施产科手术麻醉时，应确保在不影响子宫收缩功能的条件下达到适当的肌肉松弛状态。同时，需有效缓解产妇的焦虑和紧张情绪，以确保母婴的绝对安全，并努力降低围手术期的并发症发生风险[7]。

3 右美托咪定在产科手术麻醉中的应用

3.1 右美托咪定在剖宫产手术麻醉中的应用 剖宫产手术大多采用椎管内麻醉，产妇在清醒状态下会产生焦虑、紧张情绪，若椎管内麻醉阻滞麻醉效果不理想，会对产妇产生腹膜牵拉、疼痛等，产妇满意度不高[8]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感、抗焦虑等作用，可用于全身麻醉或椎管内麻醉的剖宫产，安全性较高，在不同麻醉方式中都能发挥显著的镇痛效果。YU等[9]研究选取了120例行剖宫产产妇进行研究，以随机数字表法将产妇分为对照组（生理盐水）、瑞芬太尼组[术中麻醉诱导0.5 μg/（kg·h），麻醉维持2 μg/（kg·h）]、右美托咪定组[术中麻醉诱导0.5 μg/（kg·h），麻醉维持0.5 μg/（kg·h）]。结果显示，右美托咪定组产妇视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均低于瑞芬太尼组、对照组，这说明右美托咪定具有良好的术后镇痛作用。

3.2 右美托咪定在无痛人工流产手术麻醉中的应用 临床常将丙泊酚作为无痛人工流产最常用的静脉麻醉药，其具有起效快、苏醒完全且迅速、作用时间短等优势，但丙泊酚本身无镇痛作用，单独使用若剂量偏大会增加产妇呼吸抑制、血压降低的风险。右美托咪定与丙泊酚机制不同，颜雪等[10]研究选取了106例行无痛人流的产妇，按照随机数字表法分为两组，对照组使用丙泊酚，观察组使用丙泊酚联合右美托咪定，结果显示，观察组麻醉起效时间、唤醒时间均短于对照组，各项生命体征变化幅度均小于对照组，这说明在无痛人流中采用右美托咪定复合丙泊酚麻醉，可提升麻醉镇痛效果，麻醉起效、唤醒更快，是一种较为理想的无痛人流麻醉方案。

3.3 右美托咪定在静脉分娩镇痛中的影响 在产妇不适宜接受椎管内阻滞的情况下，无痛分娩通常采用阿片类药物的静脉给药方式，然而，这种方法可能无法达到理想的镇痛效果，并可能对母婴的呼吸功能产生抑制作用。尤其是对于合并心血管疾病的患者，确保镇痛措施的有效性与维持血流动力学的稳定性具有至关重要的意义。静脉分娩镇痛期间发现单纯应用芬太尼无法充分满足其镇痛需求，可选择使用右美托咪定作为辅助镇痛药物。具体的用药方案设定为：右美托咪定的起始剂量为0.5 mg/kg体质量，以10 min为时间窗口，后续维持剂量为0.2 μg/（kg·h），同时设定最高限量为0.6 μg/（kg·h）。镇痛效果通过疼痛数字量表进行量化评估，旨在维持评分在4分或以下，以确保疼痛得到充分控制[11]。在分娩过程中，产妇的生理状况保持稳定，未出现低血压或心动过缓等异常情况，其血氧饱和度维持在正常水平；随着镇静措施的逐渐增强，产妇已进入一种可被唤醒的睡眠状态，产妇对镇痛效果表示高度认可，胎心监测全程显示出正常的状态。产妇在第一产程中遭遇延长时间，因而最终选择采用全身麻醉支持的剖宫产手术。手术完成后，新生儿的Apgar评分显示处于标准范围内，神经行为学的评估结果也未显示任何

异常。

4 右美托咪定在产科手术麻醉中产生的效果

4.1 右美托咪定可改善术中和术后镇痛效果 麻醉在剖宫产手术中的影响至关重要，硬膜外麻醉作为椎管内麻醉的一种，其神经阻滞效果的充分性对手术进程及产妇的感知感受具有决定性影响，如神经阻滞效果不充分可能导致麻醉效果未达到预期的标准。进而影响手术期间的疼痛控制。此外，若产妇在分娩时承受过大的心理压力，剖宫产手术中若麻醉效果不佳，可能会对产妇的精神健康造成显著影响。近年来的科研进展表明，通过在局部麻醉药物中添加右美托咪定，可以优化剖宫产手术的镇痛效果，并对术后疼痛管理提供更好的支持[12]。值得注意的是，右美托咪定的应用范围不仅局限于椎管内麻醉，还可扩展至剖宫产切口皮下浸润、腹横肌平面（TAP）阻滞以及术后静脉镇痛等多个领域。

