腹腔镜胆囊切除术前应用预康复措施对患者术后疼痛和康复的影响

【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术前应用预康复措施对患者术后疼痛和康复情况的影响，为临床提供参考。方法 选取2020年8月至2023年8月淮安八十二医院收治的43例拟行胆囊切除术的患者，另选取同时间段涟水县人民医院收治的43例拟行胆囊切除术的患者为研究对象，按照随机数字表法将86例患者分为对照组（给予常规术前指导）和观察组（在常规术前指导基础上给予预康复术前指导，包括有氧运动、呼吸训练及预防性应用羟考酮），各43例。比较两组患者围术期指标、疼痛程度[视觉模拟量表（VAS）疼痛评分]、心理状态评分[医院焦虑抑郁量表（HADS）、焦虑自评量表（SAS）]、应激指标[白蛋白、C反应蛋白（CRP）和空腹血糖]水平和并发症发生情况。结果 观察组患者下床时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间和住院时间均短于对照组（均P<0.05）。两组患者手术时间和出血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者VAS疼痛评分具有时间、组间和交互效应差异。术后2、6、12、24 h，两组患者VAS疼痛评分呈现先升高后降低的趋势，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。两组患者HADS、SAS评分均具有时间、组间、交互效应差异。术前1 d、术后1个月，两组患者HADS评分和SAS评分均降低，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。术后1 d，两组患者白蛋白水平均降低，但观察组高于对照组（P<0.05）；两组患者CRP、空腹血糖水平均升高，但观察组均低于对照组（均P<0.05）。观察组患者并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论 实施有氧运动等预康复措施可促进腹腔镜胆囊切除术患者恢复，预防性应用羟考酮可缓解术后疼痛，改善围术期不良情绪及应激反应，降低术后并发症发生风险。

【关键词】胆囊切除术；预康复；术后康复；疼痛；应激反应

胆囊切除术是治疗胆囊疾病的手术方式之一，其中腹腔镜下胆囊切除术应用较为广泛，具有创伤小和恢复快等优点[1-2]。应用胆囊切除术的患者术前易产生不良情绪，可能会影响其术后恢复，且胆囊切除术中造成的应激水平上升也可能影响患者术后康复情况。因此，在术前给予干预指导成为减轻患者不良情绪、促进预后良好的必要步骤。预康复是一种涉及多学科、多模式的术前干预策略[3]。本研究对将行胆囊切除术的患者进行预康复干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2023年8月淮安八十二医院收治的43例拟行胆囊切除术的患者，另选取同时间段涟水县人民医院收治的43例拟行胆囊切除术的患者为研究对象，按照随机数字表法将86例患者分为对照组与观察组，各43例。对照组患者中男性22例，女性21例；年龄50～73岁，平均年龄（61.62±8.13）岁。观察组患者中男性24例，女性19例；年龄51～73岁，平均年龄（62.04±8.16）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经淮安八十二医院及涟水县人民医院医学伦理委员会批准，所纳入患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：⑴具有胆囊切除术手术指征（有症状胆囊结石、胆囊息肉直径>1 cm）[4]；⑵年龄≥18岁。排除标准：⑴无法耐受麻醉者；⑵有凝血功能障碍者；⑶有其他消化道疾病者；⑷有胸腔镜手术史者；⑸有胆囊疾病史者；⑹合并心、肝等器官功能不全者；⑺有胆囊切除术禁忌证者。

