多重耐药菌肺部感染现状及纤维支气管镜临床治疗进展研究

【摘要】多重耐药菌肺部感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌多见，低蛋白血症、有创操作、长期卧床和合并慢性肺部疾病患者更易发生多重耐药。纤维支气管镜治疗多重耐药菌肺部感染具有一定疗效，但可能存在发生咳血、声音嘶哑、咽喉部不适、心律失常和发热等不良反应的风险。现探讨多重耐药菌肺部感染现状，并总结纤维支气管镜的临床治疗进展以供临床参考。

【关键词】多重耐药菌；肺部感染；纤维支气管镜；治疗进展

肺部感染是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，以细菌和病毒感染为主，以终末气道、肺泡和肺间质的炎症为主要病理特征，可导致机体发热，并伴胸痛、气促等症状，若病情恶化，还可造成呼吸衰竭和脓毒症等严重后果。多重耐药菌肺部感染则是指患者对3类及以上的抗菌药物同时耐药的细菌引发的肺部感染[1]。多重耐药菌会增加肺部感染的治疗难度，有调查显示，多重耐药菌定植有上升趋势，且多重耐药菌肺部感染成为ICU患者死亡的重要原因之一[2]。因此，多重耐药肺部感染现状和治疗方案备受临床关注。纤维支气管镜是目前临床应用较多的新型物理治疗技术，可直接对支气管进行冲洗并吸出痰液。同时，该法对呼吸道局部组织的损伤较小，收集呼吸道痰液并送至实验室进行痰培养试验，可明确多重耐药菌种类，指导多重耐药菌肺部感染患者的治疗。本研究利用知网、万方、维普和Pubmed等数据库，以“多重耐药菌”“肺部感染”“纤维支气管镜”“治疗”为关键词，检索整理文献，总结多重耐药菌肺部感染现状和纤维支气管镜临床应用进展，现报道如下。

1 多重耐药菌病原菌分布特点

1.1 国内多重耐药菌病原菌分布特点 有调查显示，国内耐药菌株排名前5位的病原菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，以革兰氏阴性菌为主，占71.4%[3]。这可为多重耐药肺部感染患者抗生素治疗的选择提供依据，对指导临床治疗具有重要参考价值。

1.2 国内不同地区多重耐药菌病原菌分布特点 赵建兰等[4]的研究结果显示，多重耐药菌以鲍曼不动杆菌为主。胡荍等[5]的研究结果显示，鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌占比分别达63.60%和39.13%。段丽屏[6]的研究结果显示，多重耐药菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主。以上报道显示多重耐药菌问题在临床仍较为常见，且多重耐药菌分布可能存在地域差异。这一结果提示对于多重耐药肺部感染患者，应引起重视并积极治疗，各地可根据病原菌流行分布情况，在药敏试验前给予经验性早期抗生素治疗，进而控制患者病情、改善患者预后。

2 多重耐药菌肺部感染的影响因素

2.1 低蛋白血症 血清白蛋白是目前评估肺部感染患者营养状态的主要指标。低蛋白血症是指血清总蛋白水平<60 g/L或白蛋白<35 g/L，低蛋白血症的发生往往提示患者营养状况恶化，血浆胶体渗透压下降，患者免疫功能降低，更易发生多重耐药肺部感染。低蛋白血症会导致有效循环血量减少，造成微循环障碍，机体酶活性降低，增加多重耐药感染风险[7]。另外，翁绳凤等[8]的研究显示低蛋白血症使多重耐药菌肺部感染发生率提高了6.02倍。因此，对于肺部感染患者，要注意保持健康的饮食习惯，避免偏食和挑食，补充蛋白质，改善营养状况。对于重症肺部感染患者，尤其要注意纠正贫血和营养不良情况，可通过肠内营养，给予高热量、高蛋白食物并补充维生素，以促进营养物质的吸收，增强机体免疫力。

2.2 有创操作 有创机械通气能纠正重症肺部感染患者的血氧状态，缓解病情，但有创操作会不可避免地破坏气道黏膜的完整性，降低气道屏障功能，增加细菌定植风险，造成多重耐药菌株的感染[9]。徐刚等[10]的研究也认为有创操作会增加纤维支气管镜治疗过程中细菌定植和血流感染发生率，临床进行侵入性操作时动作要轻柔，防止细菌侵入肺内，达到降低多重耐药菌感染风险的目的。另外，在建立人工气道后，要注意定期清理呼吸道分泌物，且经呼吸机吸入气体的温度应维持在36～37 ℃，进而保护呼吸道黏膜，减少损伤，降低感染风险。