4.2 右美托咪定可预防和治疗寒战 产科手术时常伴随着寒战现象，这是一种常见的术后并发症，预先控制和防止这种寒战是避免产科并发症的关键措施之一。分娩后的女性可能会经历剧烈的颤抖反应，这一现象会加速氧气消耗，致使二氧化碳浓度升高，血糖水平也会上升，同时伴有心率加快。在某些极端情况下，这些生理变化可能会引发严重的低氧血症和酸中毒，对健康构成重大威胁。右美托咪定在中枢神经系统中的α2肾上腺素能受体上产生效应，能够调节神经细胞的电活动，诱导出一种镇静和催眠的效应，有助于集中注意力并舒缓紧张情绪。此外，还能干扰脊髓层次的体温调节信号，从而抑制大脑的体温调控中心，防止寒战的出现[13]。另外，其抗寒战的特性也可能与右美托咪定减少血管收缩、降低引起颤抖的刺激阈值的功能相关。右美托咪定在椎管内麻醉中的辅助应用能有效抑制产妇的震颤反应，并且能够加强椎管内麻醉的阻滞效果。右美托咪定并不会引起体内能量地增加，也无法阻止能量的损失。然而，经静脉注射以0.5 μg/（kg·h）的剂量给予刚分娩后的产妇，右美托咪定在减少蛛网膜下腔阻滞后产妇的震颤程度方面表现出明显的疗效，同时具备有效抑制焦虑的作用，进而降低了因低体温引发的颤抖可能性。其作用机制可能与选择性刺激脊髓和大脑的特定受体相关，以此抑制交感神经系统的活性，从而减少颤抖的发生。张莹等[14]研究发现，执行即时的右美托咪定 0.4 μg/kg（10 min）剂量给新生儿，能显著将产妇在硬膜外麻醉期间遭遇寒战的概率从43.3%降低到10%，此措施同时也能有效抑制因手术中组织牵拉引起的反应，且不会带来额外的并发症风险。林晓莲等[15]研究结果表明，预先通过静脉途径给予右美托咪定0.5 μg/kg体质量（时间不超过3 min）在执行腰硬联合麻醉前，能够显著降低产妇出现寒战反应的可能性，且伴随较少的并发症发生。在整个过程中，未检测到任何明显的不良反应，同时对新生儿的Apgar评分未产生负面影响。产科手术中应用右美托咪定能够降低应激引起的神经内分泌反应，稳定血流动力学，并可能通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制寒战的发生；另一方面，右美托咪啶适度的镇静作用可减轻孕产妇的焦虑与恐惧感，可加强术中治疗寒战的效果。

4.3 右美托咪定可预防术中牵拉反应 目前，剖宫产手术主要采用的麻醉技术为腰麻或腰 - 硬联合麻醉方法。腰麻相对于单纯的硬膜外麻醉，其特点是能更快地产生麻醉效果，提供更全面的麻醉阻滞，并具有显著的肌肉松弛作用。然而，基于内脏感觉神经的分布特性和功能特性，剖宫产手术过程中，特别是在执行深部组织的止血操作、盆腹腔的清理及腹膜的牵拉等操作均会引起牵拉刺激，椎管内麻醉可能无法充分地阻断由这些操作引发的牵拉刺激。手术期间的牵拉反应可能会对产妇的舒适感产生负面影响，并有可能引起循环系统的显著波动。在极端情况下，这可能对手术操作的顺利实施构成障碍。此外，增强麻醉深度可以有助于减轻牵拉反应，但必须谨慎执行，以防止过度麻醉可能对呼吸和循环系统产生的不良影响。张引吉等[16]研究表明，使用0.5 μg/kg体质量的初始静脉注射剂量的右美托咪定，随后维持0.5 μg/（kg·h）的恒定输注速率，能够有效地控制剖宫产术中的牵拉反应，同时对产妇的呼吸抑制相对较小。赵雪峰等[17]研究进一步证实，将右美托咪定作为辅助药物应用于硬膜外麻醉，可以明显减少患者术中的不适反应，提高产妇的手术耐受性，而且在观察范围内未发现对新生儿的不良影响。因此，使用右美托咪定可使孕产妇血压升高、心率减慢，从而在一定程度上抵消外周血管扩张等各种因素导致的血压降低、心率增快，使血流动力学更加平稳，加快运动阻滞恢复，减少其他麻醉不良反应的发生风险，能很好地抑制产科手术中引起的内脏牵拉痛。

