腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉治疗直肠癌的效果观察

【摘要】 目的：探讨腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉（LCA）对直肠癌患者手术相关指标及胃肠功能恢复的影响。方法：选择2020年1月—2023年1月莆田市第一医院150例直肠癌患者，根据是否保留LCA分为保留LCA组（75例）和不保留LCA组（75例）。比较两组手术相关指标及胃肠功能恢复情况。结果：两组术中出血量、手术时间、肠系膜下动脉（IMA）根部淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。保留LCA组术后3 d的胃动素、胃泌素水平，术后3个月的胃肠道生活质量指数（GIQLI）量表评分均高于不保留LCA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。保留LCA组术前、术后3 d的CD3+、CD4+、CD8+与不保留LCA组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。保留LCA组并发症发生率低于不保留LCA组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA对直肠癌患者手术相关指标、免疫功能无明显影响，但可以促进胃肠功能恢复，减少术后并发症。

【关键词】 直肠癌 腹腔镜 直肠癌根治术 左结肠动脉 胃肠功能

Observation on the Effect of Preserving the Left Colon Artery in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer for the Treatment of Rectal Cancer/WU Shichao， HUANG Jinsheng， ZHUANG Zhizhong， WU Xuelei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 152-156

[Abstract] Objective： To explore the effect of preserving the left colon artery （LCA） during laparoscopic radical resection of rectal cancer on surgical related indicators and gastrointestinal function recovery in rectal cancer patients. Method： A total of 150 rectal cancer patients from the First Hospital of Putian City from January 2020 to January 2023 were selected， they were divided into a group with preserved LCA （75 cases） and a group without preserved LCA （75 cases） based on whether or not to retain LCA. The surgical related indicators and gastrointestinal function recovery between two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in terms of intraoperative bleeding volume， surgical time， number of lymph node dissection at the root of the inferior mesenteric artery （IMA）， total number of lymph node dissection and length of hospital stay （P>0.05）. The levels of motilin and gastrin in the group with preserved LCA at 3 days after surgery， and the gastrointestinal quality of life index （GIQLI） score at 3 months after surgery were higher than those of the group without preserved LCA， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of CD3+， CD4+ and CD8+ between the group with preserved LCA and the group without preserved LCA before and 3 days after surgery （P>0.05）. The incidence of complications in the group with preserved LCA was lower than that in the group without preserved LCA， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preservation of LCA during laparoscopic radical resection of rectal cancer has no significant impact on surgical related indicators and immune function in rectal cancer patients， but can promote gastrointestinal function recovery and reduce postoperative complications.

[Key words] Rectal cancer Laparoscopy Rectal cancer radical surgery Left colon artery Gastrointestinal function

First-author's address： Department of Gastroenterology， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.035

直肠癌是指发生在直肠内壁的恶性肿瘤，直肠是连接结肠和肛门的管状结构，负责排除消化废物[1]。直肠癌通常起源于直肠黏膜上皮细胞，并随着时间的推移可以扩散到周围组织和淋巴结，或淋巴系统扩散至其他部位，如肝脏、肺部和骨骼等，从而产生远处转移[2]。腹腔镜下直肠癌根治术是一种经腹腔镜辅助的手术方法，旨在彻底清除直肠癌组织，通过小切口和腹腔镜器械进行操作，相比于传统开放手术具有更小的创伤、更快的恢复和较少的并发症[3]。手术过程中，医生会切除包含肿瘤的部分或全部直肠，并同时清除周围淋巴结。传统的不保留左结肠动脉（LCA）方式可能导致结肠缺血，增加术后并发症的风险，如吻合口瘘、坏疽和梗阻等[4]。而保留LCA的方式则尽量保留该动脉，减少结肠缺血的发生，可以提供更好的结肠灌注，有助于术后肠道功能的恢复，减少并发症的发生[5]。基于此，本研究分析腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA对直肠癌患者手术相关指标及胃肠功能恢复的影响，以期改善直肠癌患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2023年1月莆田市第一医院150例直肠癌患者，纳入标准：（1）符合文献[6]《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》中直肠癌诊断标准；（2）有直肠出血、刺激等症状；（3）病理检查检查确诊为直肠癌；（4）肛门括约肌功能正常；（5）腹腔镜下直肠癌根治术适应证；（6）耐受二氧化碳气腹、全麻。排除标准：（1）肿瘤侵及周围脏器，发生粘连；（2）盆腔或腹膜转移；（3）肝肾功能异常；（4）全身恶性肿瘤；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级及以上；（6）急慢性感染。根据是否保留LCA分为保留LCA组（75例）和不保留LCA组（75例）。患者与家属均知情且自愿签署同意书。本研究经莆田市第一医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

