全髋和半髋关节置换术分别联合链式护理在治疗老年股骨颈骨折患者中的应用效果评价

【摘要】目的 探讨不同髋关节置换术结合链式护理对治疗股骨颈骨折老年患者髋关节功能及凝血 - 纤溶系统的影响。方法 选取

2021年1月至2023年6月广西壮族自治区人民医院收治的老年股骨颈骨折患者120例，根据手术方法不同分为半髋组（62例，半髋关节置换术+链式护理）和全髋组（58例，全髋关节置换术+链式护理）。两组患者术后均随访6个月。观察对比两组患者围术期指标，术中失血情况，术前和术后3、6个月的髋关节功能，术前和术后3 d的纤溶系统指标。结果 全髋组患者术后引流量、术中补液量、显性失血量、隐性失血量及总失血量均较半髋组更多，手术时间、住院时间均长于半髋组；与术前比，两组患者术后3、6个月Harris评分均逐渐升高，且全髋组术后同期Harris评分均高于半髋组，全髋组患者术后6个月髋关节功能优良率高于半髋组；与术前比，术后

3 d两组患者血浆凝血酶原时间（PT）、组织性纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）、D-二聚体（D-D）水平均升高，且全髋组均高于半髋组（均P<0.05）。两组患者切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与全髋关节置换术比，老年股骨颈骨折患者以半髋关节置换术联合链式护理治疗的手术损伤相对较低，失血量相对较少，且对凝血-纤溶系统影响较小，但全髋关节置换术更能有效恢复髋关节功能，临床医师可根据患者具体情况综合考虑选取手术方式。

【关键词】股骨颈骨折 ; 全髋关节置换 ; 半髋关节置换 ; 链式护理 ; 髋关节功能

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3718.2024.13.0123.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.040

股骨颈骨折是外旋暴力引发的骨折，临床常见治疗方式为半髋关节置换术与全髋关节置换术，其中半髋关节置换术仅对髋关节部分进行置换，手术时间短，难度较低，但股骨头假体与髋臼软骨间摩擦较大，长时间使用易导致股骨头假体松动[1]；而全髋关节置换术需要置换股骨头和髋臼两个部位，其髋臼假体与股骨头假体之间的磨损发生在人工关节内部，长期使用不会对髋臼骨质形成严重磨损，但该手术对人体的手术创伤更大[2]。股骨颈骨折患者手术治疗后需卧床休养，但由于股骨颈血供较差、老年群体身体素质较差及多存在骨质疏松，因此，手术愈合速度缓慢，术后愈合时间长，需长时间卧床，易引发压迫性褥疮，不仅对患者的生活造成严重影响还会造成皮肤及深层组织的损害，严重者甚至会威胁患者的生命安全[3]。链式护理将护理整体分为不同层级，对整体护理职责进行进一步细化分层分工，在对护理计划严格执行的同时提高监督力度，从而使护理质量得以提高，降低护理事故发生风险[4]。鉴于此，本文分析全髋和半髋关节置换术分别联合链式护理在老年股骨颈骨折患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2023年6月广西壮族自治区人民医院收治的老年股骨颈骨折患者120例，根据手术方法不同分为半髋组（62例）与全髋组（58例）。半髋组患者中男性19例，女性43例；年龄65～89岁，平均（77.14±6.09）岁；骨折Garden分型[5]：Ⅲ型24例，Ⅳ型38例。全髋组患者中男性21例，女性37例；年龄66～88岁，平均（78.01±6.27）岁；骨折Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型37例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：⑴符合《骨与关节损伤（第4版）》 [6]中关于股骨颈骨折的诊断标准；⑵单侧骨折；⑶初次行髋关节手术。排除标准：⑴髋关节解剖异常；⑵需植骨重建；⑶血糖控制不佳。本研究经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准，且患者或家属均已签署知情同意书。

1.2 手术和护理方法

1.2.1 手术方法 半髋组患者接受半髋关节置换术：手术体位为健侧卧位，以体位垫固定，麻醉方式为腰硬联合麻醉，穿刺点L3/4或者L2/3，麻醉生效后于关节后外作5～10 cm切口，并依次切开组织，显露并切开关节后关节囊，内旋患肢，使小转子得以显露，骨折断端清理完毕后于小转子上方1 cm处截骨，取出后对髋臼内软组织进行清理，测量股骨头直径后选取合适假体，屈曲内旋患肢，以扩髓器对髓腔进行扩张，选取合适股骨柄假体打入髓腔，前倾15°选取相应假体试模复位，并测试松紧度、外展活动及屈伸，确认满意后重新脱位，取出假体试模，安装股骨头假体，复位后活动关节，确认关节松紧度良好，稳定无脱位进行术后处理。

