经导管动脉化疗栓塞术联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌的效果

【摘要】目的 探讨经导管动脉化疗栓塞术（TACE）联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌患者的效果，并分析患者的生存情况，为临床提供参考。方法 回顾性分析2018年1月至2021年1月甘肃省武威肿瘤医院收治的40例中晚期肝癌患者的临床资料，给予TACE治疗的20例患者作为对照组，给予TACE联合125I粒子植入治疗的20例患者作为观察组。比较两组患者临床疗效、肝功能指标[甲胎蛋白（AFP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和总胆红素（TBIL）]水平、免疫功能指标[CD4+T淋巴细胞百分比、CD8+T淋巴细胞百分比和CD4+/CD8+比值]水平、不良反应发生情况和生存情况。结果 观察组患者整体疗效优于对照组，且客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）均高于对照组（均P<0.05）。治疗后，两组患者ALT、AST和TBIL水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组患者AFP水平均降低，且观察组更低（P<0.05）。两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者24个月生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 TACE联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌患者的临床效果明显，可降低血清AFP水平，对患者免疫功能影响较小，且安全性较佳。

【关键词】经导管动脉化疗栓塞术；125I粒子植入；中晚期肝癌；生存率；肝功能

肝细胞癌是临床消化道常见恶性肿瘤，但由于该病早期无明显症状，易被忽视，导致大部分患者通常在确诊时已处于中晚期[1]。经导管动脉化疗栓塞术（TACE）作为中晚期肝癌的常见治疗手段，通过导管注入栓塞剂使肿瘤病灶血管栓塞，使其发生缺血、坏死等病理改变，进而发挥抗肿瘤作用[2]。125I粒子植入术作为新型放疗技术，可通过释放低能量射线破坏肿瘤细胞，达到抗肿瘤的效果，具有可操作性强等优势[3]。基于此，本研究探讨TACE、125I粒子植入联合用于中晚期肝癌的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月甘肃省武威肿瘤医院收治的40例中晚期肝癌患者的临床资料，给予TACE治疗的20例患者作为对照组，给予TACE联合125I粒子植入治疗的20例患者作为观察组。对照组患者中男性13例，女性7例；年龄37～76岁，平均年龄（53.04±8.24）岁；肿瘤最大直径3～6 cm，平均肿瘤最大直径（4.87±0.45）cm；巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期[4]：B期11例，C期9例；Child-Pugh分级[5]：A级14例，B级6例。观察组患者中男性11例，女性9例；年龄35～75岁，平均年龄（52.91±8.31）岁；肿瘤最大直径3～7 cm，平均肿瘤最大直径（5.11±0.67）cm；BCLC分期：B期12例，C期8例；Child-Pugh分级：A级10例，B级10例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），有可比性。本研究经甘肃省武威肿瘤医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合中晚期肝癌的诊断标准[6]；⑵无腹腔积液、远处转移者；⑶无严重黄疸者；⑷无严重感染者。排除标准：⑴存在放化疗禁忌证者；⑵合并精神、认知功能障碍者；⑶存在心、脑和肾等重要脏器功能障碍者；⑷合并凝血、免疫功能障碍者；⑸合并其他部位的恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法 给予对照组患者TACE治疗。常规消毒、铺巾，局部麻醉。采取股动脉穿刺置鞘术（Seldinger）穿刺患者股动脉，将导管在导丝的引导下插入腹腔干动脉，在数字减影血管造影（DSA）透视下经其肝右导管注射造影剂——碘海醇[通用电气药业（上海）有限公司，国药准字H20000595，规格：100 mL∶30 g（I）]1.28 mL/kg，实施肝动脉造影，确定肿瘤位置、体积、数量和血供情况。化疗药物依据患者体表面积控制剂量，将50 mg/m2奥沙利铂（四川汇宇制药股份有限公司，国药准字H20213060，规格：10 mL∶50 mg）、20 mg/m2盐酸表柔比星（瀚晖制药有限公司，国药准字H19990280，规格：10 mg/瓶）及5 mL的40%碘化油（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021603，规格：10 mL/瓶）充分混合作为栓塞剂，在DSA引导下使用吸收性明胶海绵辅助，经导管注入肿瘤病灶供血动脉实施栓塞，终止栓塞以肿块周围肝区呈碘油弥散为标准，1次/月，共治疗4次。给予观察组患者TACE联合125I粒子植入治疗。TACE操作同对照组，于TACE治疗后1～2周进行125I粒子植入，治疗前采用CT（GE，型号：Discovery CT750 HD）扫描肿瘤病灶，并将图像输入粒子植入放射治疗计划软件（北京飞天兆业科技有限公司，国械注准20143212223，型号：Apsaras Brachy，发布版本V3），125I粒子平均能量为27～35 keV，组织穿透力为1.7 cm，半衰期为59.6 d，粒子释放间隔为1.0～1.5 cm。在CT辅助下使用引导针穿刺患者肝部病灶，在针头距病灶的最远端1.0～1.5 cm处植入粒子，退针的同时推注粒子，待退至肿瘤边缘后调整进针角度，重复以上步骤，按中间疏、外缘密、由远至近原则植入粒子，完成后撤出穿刺针，压迫止血，行X线机扫描，明确有无出血和粒子分布等情况，必要时可补充植入粒子。随访24个月，观察生存情况。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床疗效。病灶完全消失，维持时间≥4周为完全缓解（CR）；病灶最大直径减小≥30%，且至少维持4周为部分缓解（PR）；病灶最大直径减小<30%或病灶最大直径增加<20%为疾病稳定（SD）；病灶最大直径增大≥20%为病情进展（PD）[7]。客观缓解率（ORR）=[（CR+PR）例数/总例数]×100%；疾病控制率（DCR）=[（CR+PR+SD）例数/总例数]×100%。⑵比较两组患者肝功能指标水平。采集患者治疗前后的空腹肘静脉血3 mL，采用离心机以3 000 r/min转速离心10 min（离心半径为10 cm），取血清，采用化学发光免疫分析仪（深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，型号：MAGLUMI X8）测定甲胎蛋白（AFP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和总胆红素（TBIL）水平。⑶比较两组患者免疫功能指标水平。另采集两组患者的空腹肘静脉血 3 mL（采集时间点均为治疗前和治疗后），采用流式细胞仪（BD，型号：FACS Calibur）测定CD4+T淋巴细胞百分比、CD8+T淋巴细胞百分比水平（测定方法为免疫荧光法），计算CD4+/CD8+比值。⑷比较两组患者不良反应发生情况。不良反应（恶心呕吐、消化道反应、白细胞减少、肾功能损伤和发热）总发生率=各项不良反应发生例数之和/总例数×100%。⑸比较两组患者生存情况。随访24个月，记录两组患者生存情况。生存率=生存例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验或秩和检验；计量资料以（x）表示，行t检验。组间生存情况比较采用Kaplan meier生存曲线描述，结果以Log-rank χ2检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者整体临床疗效、ORR和DCR均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者肝功能指标水平比较 两组患者治疗前各项肝功能指标水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组患者ALT、AST和TBIL水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，两组患者AFP水平均降低，且观察组更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者免疫功能指标水平比较 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 治疗后，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组患者生存情况比较 随访24个月，两组患者24个月生存率[观察组为50.00%（10/20），对照组为45.00%（9/20）]比较，差异无统计学意义（Log-rank χ2值=0.416，P>0.05），见图1。