手术均由同一组医护人员完成，所有患者均进行气管插管，实施全身麻醉。将患者置于头低足高截石位。腹腔镜五孔法手术设定10 mm Trocar于脐部上方，用作观察腹腔镜的途径，并形成12～14 mmHg的二氧化碳人工气腹；在右下腹（右髂前上棘内2横指）置一12 mm Trocar为主操作孔，在右锁骨中线平脐点置一5 mm Trocar，在左髂前上棘与脐连线中点置入一10 mm Trocar，于耻骨联合上2横指置入一5 mm Trocar。对腹腔内部环境进行检视，并寻觅到肠系膜下静脉（IMV）和IMV的标识，在乙状结肠系膜与后腹膜的折返部位利用超声刀开启后腹膜，并通过Toldt's筋膜前间隙以将其隔开，直至（肠系膜下动脉）IMA根部，并将IMA血管的表面组织剥离，让其露出，展示出LCA根部；剥离LCA血管，至与IMA交接之处，清除IMA周围的淋巴结。不保留LCA组，在腹主动脉发出1 cm的位置进行IMA结扎，向左隔离且切断IMV系膜，清除IMA根部的淋巴结。保留LCA组保留LCA，于IMA发出的LCA交叉处向下1 cm处结扎并离断IMA，所有的患者都严格遵循全直肠系膜切除（TME）的原则进行直肠癌的腹腔镜根治手术，术后摘除的标本再进行消化道的重塑。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术相关指标：分析两组对比下的术中出血状况、手术消耗时长、IMA根部淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数及住院时间长短。（2）胃肠功能恢复：主要观察胃动素与胃泌素在术前，术后3 d内的变动情况，具体的测定为：采取病患空腹时的血液样品4 mL，并借用全自动生化分析机进行测定。关于胃肠功能的评分在术前和术后3个月，详细的评价方法采用胃肠道生活质量指数（GIQLI）评价表进行，含36个项目，每项项目的得分区间为0～4分，总分区间为0～144分，得分越高代表胃肠功能越健康[7]。（3）免疫功能：在术前，术后3 d内进行包括CD3+、CD4+与CD8+在内的因素检测，具体的测定方法为取得患者空腹时的血液样本4 mL，采用流式细胞术进行测定，测定设备为流式细胞仪。（4）并发症：吻合口瘘、吻合口出血、尿潴留、肠梗阻。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

保留LCA组男42例，女33例；年龄38～71岁，平均（64.76±6.15）岁；体重指数18.3～26.8 kg/m2，平均（22.15±0.87）kg/m2；临床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；肿瘤下缘距肛缘距离5.1～10.7 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级53例。不保留LCA组男40例，女35例；年龄37～73岁，平均（64.47±6.87）岁；体重指数18.2～26.7 kg/m2，平均（22.11±0.85）kg/m2；临床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例；肿瘤下缘距肛缘距离5.2～11.3 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级55例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 手术相关指标

两组术中出血量、手术时间、IMA根部淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 胃肠功能恢复

术前，两组胃肠功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；保留LCA组术后3 d的胃动素、胃泌素水平及术后3个月的GIQLI评分均高于不保留LCA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 免疫功能

术后3 d，两组CD3+、CD4+、CD8+与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；保留LCA组术前、术后3 d的CD3+、CD4+、CD8+与不保留LCA组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 并发症