2.3 长期卧床 长期卧床会降低局部血流量，使患者小气道内产生淤积，肺基底部毛细血管淤血，为细菌繁殖创造条件，可能增加多重耐药菌肺部感染发生风险。长期卧床的患者多有严重基础疾病，伴抗病毒抗菌治疗会导致菌群失调，机体免疫力低下，因此对治疗的敏感度会降低[11]。另外，长期卧床患者的机体免疫力低下，治疗期间易发生交叉感染，提高治疗难度和多重耐药风险[12]。

2.4 合并疾病 合并慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、2型糖尿病等慢性疾病患者肺功能下降，免疫力低下。在发生肺部感染后，使用常规抗生素治疗获得预期疗效的难度更大，更易发生多重耐药。另外，合并慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等慢性肺病患者的肺通气功能差，疾病呈进行性发展，需长期服用多种药物，这可能导致机体呼吸道和肺内菌群水平失调。在发生肺部感染后，对常规经验抗生素治疗的敏感度降低，更易发生多重耐药[13]。对于合并2型糖尿病的患者，尤其是病程>10年的患者，也更易发生多重耐药，这可能是因患者长期使用降糖药，影响机体代谢，并诱导耐药基因的产生，增加多重耐药风险[14]。此外，病程超过10年的2型糖尿病患者，多伴发糖尿病足等并发症，更易发生交叉感染，增加耐药风险[15]。

3 纤维支气管镜治疗现状及应用

3.1 纤维支气管镜技术 纤维支气管镜可经口或鼻腔置入，直达各支气管、肺叶和肺段，能直接观察支气管和肺部病变，并可进行标本采样和细菌、细胞学检查，为组织活检提供标本，多用于肺部病变的诊疗。另外，纤维支气管镜管径小、尖端可弯曲，对患者机体刺激较小。随着临床医疗技术的进步，纤维支气管镜技术也不断优化，其材料柔韧度好，尤其是在光学技术的引进后，纤维支气管镜技术得到进一步提升，并扩大了纤维支气管镜的应用范围。颜西刚等[16]的研究结果显示，纤维支气管镜球囊扩张能有效治疗中央气道狭窄患者，这为临床治疗提供了参考。

纤维支气管镜灌洗操作步骤：连接心电监护仪，动态监测血压、心率和血氧饱和度，治疗开始前先行3 min的高浓度氧疗。用2%利多卡因行气管黏膜麻醉成功后，经气管插管或经鼻置入支气管镜，负压抽吸、清除气道内痰液，吸尽后用0.9%生理盐水对病变肺段进行反复灌洗[17]。支气管镜灌洗时要注意密切监测患者血氧饱和度，若血氧饱和度<80%或发生严重心律失常，应停止灌洗并给予患者高浓度氧疗，待血氧饱和度恢复至90%以上时，再行灌洗治疗[18]。

3.2 纤维支气管镜技术的临床应用 纤维支气管镜创伤小，且对患者支气管黏膜的影响小。纤维支气管镜可直接采集支气管深部痰液标本并进行活检与病原菌检测，可为抗生素的选用提供依据。与常规吸痰管相比，纤维支气管镜可在直视下操作并进行针对性地吸附，减少对支气管的损伤，可保障气道通顺，提高治疗效果。白巨星等[19]也认为纤维支气管镜能有效清除气道痰液，纠正低氧血症，减轻炎症反应，提高肺功能。池伟文等[20]将支气管镜阿米卡星肺泡灌洗方案用于多重耐药铜绿假单胞菌所致的呼吸机相关肺炎，显著提高细菌清除率和临床治愈率。上述研究均说明纤维支气管镜在治疗肺部感染具有潜在应用价值。