全髋组患者接受全髋关节置换术：手术体位、固定方式、麻醉方式、切口位置及长度、组织切开后暴露小转子的方式同半髋组，骨折断端清理完毕后于大转子根部与小转子1.2 cm处以摆锯截取股骨头和颈部，显露髋臼，清理内部软组织后切除周缘关节囊、关节盂，以髋臼锉锉磨髋臼至髋臼真臼底，以试模测试髋臼大小，满意后打入相应生物型髋臼假体，角度为前倾15°、外倾45°，完毕后安装聚乙烯内衬，大腿屈曲内收内旋，于靠近大转子外侧向髓腔方向进行开槽，并扩大髓腔，以髓腔锉进行扩腔，完毕后以股骨头试模复位进行调试，满意后重新脱位取出试模，安装股骨柄假体，打至紧密结合后再安装股骨头假体，进行术后处理。

2组患者手术完毕后冲洗切口，置入并固定引流管，逐层缝合后以无菌纱布进行包扎，接受72 h抗生素治疗，并均于术后次日开始进行相关功能锻炼（踝关节屈伸、股四头肌收缩），并于3 d后接受影像学复查，根据复查结果拔除引流管并在拐杖的帮助下开始进行下地活动，10～20 min/次，2～3次/d。两组患者术后均持续随访

6个月。

1.2.2 护理方法 两组患者均接受链式护理：⑴成立链式护理团队小组，组内成员均接受相关知识及技术要点培训，并初步确认成员的分工职能，建立微信群用于交流、学习及讨论护理中的疑难问题，并进行相关考核，全员考核成功后即可开始展开护理工作。⑵责任护士向患者及家属宣传相关照顾方法，并互换联系方式，采用线上及线下结合的方式对照顾者进行相关知识及技能的培训，患者和家属可随时经由电话或微信寻求相关帮助，疑难问题由组内成员上门进行评估指导。⑶护理人员上门培训内容包括患者营养摄入、功能位的摆放、家属相关知识、技能的掌握情况、护理不当的原因、创口愈合进展，并对患者术后情况进行全方位评估，且每次随访均需详细记录随访内容，并由组长审阅，对工作进行监督与质量控制，并于月末进行组内护理质量评定。⑷组内成员可于此期间互相交流分享护理流程及患者、家属反馈，并根据反馈及处置情况寻找需改进环节，如处置正确且反馈良好，可于组内扩大应用范围。两组均持续护理6个月。

1.3 观察指标 ⑴围术期指标。观察并记录患者术后引流量、手术时间、住院时间、术中补液量、切口长度。⑵失血情况。记录并计算患者显性失血量、隐性失血量及总失血量。⑶髋关节功能。术前及术后3、6个月以Harris评分[7]评估髋关节功能，总分100分，得分越高则髋关节功能越好，并根据得分分为优（90<得分≤100分）、

良（80<得分≤90分）、中（70<得分≤80分）、差（得分≤70分）4个等级，评估髋关节功能优良率。优良率=[（优+良）例数/总例数]×100%。⑷凝血 - 纤溶系统指标。取患者术前及术后3 d空腹静脉血3 mL，抗凝处理后离心（转速为3 000 r/min，时间为10 min），取上层血浆为标本，以全自动凝血分析仪（思塔高诊断股份有限公司，型号：STA-R Max）检测血浆凝血酶原时间（PT），另取两组患者空腹静脉血3 mL，离心及血液处理方法同上，应用合成发色底物法检测组织性纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）水平，以免疫比浊法检测D-二聚体（D-D）水平。⑸典型病例分析。分析两组典型病例X线片图像特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W检验符合正态分布且方差齐，以（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；组内不同时间点的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 全髋组患者术后引流量和术中补液量均较半髋组更多；手术时间和住院时间均长于半髋组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者失血情况比较 全髋组患者显性失血量、隐性失血量及总失血量均较半髋组更多，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者髋关节功能比较 与术前比，两组患者术后3、6个月Harris评分均逐渐升高，且全髋组术后同期Harris评分均高于半髋组；术后6个月两组患者髋关节功能恢复情况：半髋组中13例优、40例良、7例中、2例差；全髋组中37例优、19例良、2例中。全髋组术后6个月髋关节功能优良率高于半髋组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者凝血 - 纤溶系统指标比较 与术前比，术后3 d两组患者血浆PT、PAI、D-D水平均升高，且全髋组均高于半髋组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

2.5 两组患者典型病例图像分析比较 患者1：女性，

83岁，左股骨颈骨折，行左侧半髋关节置换术，术前X线片，见图1-A，术后6个月的X线片显示假体位置良好，见图1-B。患者2：女性，60岁，右侧股骨颈骨折，行右侧全髋关节置换术，术前X线片，见图2-A，术后

6个月的X线片显示假体位置良好，见图2-B。

3 讨论

股骨头至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，多见于老年女性，随受伤姿势、外力方向及程度不同，呈现不同角度及移位。髋关节置换是目前老年股骨颈骨折患者首选治疗方案。