保留LCA组并发症发生率低于不保留LCA组，差异有统计学意义（字2=4.807，P=0.028），见表4。

3 讨论

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，手术切除是治疗直肠癌的主要方法之一[8]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下直肠癌根治术作为一种重要的手术方式逐渐得到应用[9]。其中，在手术决策过程中是否需保留LCA成为一个热点话题。

传统的不保留LCA方式可能导致结肠缺血，增加吻合口瘘、坏疽和梗阻等并发症的发生[10]。而保留LCA可以提供更好的血液灌注，减少术后并发症的风险[11]。保留LCA可以减少术后结肠功能障碍的发生，有助于患者早期实现肠道通气和排便功能的恢复，相比于传统方式，保留LCA的手术创伤较小，疼痛感较轻，术后恢复较快，可以提高患者的生活质量[12]。但是，保留LCA需要经验丰富的外科医生进行操作，需要准确评估患者的血管解剖结构和肿瘤位置，合理判断是否适合保留LCA。本研究结果显示，两组术中出血量、手术时间、IMA根部淋巴结清扫数目、淋巴结清扫总数、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA对直肠癌患者手术相关指标无明显影响。可能是由于随着腹腔镜技术的不断进步，外科医生能够更加熟练地进行手术操作，这意味着无论是否保留LCA，医生都可以通过腹腔镜进行较为精确的操作，从而减少术中出血量、缩短手术时间[13]。人体内存在着复杂的血管网络，特别是在直肠周围，即使保留LCA，仍然存在其他的侧支循环可以提供足够的血液供应，这些侧支循环可以弥补保留LCA所带来的供血不足，从而减少手术过程中的血液流失。本研究分析，保留LCA组术后3 d的胃动素、胃泌素水平及术后3个月的GIQLI评分均高于不保留LCA组，说明保留LCA可以促进胃肠功能恢复。分析原因为：保留LCA可以确保在手术过程中直肠周围的血液供应得到充分保证，良好的血液灌注可以减少术后组织缺血和坏死的风险，从而促进术后胃肠功能的恢复[14]。在直肠癌根治术中，神经结构的完整性对于胃肠功能的恢复至关重要，保留LCA可以避免对直肠周围的神经结构造成不必要的损伤，从而有助于保护肠壁的神经供应，促进胃肠功能的恢复[15]。相比于传统的直肠癌根治术，腹腔镜下保留LCA的手术方式具有更小的创伤和疼痛感，较小的手术创伤能够减少机体的应激反应，有利于术后早期胃肠功能的恢复。保留LCA可能有助于减少术后并发症的发生，患者能够更快地康复，从而促进胃肠功能的恢复。本研究结果证实，保留LCA组术前、术后3 d的CD3+、CD4+、CD8+与不保留LCA组比较无明显差异，说明保留LCA对直肠癌患者免疫功能无明显影响。分析原因为：免疫系统是一个复杂的生物学系统，涉及多个细胞类型和分子信号，手术过程中是否保留LCA很可能对免疫系统整体的功能没有直接的影响[16]。免疫功能受到多种因素的影响，包括患者年龄、全身健康状况、术前营养状态等，手术过程中是否保留LCA对这些因素的影响相对较小，可能不会直接影响免疫功能。本研究结果显示，保留LCA组并发症发生率低于不保留LCA组。可能是由于，保留LCA可以确保手术后相关组织和器官的血液供应得到充分保证，良好的血液灌注可以减少组织缺血和坏死的风险，从而降低术后并发症的发生率[17]。保留LCA可以避免对直肠周围的神经结构造成不必要的损伤，从而减少术后尿潴留等神经功能障碍的发生；而且，较小的手术创伤可以减少术后炎症反应和机体的应激反应，从而降低吻合口出血和吻合部位感染的风险[18-20]。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA对直肠癌患者手术相关指标、免疫功能无明显影响，但可以促进胃肠功能恢复，减少术后并发症。

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（收稿日期：2023-12-28） （本文编辑：白雅茹）