多重耐药肺部感染患者病程较长、治疗难度较大，患者多存在营养不良和免疫功能低下等问题。纤维支气管镜治疗不仅可在直视下直接清除炎症分泌物，还有助于改善通气质量，提高肺功能。近年来，随着临床医疗技术进步，纤维支气管镜在多重耐药肺部感染治疗中的应用逐渐增多。秦燕萍等[21]研究发现，纤维支气管镜联合头孢派酮舒巴坦灌洗治疗多重耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎患者的效果显著，可改善呼吸功能与炎症状态，提高临床疗效和预后质量。邓红春[22]将支气管镜肺段灌洗联合丙种球蛋白治疗用于多重耐药肺部感染患者中，丙种球蛋白含广谱抗病毒免疫球蛋白（Ig）G抗体，被吸收后有助于免疫网络的恢复，促进炎症水平降低，减轻感染程度。谢志杰等[23]为观察床旁纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗联合哌拉西林/他唑巴坦与左氧氟沙星抗感染治疗老年多重耐药铜绿假单胞下呼吸道感染的临床效果，采用纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗方案，直接深入各级支气管和肺段，清除气道炎症分泌物，结果显示：纤维支气管镜联合治疗可提高老年多重耐药铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床疗效。赵颖等[24]采用纤维支气管镜灌洗治疗多重耐药菌感染致重症肺炎老年患者，结果发现该治疗方案不仅有助于减轻局部炎症，还可有效改善患者临床症状。陈维永等[25]观察在常规治疗基础上给予纤维支气管镜灌洗治疗多重耐药菌感染所致重症肺炎患者的效果，结果提示使用纤维支气管镜灌洗治疗多重耐药菌感染所致的重症肺炎效果显著。但目前临床对纤维支气管镜联合治疗用于多重耐药肺部感染患者的治疗方案尚未达成共识。因此，联合治疗将成为今后进一步优化多重耐药菌肺部感染治疗方案的重要研究方向，临床可根据病情选择个体化联合治疗方案。

4 纤维支气管镜治疗的不良反应情况

4.1 纤维支气管镜治疗的不良反应 纤维支气管镜治疗创伤小，安全性较高，但临床偶有患者经纤维支气管镜治疗后发生预后不良的报道。第一，咽喉部不适、疼痛在纤维支气管镜治疗后较为多见，这可能与纤维支气管镜对咽喉部组织的刺激有关[26]。第二，麻醉药物的遗留作用也可引起咽喉部的麻木不适，这种不适感一般在休息后可逐渐缓解、消失。第三，纤维支气管镜的应用可能会刺激声带，造成声带水肿，严重者声音嘶哑。第四，纤维支气管镜的应用可能导致心律失常，其发生多与麻醉不充分或患者过度紧张有关。治疗期间需严密监测生命体征，对于情绪激动、过度紧张者，治疗前应先对患者进行开导、安抚，待情绪平复后再行治疗[27]。第五，咳血在纤维支气管镜治疗中也较为常见，多表现为痰中带血，多是由纤维支气管镜操作损伤支气管黏膜造成[28]，一般无需特殊处理，可在2～3 d自愈；有活动性出血时需使用止血药物。第六，部分患者纤维支气管镜治疗后发生感染、发热等情况，多因消毒不彻底、治疗期间发生交叉感染而诱发[29]。

4.2 不良反应的预防 ⑴排除禁忌证：检查前应详细了解患者病史，排除禁忌证患者，如严重心、肺相关的基础疾病者[30]。⑵心理干预：在进行纤维支气管镜治疗前，医护人员应主动与患者沟通，向患者介绍纤维支气管镜的操作步骤和可能发生的不良反应，减轻患者焦虑、恐惧心理，这有助于减少诊治中对呼吸道的损伤，提高安全性[31]。⑶治疗前准备：检查前4 h禁食禁水，对于行纤维支气管镜的重症肺部感染患者，治疗前要备齐抢救药品、除颤仪等设备。重症肺部感染患者在纤维支气管镜治疗前30 min可通过肌内注射阿托品0.5 mg减轻迷走神经反射[32]，这有助于纤维支气管镜治疗的顺利实施。⑷检查期间，患者取仰卧位或半卧位，注意保持呼吸道畅通，当纤维支气管镜到达病变部位后，患者应注意配合医师完成病变的针吸、活检等相关检查。检查后，患者应休息15～30 min，期间如无明显不适，可离开检查室。检查后2 h内禁食禁水。

5 小结与展望

多重耐药菌肺部感染病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，且病原菌分布具有地域差异。纤维支气管镜在多重耐药肺部感染治疗中具有一定价值，临床应采取预防措施减少不良反应的发生，今后可根据患者病情进行联合治疗，提高疗效。

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作者简介：邹磊，大学本科，主治医师，研究方向：肺病科相关疾病的诊疗。