不同模式人工肝治疗对肝衰竭患者肝肾功能及凝血功能的影响*

【摘要】 目的：分析对肝衰竭患者开展不同模式的人工肝治疗的影响。方法：选取2022年1—9月九江市第一人民医院收治的75例肝衰竭患者，经随机数字表法划分成A组、B组、C组，各25例，A组进行双重血浆分子吸附（DPMAS）+血浆置换（PE），B组进行血浆透析滤过（PDF），C组开展PE，比较三组症状改善效果、实验室指标、终末期肝病模型（MELD）评分的变化，并统计不良反应发生情况。结果：三组治疗后的有效率、不良反应发生率基本一致（P>0.05）。三组治疗前血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原活动度（PTA）、MELD评分差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，三组TBIL、ALT、AST、Cr、INR、MELD评分较治疗前均降低，C组ALB、PTA较治疗前均升高，A、B组ALB、PTA较治疗前均降低（P<0.05）；三组间治疗后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR、MELD评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），C组ALB、PTA均高于A、B组（P<0.05）。结论：肝衰竭患者中，将DPMAS+PE、PDF、PE进行灵活应用的疗效良好，无明显优劣，对临床症状的改善均有着较为理想的应用价值。

【关键词】 人工肝 肝衰竭 血浆透析滤过 血浆灌流

Effect of Different Modes of Artificial Liver Therapy on Liver and Kidney Function and Coagulation Function in Patients with Liver Failure/WANG Liyu， YE Xiaoling， SHI Qing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-049

[Abstract] Objective： To analyze the effects of artificial liver treatment in patients with liver failure. Method： A total of 75 patients with liver failure in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January to September 2022 were selected， they were divided into group A， B， C by random number table method， each 25 cases. Group A underwent dual plasma molecular adsorption （DPMAS）+plasma exchange （PE）， group B underwent plasma dialysis filtration （PDF）， and group C underwent PE. Symptom improvement， laboratory indicators and the end-stage liver disease model （MELD） scores changes of the three groups were compared， and adverse reactions was calculated. Result： The effective rate and adverse reactions incidence rate of the three groups were basically consistent （P>0.05）. There were no statistically significant differences in serum total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine （Cr）， albumin （ALB）， international normalized ratio （INR）， prothrombin activity （PTA）， MELD score （P>0.05）; after treatment， TBIL， ALT， AST， Cr， INR and MELD scores were decreased in all three groups compared with those before treatment， ALB and PTA were increased in group C compared with those before treatment， ALB and PTA were decreased in group A and group B compared with those before treatment （P<0.05）; comparison of TBIL， ALT， AST， Cr， INR and MELD scores after treatment among three groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）; ALB and PTA were higher in group C than those in group A and group B （P<0.05）. Conclusion： In patients with liver failure， the flexible application of DPMAS + PE， PDF and PE has good effect， with no obvious advantages or disadvantages， and has ideal application value for the improvement of clinical symptoms.

[Key words] Artificial liver Liver failure Plasma filtration dialysis Plasma perfusion

First-author's address： Hepatology Department， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.011

肝衰竭为各类因素使得肝脏产生重度损伤，引起重度肝脏功能障碍或肝脏处于失代偿阶段，是导致人类死亡的重要原因之一[1]。人工肝治疗通过体外设备，将体内的有害物质进行有效清理，同时为肝脏补充其所需的物质与相关能量，维持体内环境的稳定，临时帮助或替代肝脏的功能，创造良好的恢复环境，为肝细胞的再生及肝功能的恢复奠定一定基础，提高患者的整体生存率[2]。目前，血浆置换（PE）、血液透析（HD）及血液滤过（HF）这三种方法的组合，能对中小分子毒素起到理想清除作用，维持内环境和血流动力学稳定[3]。临床上较常使用的人工肝治疗一般采取双重血浆分子吸附（DPMAS）加PE，二者可取长补短，不仅能吸附毒素，同时需要的血浆量不多[4]。但目前有关人工肝模式选择临床依旧存在争议。终末期肝病模型（MELD）指标易获得、评价客观、计算方式简单，被广泛应用于临床诊治肝病中。本文现对2022年1—9月九江市第一人民医院收入的肝衰竭病例，合计75例，展开相关研究，探究不同模式人工肝在肝肾功能、凝血功能及MELD等指标方面，有着怎样的影响效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—9月本院收治的肝衰竭患者合计75例开展研究，经随机数字表法划分成A组、B组、C组，各25例。纳入标准：（1）与文献[5]《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中确诊标准吻合；（2）年龄：≥20岁；（3）无相关治疗禁忌证。排除标准：（1）存在重度感染；（2）心脑血管方面异常并出现慢性疾病；（3）经历过大出血，体质虚弱；（4）循环衰竭；（5）妊娠期或哺乳期；（6）存在神经系统、精神疾病等无法正常交流；（7）过敏体质；（8）同时参与其他研究。对于研究目的及流程，研究对象均知情同意。本研究经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 设备和材料 （1）全自动血浆净化装置和配套管路（北京伟力公司）；（2）一次性使用血液灌流器及管路配套（金宝实业公司；型号：PRISMAFLEX ADSORBA 300 kit）；（3）一次性使用胆红素吸附器（健帆生物科技集团股份有限公司；型号：BS80）；（4）血浆成分分离器（旭化成医疗株式会社；型号：Cascadeflo EC-40W）；（5）血浆分离器[贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司；型号：L 0.5]。