髋关节置换术分为全髋关节置换和半髋关节置换，这两种功能重建性手术临床应用哪种效果更佳至今仍未形成统一观点。全髋关节置换术难度较高，对术者手术水平有较高要求，但远期并发症较少，患者更易于接受；半髋关节难度较低，操作简便且短期恢复较快，但长期使用有加速人工股骨与人体髋臼磨损可能[8]。为加快患者术后康复，防止老年患者由于身体素质差、术后长期卧床出现压疮等护理不良事件，临床中实施链式护理，通过成立护理小组、宣传教育、上门培训及质量评定等多个方面利于加快患者术后恢复速度[9]。本研究中，全髋组患者术后引流量和术中补液量均高于半髋组；手术时间和住院时间均长于半髋组；两组患者切口长度比较，差异无统计学意义，这提示在两组患者接受相同的护理措施下，老年股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术的手术损伤相对较高，术后恢复时间长。全髋关节置换术需要磋磨髋臼前后壁且在髋臼区旋入两枚螺钉，因此，全髋关节置换术手术损伤大，患者恢复慢。本研究中，手术期间全髋组患者显性失血量、隐性失血量及总失血量均高于半髋组，这提示老年股骨颈骨折患者以半髋关节置换术治疗失血量更少。分析其原因，是置换髋关节时对于股骨及髋臼进行打磨时髓腔扩容直接破坏红细胞生成，且骨折及手术创生均会导致人体内环境发生变化，导致氧化应激反应使大量氧自由基进入血液，引起骨架蛋白及红细胞膜受损，进而产生隐性失血，由于半髋关节置换术相较于全髋关节置换术不必对髋臼进行切除打磨，因而损伤相对较小，加上本身操作简易、创伤较低，因此，无论是显性失血、隐性失血及总失血量均相对较低[10]。

本研究中，与术前比，两组患者术后3、6个月Harris评分均升高，且全髋组高于半髋组；全髋组患者术后6个月髋关节功能优良率高于半髋组。这提示老年股骨颈骨折患者以全髋关节置换术更能有效恢复髋关节功能。全髋关节置换术人工股骨头与人工髋臼匹配度好，关节稳定性更高，避免人工股骨头对自身髋臼的磨损，远期髋关节功能评分良好。本研究中，术后3 d全髋组患者血浆PT、PAI、D-D水平均高于半髋组，这提示两组患者髋关节置换术虽同样会对凝血 - 纤溶系统造成一定影响，全髋关节置换术的影响相对更高。分析原因可能为全髋关节置换术需要对髋臼进行磋磨，因此手术损伤较大，且高手术创伤能够增加组织损伤后所产生的生理性纤溶活动，从而造成血浆PT、PAI、D-D水平升高[11]。

综上，老年股骨颈骨折患者以半髋关节置换术治疗手术损伤相对较低，失血量相对较低，且对凝血 - 纤溶系统影响较小，但全髋关节置换术更能有效恢复髋关节功能，临床医师可根据患者具体情况综合考虑选取手术方式。且本研究期间所有患者均未发生压力性损伤，考虑可能与链式护理有关，但是本研究观察时间较短，需要进一步深入探讨。

参考文献

田伟超， 杨阳. 半髋和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2023， 26（1）： 42-46.

孔涛涛， 曹旭阳， 董瑞芳， 等. 半髋和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J]. 临床骨科杂志， 2024， 27（1）： 30-34.

张亚军， 陈静， 郝静， 等. 压力性损伤链条式管理及心理干预对股骨颈骨折合并糖尿病患者康复及负面情绪影响[J]. 贵州医药， 2021， 45（12）： 1953-1954.

周旭芳， 刘燕， 沈洁， 等. 链式护理在社区存在压力性损伤风险人群中的应用效果评价[J]. 上海护理， 2023， 23（9）： 15-19.

王刚， 章乐成， 严超， 等. 空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折预后与Pauwels分型及Garden分型相关性研究[J]. 国际骨科学杂志， 2019， 40（5）： 311-314.

王亦璁.骨与关节损伤[M]. 4版. 北京： 人民卫生出版社， 2007： 46.

程明， 吴杨玲， 付瑞莲， 等. 下肢可调式负重支具在股骨粗隆间骨折术后康复中的应用对Harris评分的影响[J]. 实用医院临床杂志， 2020， 17（4）： 152-155.

陈尉， 张国如， UN+yL0t4CZGmj0J8PoIVzw==王杨. 全髋与半髋关节置换术治疗股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志， 2020， 23（2）： 301.

薛蓓， 高米彩， 朱阿玲. 医院 - 家庭链式康复管理模式对髋关节置换术患者的影响[J]. 齐鲁护理杂志， 2022， 28（24）： 49-52.

徐鹏飞， 胡孔和， 陈文杰. 全髋关节置换和半髋关节置换对创伤性股骨颈骨折患者隐性失血情况影响[J]. 临床和实验医学杂志， 2021， 20（9）： 972-976.

胡一平， 刘晓晖， 蔡福金， 等. 不同手术方式对移位性股骨颈骨折患者髋关节活动度、免疫炎性反应及凝血 - 纤溶系统的影响[J]. 河北医科大学学报， 2021， 42（9）： 1046-1051.

作者简介：李文萍，大学本科，主管护师，研究方向：手术室护理。

通信作者：李富林，硕士研究生，主治医师，研究方向：骨科疾病诊治。E-mail：709184237@qq.com