1.2 干预方法 给予对照组患者常规术前指导。包括入院宣教、营养指导、功能锻炼和心理干预等。观察组患者在常规干预基础上给予预康复术前指导。在康复师指导下开展有氧运动、呼吸训练，有氧运动：快走或慢跑，3次/周，时间从10 min逐渐延长至30 min，以患者能耐受为准，持续至手术前1 d。呼吸训练：利用呼吸训练器（江苏昱邦医械科技有限公司，苏泰械备20180183号，型号：YB型）进行深吸气训练，15 min/次，3次/d，早、中、晚进行训练。另外，手术开始前10 min预防性应用盐酸羟考酮注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20203622，规格：1 mL∶10 mg）0.1 mg/kg静脉注射，最大剂量为10 mg。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者围术期指标。围术期指标包括手术时间、出血量（吸引器收集并测量）、下床时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间和住院时间（出院标准：伤口基本愈合，引流基本完成，无手术并发症发生）。⑵比较两组患者疼痛程度。术前及术后2、6、12、24 h，通过视觉模拟量表（VAS）[5]评估患者疼痛程度，总分最高10分，分值与疼痛程度成正比。⑶比较两组患者心理状态评分。干预前、术前1 d、术后1个月，通过医院焦虑抑郁量表（HADS）[6]及焦虑自评量表（SAS）[7]评估患者心理状态，HADS分焦虑、抑郁两个亚量表，各7个条目，采取等级得分制，每个分量表总分21分，分值与焦虑和抑郁程度成正比；SAS总分80分，分值与焦虑程度成正比。⑷比较两组患者手术前后应激指标水平。术前1 d及术后1 d，采集患者空腹上肢静脉血3 mL，使用离心机离心（转速为3 000 r/min、半径为15 cm、时间为10 min），取血清，在全自动生化分析仪[贝克曼库尔特（美国）股份有限公司，国械注进20152221623，型号：AU5800]上检测血清白蛋白、C反应蛋白（CRP）；使用采血针采集指腹血，在血糖测试仪（杭州恒升医学科技有限公司，浙械注准20212220071，型号：DM5279）上检测空腹血糖水平。⑸比较两组患者并发症发生情况。并发症包括肺部感染、尿路感染、胆瘘、伤口感染和深静脉血栓。并发症总发生率=并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x）表示，组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者下床时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组患者手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时间点VAS疼痛评分比较 两组患者VAS疼痛评分具有时间、组间和交互效应差异。术后2、6、12、24 h，两组患者VAS疼痛评分呈现先升高后降低的趋势，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者不同时间点心理状态评分比较 两组患者HADS评分和SAS评分具有时间、组间和交互效应差异。术前1 d、术后1个月，两组患者HADS评分和SAS评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者手术前后应激指标水平比较 术后1 d，两组患者白蛋白水平均降低，但观察组高于对照组；两组患者CRP和空腹血糖水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

大部分胆囊疾病可通过药物和手术进行干预，对于药物治疗无效或病情较重的患者，手术治疗是其主要治疗方式，常见术式如胆囊切除术[8]。但如何促进患者术后康复、改善患者的预后，仍是临床研究重点。

本研究结果显示，观察组患者围术期指标均优于对照组，且疼痛程度较轻，提示术前预康复措施能够加快患者的术后恢复，减轻术后疼痛。预康复是基于加速康复外科理念提出的促进术后康复的启动环节与重要内容，指通过术前一系列干预措施来改善患者生理及心理状态，提高其对手术应激的反应能力[9-10]。本研究中预康复主要包括有氧运动、呼吸训练及预防性应用羟考酮等措施，有氧运动及呼吸训练能够显著改善患者心肺功能，增强其对手术的耐受，能够促进其术后恢复，减少手术并发症风险[11-12]。另外，观察组患者术前预防性应用羟考酮，能够有效缓解患者疼痛，羟考酮属于半合成阿片受体激动剂，可作用于中枢神经系统及平滑肌，对内脏痛的改善效果明显，具有良好的生物利用度，镇痛效果是吗啡的1.5～2.0倍，因此观察组患者术后疼痛明显较轻。同时，本研究结果显示，术前1 d、术后1个月，两组患者焦虑和抑郁改善，且观察组更为显著，提示术前预康复措施能够改善围术期心理状态。分析其原因，观察组患者术后恢复更快，疼痛更轻，这能够减轻患者因住院过久或疼痛较重而产生的对自身健康状况的焦虑、抑郁情绪；同时，术后恢复快，可减少住院时间，减轻患者精神压力，也从一定程度上减轻部分患者对住院治疗的不良情绪。

另外，本研究结果显示，术后1 d，两组患者白蛋白水平均降低，但观察组高于对照组；两组患者CRP和空腹血糖水平均升高，但观察组低于对照组，提示术前预康复可减轻患者术后应激水平。白蛋白由肝脏合成，可反映机体营养状态；CRP是炎症指标，预康复措施在术前给予患者有氧运动及呼吸训练等方式提高患者免疫力，使其耐受应激反应。此外，预防性应用羟考酮能够减轻患者疼痛程度，使其依从性提高。最后，本研究结果显示，观察组患者并发症总发生率低于对照组，提示术前预康复可减少并发症的发生。分析其原因，预康复通过指导有氧运动和呼吸训练等措施，提高患者耐受能力，帮助患者快速恢复，进而减少因手术应激导致的并发症发生，具有较好的安全性。

综上所述，术前预康复能够帮助腹腔镜胆囊切除术患者在术后快速康复，减轻其术后疼痛及围术期不良情绪，抑制应激反应，且能够减少并发症发生。

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作者简介：孙龙，大学本科，主治医师，研究方向：腹部外科。

通信作者：霍占伟，大学本科，副主任医师，研究方向：肝胆外科。E-mail：yayasimon@126.com