4.4 右美托咪定可减轻子宫收缩剂导致的不良反应 产后子宫收缩乏力是剖宫产术后出血的重要因素。卡前列素氨丁三醇已被证实具有强大的子宫平滑肌收缩作用，能有效防治由此引发的出血现象，其疗效在比较中显示出优于缩宫素的优势。然而，使用该药物时需谨慎，可能引起一些不良反应，如恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、血压升高及心率增快等[18]。右美托咪定通过其高效特异性的机制，激活了中枢神经系统及交感神经末梢的α2肾上腺素受体，从而有效地抑制了交感神经的兴奋性，导致相对减少的去甲肾上腺素释放，这一过程有助于缓解由卡前列素氨丁三醇引起的心血管反应，如血压升高和心率加快。朱晨晓等[19]收集了80例剖宫产产妇，据随机数字表法分组，对照组使用生理盐水，观察组使用盐酸右美托咪定注射液，两组患者均于产妇子宫体注入卡前列素氨丁三醇注射液，结果显示，观察组产妇呕吐、头痛、面色潮红、恶心及胸腹痛等不良反应发生率均低于对照组，结果说明，术中使用右美托咪定麻醉，确实可以缓解剖宫产术中注入卡前列素氨丁三醇所致一系列不良反应。

4.5 右美托咪定可维持血流动力学平稳 在妊娠期间，高血压产妇往往因手术或生理刺激导致血流动力学出现显著变化，这可能会加剧或突然引发血压升高，进而诱发子痫症状，对母婴的生命安全造成严重威胁。右美托咪定作为一种高性能的镇静剂，其在妊娠期高血压综合征的管理中发挥着关键作用，特别是在保持血流动力学稳定性的方面，能有效地降低交感神经系统活性，抑制儿茶酚胺分泌，有助于改善先兆子痫患者的血流动力学异常状况，确保孕妇的血压和心率维持在稳定水平。梅培毅等[20]研究结果发现，静脉注射0.8 μg/kg体质量的右美托咪定联合腹横肌平面阻滞改善术后疼痛效果比芬太尼联合腹横肌平面阻滞效果更好，且对产妇的循环系统稳定性影响微乎其微。

4.6 右美托咪定可改善分娩镇痛效果 近年来，剖宫产术产妇的疼痛管理逐渐成为全球医学研究的热点，分娩镇痛技术的探索与进步在国内外均已达到成熟的水平。麻醉医师为降低母婴安全风险，持续努力改进镇痛措施，提升产妇的舒适度和对服务的满意度，这同样是产妇的需求。在分娩镇痛过程中，常常遭遇运动阻滞效果不甚理想的情况，这往往归因于分娩时间的过度延长及助产工具的使用。为应对这一挑战，一种解决方案是选择在椎管内应用右美托咪定，以增强阻滞效果，并能显著延长术后镇痛的持续时间[21]。这种情况主要原因是由于，突触后背角神经元超极化、抑制蓝斑核的神经环，进一步抑制去甲肾上腺素的释放及下行去甲肾上腺素通路的活性；次要原因是中枢α2肾上腺素能受体的激活，抑制下行去甲肾上腺素通路活性，调节痛觉神经传递，终止疼痛信号的传播，产生镇痛效果[22]。葛亮等[23]研究共纳入160例分娩孕妇，经随机数字表分配至4组，分别是硬膜外镇痛结合生理盐水组，以及结合不同剂量的静脉注射右美托咪定（0.5 μg/kg体质量、0.75 μg/kg体质量、1 μg/kg体质量）的3组，结果显示，将0.75 μg/kg体质量剂量的右美托咪定与舒芬太尼及罗哌卡因联合应用在分娩镇痛中，能有效降低疼痛强度，同时缩短分娩过程，且对新生儿的健康状况未观察到任何负面影响。分析罗哌卡因与右美托咪定在分娩镇痛的机制可能涉及干扰上行痛觉传导路径，该路径始于脊神经根并扩展至脊髓的前、后角，这种干扰能显著缩短镇痛效果的启动时间，提高其持续效果，并增强镇痛的强度，以确保母婴安全。

5 小结与展望

综合考虑国内外文献的研究，可以发现右美托咪定在产科手术麻醉及分娩镇痛中表现出显著的镇痛和镇静效果，同时能有效降低寒战、恶心及呕吐等不良反应的发生率，有利于维持产妇的血流动力学稳定。在剖宫产手术中，其疗效和安全性得到了高度认可。尽管右美托咪定在产科麻醉和镇痛领域展现出诸多优势和广阔的临床应用前景，但其有效性和安全性仍需通过大规模的临床试验9KSzZPiiDW+V0t/7hLUPQIxUJYCYwUHiXtaXoKBkvQ4=进行确证。因此，为了促进右美托咪定在产科麻醉应用的广泛推广，需要开展更多严谨、科学的临床研究工作。

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作者简介：严冰，大学本科，主治医师，研究方向：妇产科手术麻醉。

通信作者：祝胜美，博士研究生，主任医师，研究方向：手术麻醉。E-mail：smzhu20088@zju.edu.cn