1.2.2 治疗方法 三组均开展常规内科疗法，同时进行人工肝治疗。A组开展DPMAS+PE，即做好血液灌流器、血浆分离器和胆红素吸附器的连接，经5 000～6 000 mL生理盐水和25 000 U肝素（生产厂家：河北凯威制药有限责任公司，批准文号：国药准字H20153264，规格：2 mL∶12 500单位）进行分开预冲这项操作。将血液导入血浆分离器，利用胆红素吸附装置和血液灌流装置进行血浆分离，其中不同应用措施如下，（1）泵1：血浆分离采取100～120 mL/min。（2）泵2和泵3：开展2～3 h回输（速度：20～30 mL/min）。（3）将PE进行进一步操作，一般选择3 000 mL的血浆进行置换。术中停药（肝素）30 min后，选用500 mL生理盐水进行静滴，以此作为回血措施，同时对留置针管口进行常规消毒和固定。在操作结束后，静注硫酸鱼精蛋白（生产厂家：悦康药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H11020246，规格：5 mL∶50 mg）对抗肝素，用量标准为1 mg硫酸鱼精蛋白中和100单位肝素，每次不超过5 mL（50 mg），每次治疗间需间隔3～5 d，共治疗1～4次。B组开展血浆透析滤过（PDF），以血浆成分分离器为应用基础，将1 600 mL

血浆进行置换，操作治疗时间整体控制稳定在6 h，置换液配方：3 500 mL复方氯化钠注射液（生产厂家：四川太平洋药业有限责任公司，批准文号：国药准字H51023960，规格：250 mL），210 mL 5％碳酸氢钠（生产厂家：成都第一制药有限公司，批准文号：国药准字H51022125，规格：10 mL︰0.5 g），35 mL 50％葡萄糖（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H32024826，规格：20 mL︰10 g）。输入速度方面，（1）透析泵：40 mL/（kg·h）；（2）补液泵：280 mL/h；（3）滤过泵：透析泵+补液泵，肝素具体用量一般在医嘱下依据患者凝血功能合理调节，90～120 mL/min。单次治疗需要进行间歇，其中具体间隔时间：3～5 d，治疗总次数：1～4次。C组予以PE，单次治疗需要进行间歇，其中具体间隔时间：3～5 d，治疗总次数：1～4次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）症状改善效果：①有效，症状存在明显好转，同时并发症较少，病情相对稳定，血清总胆红素（TBIL）水平≤171 μmol/L；②无效，病情未改善，并发症较多[6]；（2）实验室指标：经全自动生化分析仪[贝克曼库尔特（美国）股份有限公司；型号：DxC 700 AU]对TBIL、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）开展测定，经（美国贝克曼库尔特；型号：ACL 8000）对国际标准化比值（INR）、凝血酶原活动度（PTA）开展测定；（3）采用终末期肝病模型（MELD）评分评估患者的死亡风险，>18分表示高危，15～18分表示中危，≤14分表示低危，MELD=3.78×ln[TBIL（μmol/L）/17.1]+11.2×ln（INR）+9.57×ln[Cr（μmol/L）/88.4]+6.43；（4）不良反应。

1.4 统计学处理

经SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示，行字2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验，多组间计量资料比较采取方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

A组男女比例是15∶10；年龄20～75岁，平均（48.62±5.24）岁。B组男女比例是16∶9；年龄20～72岁，平均（49.14±5.38）岁。C组男女比例是14∶11；年龄25～76岁，平均（49.08±5.95）岁。三组间性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 症状改善效果