3 讨论

TACE是不能行手术切除的中晚期肝癌患者的主要治疗方法，已获得较好的近期疗效，但对病灶组织体积大、包膜不完整的肿瘤组织的治疗效果还有待提高，且远期疗效提示其无法避免侧支形成等状况，可能导致肿瘤复发或转移[8]。而125I粒子植入治疗不仅能较精准地消杀肿瘤病灶，还可避免术后复发[9]。

本研究结果显示，观察组患者整体疗效、ORR和DCR均优于对照组，这提示TACE联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌近期疗效显著。分析原因为，TACE将化疗和栓塞药物通过肿瘤血管注入至肿瘤内部，可直接或间接抑制患者肿瘤细胞蛋白质合成，杀伤肿瘤细胞。而125I粒子植入在X线辅助下利用穿刺针将放射性粒子植入肿瘤病灶内，能够直接作用于病变组织，抑制、消灭肿瘤细胞，进而控制局部肿瘤，且可加强治疗效果。同时，TACE治疗中使用的碘化油沉积于患者病灶内，引导125I粒子植入正确位置，保证病灶范围能被全部覆盖[10]。

本研究结果显示，治疗后，两组患者ALT、AST和TBIL水平比较，差异均无统计学意义；治疗后，两组患者AFP水平均降低，且观察组更低。分析原因为，AFP作为原发性肝癌关键标记物，其水平变化可用于评估肝癌诊断、治疗效果和复发情况[11]。TACE治疗中所选用的奥沙利铂代谢速度较快，可减少对患者正常肝脏组织的损伤。而TACE可减少肿瘤血供，阻止营养供应，从而降低肿瘤细胞的活性和AFP的合成。125I粒子植入治疗则通过直接辐射肿瘤细胞，导致肿瘤细胞死亡，从而降低AFP水平[12]。同时，本研究结果显示，两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较，差异均无统计学意义，这提示TACE与125I粒子植入治疗中晚期肝癌对患者免疫功能均无明显影响。分析原因为，TACE联合125I粒子植入可通过阻断肿瘤血液供应、破坏肿瘤组织和诱导肿瘤细胞凋亡来达到治疗效果，与全身性治疗方式比较，局部治疗对整体免疫系统的影响更小[13]。本研究结果显示，两组患者不良反应总发生率比较，差异均无统计学意义，这提示在中晚期肝癌患者的治疗中给予TACE联合125I粒子植入安全性理想。125I粒子植入治疗不良反应轻微，常见不良反应为恶心呕吐、消化道反应等，患者基本可耐受。此外，本研究结果还显示，两组患者生存率比较，差异无统计学意义，这提示TACE联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌并未延长患者生存时间。TACE治疗从整体杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤病灶，有利于肿瘤细胞定位和125I粒子的植入，从而更彻底地消灭肿瘤细胞，延长生存时间[14]。而本研究结果未表现出差异，考虑与选取的样本量较小有关，有待今后进一步深入研究，增加结果的可信度。

综上所述，TACE联合125I粒子植入治疗中晚期肝癌临床效果明显，可有效降低AFP水平，并对免疫功能影响较小，安全性理想。

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作者简介：施媛媛，大学本科，主治医师，研究方向：肝病科相关疾病的诊疗。