症状改善效果方面，三组有效率相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 实验室指标

三组治疗前的TBIL、ALT、AST、Cr、ALB、INR、PTA水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组治疗后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组治疗后的ALB、PTA水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05），C组的ALB、PTA水平均高于A组和B组（P<0.05）。三组各自组内治疗后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组、B组各自组内治疗后的ALB、PTA水平均低于治疗前，C组组内治疗后的ALB、PTA水平均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 MELD评分

三组治疗前与治疗后的MELD评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组组内治疗后的MELD评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 不良反应

三组不良反应发生率相比，差异无统计学意义（字2=0.320，P=0.705），见表4。

3 讨论

肝衰竭是一种危急重症，是由于肝脏严重受损而引发的一系列综合征，患者一般预后较差，死亡率较高[7]。临床以内科综合治疗为主，但目前尚无有效的治疗方法，即内毒素血症及体内稳态失调，肝脏移植虽有较好疗效，但因肝脏来源不足，很难推广应用[8]。人工肝疗法能为肝细胞的再生、肝功能的恢复创造一个有利的环境，进而实现等待合适的时机进行肝移植的情况[9]。因此在肝衰竭患者的临床治疗中，内科综合治疗联合人工肝治疗在众多治疗方案中脱颖而出，有效提高了肝衰竭患者的抢救成功率[10]。

本次研究发现：治疗后，组间有效率方面，三组基本相似（P>0.05），张育安等[11]同样指出，不同人工肝治疗模式均可改善患者的临床症状，与本文研究结果相一致。PE能够利用血浆分离器将人体有害物质从血液中分离出来，并将其除去，同时为机体输送等量白蛋白置换液与新鲜冰冻血浆，有效地补充白蛋白和凝血因子，但是目前制约 PE在临床上推广应用的最大原因还是血浆的来源[12]。DPMAS是利用等离子体过滤器对血浆进行连续的分离，然后将其输送到专用的胆红素吸收器和血液灌流器中，对与其紧密结合的中小分子毒物进行选择性吸附，并经静脉通路返回机体，为肝细胞修复提供一个更好的微环境[13]。PDF既能通过弥散去除血液中的小分子有害物质，又可通过对流去除血液中的中分子有害物质，此外其还能够通过补充凝血因子，维持体内稳态，从而减少肝衰竭末期患者的死亡率[14]。肝功能检查中，TBIL、ALT、AST 在众多指标中最为常用，一方面，能够将肝细胞的受损情况进行直观表现，另一方面，还能反映肝脏的排毒和代谢能力[15]。在本文研究结果中发现，三组接受治疗后，TBIL、ALT、AST水平均明显降低，表明肝功能得到明显改善。这是由于人工肝可有效替代肝脏进行解毒，将损伤肝细胞的有害物质和毒性物质排出体外，为肝细胞的修复创造良好的环境[16]。但三组患者的TBIL、ALT、AST水平对比均无统计学差异，表明三种模式的人工肝治疗效果均较好。C组ALB较治疗前升高，A组、B组较治疗前均降低（P<0.05）。原因在于C组进行血浆置换时会为机体输注一定量的白蛋白置换液，因而能够缓解PE清除毒素时所引起的白蛋白丢失情况，促使白蛋白水平提升；A组行PE治疗期间虽然也会补充白蛋白，当其同时进行DPMAS治疗，可能进一步加重治疗过程中的白蛋白丢失情况，而B组未补充白蛋白，因而A组与B组在清除毒素过程中，白蛋白水平会有所下降[17-18]。因此，在实施 DPMAS+ PE、 PDF的过程中，要注意补充白蛋白，以免出现不良反应。PTA可以反映肝坏死的状态，对临床的预后有一定的帮助[19-20]。C组PTA升高，A组、B组较治疗前均降低（P<0.05），该结果也和PE期间，新鲜血浆置换整体次数较多有着密切联系。MELD评分通过对肌酐、INR、胆红素等指标进行客观评价，能有效反映患者的预后。在本文研究结果中三组治疗后MELD评分均有降低，表明肝衰竭患者病情明显改善。但三组间治疗后MELD评分并无统计学差异，表明三种模式的人工肝均能有效治疗肝衰竭。此外，三组不良反应发生率基本一致（P>0.05），反映出安全性方面，三种不同的人工肝疗法均不占劣势。

综上所述，肝衰竭患者中，将DPMAS+PE、PDF、PE进行灵活应用符合研究预期，三者的疗效及安全性相当，无明显优劣，对临床症状改善的应用价值方面较为理想。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文编辑：占汇娟）