叙事疗法在初中生抑郁心理个案辅导中的应用

摘要：一名初一女生因与同伴关系破裂后引发食欲下降、失眠、厌学、情绪长时间低落等问题，经医院诊断为重度抑郁，需药物治疗并结合心理辅导。心理教师采用叙事疗法中的问题外化、改写对话、回溯对话技术，帮助学生缓解抑郁症状；通过外部见证人的方式，帮学生构建家庭情感支持系统，使其敢于尝试改变自我。经过十二次心理辅导，该生饮食、睡眠恢复正常，不再出现长时间的情绪低落，返回学校上学，能够正视父亲的离世，恢复了正常的人际交往能力。

关键词：叙事疗法；初中生；心理辅导；抑郁

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2024）21-0059-04

一、个案概况

初一学生兰兰（化名），女，13岁，个头矮小，体形偏胖，与同年级另一个班的女生苏苏（化名）关系较好。初一下学期开学初与苏苏闹矛盾后，出现食欲下降、失眠、情绪低落、意志活动减退等情况。多次用刀片割手臂，自杀想法强烈。曾吞过药，被送到医院洗胃。

兰兰自述这一个月以来，吃不下饭，睡不着觉，害怕去学校或其他人多的地方。在同学陪同下主动前往多家医院就诊，均诊断为重度抑郁，目前服药治疗，并在医院心理科接受心理咨询一次，效果不明显。

据兰兰母亲陈述，三年前，兰兰父亲因癌症去世，对家人的打击较大，当时兰兰的姐姐得了抑郁症，经过治疗，目前已康复。此前家庭主要经济支柱是父亲，目前依靠母亲打零工维持生活。母亲抱怨兰兰不懂事、厌学、攀比，不体谅自己赚钱养家的艰辛。

二、问题分析与评估

（一）原因分析

结合兰兰自述、兰兰母亲陈述及心理教师的观察与分析，兰兰出现抑郁问题主要与以下因素有关。

1.情感事件：与好友关系破裂

小学四年级时，兰兰由省外转学至本县就读，与苏苏同桌。在陌生环境中，苏苏给予了兰兰较大的帮助，两人建立了深厚的感情，经常会有一些女生间搂搂抱抱等亲密的行为，并且兰兰坚信双方友谊坚不可摧。初中阶段，两人考入同一所初中学校，被分在不同的班级，物理距离的增大，加上新同学、新朋友的介入，使双方矛盾增多，经常发生争吵。初一下学期开学初的某天，两人因琐事再次发生争吵，兰兰开始出现食欲下降、失眠、厌学、频繁哭泣等情况，甚至做出自伤自杀行为。

2.创伤事件：父亲离世

兰兰与父亲关系较为亲密，父亲平时对兰兰关爱较多。三年前的某天，父亲送兰兰上学，在校门口分别时，兰兰对父亲说了句“再见，一路走好”，待兰兰放学回家，发现父亲已离世。姐姐曾就此埋怨过兰兰，说这句话导致了父亲的死，兰兰至今都无法原谅自己。

3.性格偏执

三年前，兰兰的姐姐被诊断为抑郁症，母亲很重视，让姐姐住院治疗，并积极配合医生帮助姐姐做康复。兰兰被诊断为重度抑郁后，要求去市级专科医院做进一步治疗时，母亲因当时疫情等因素未能及时带她前往市级医院就诊，兰兰就此认为母亲不重视、不关心她。之后，兰兰的偏执表现越发明显：想要的东西一定要得到，否则就会大发脾气；常以自伤、自杀等要挟家人，患得患失。

4.缺乏家庭情感支持

兰兰与母亲、姐姐生活在一起，母亲文化水平低，无固定职业。父亲过世后，母亲与其他男士交往，兰兰认为母亲背叛了父亲，平时不愿和母亲说话。姐姐目前处于大四实习阶段，在本县某幼儿园任实习教师，姐姐经常和妈妈一起指责兰兰不懂事、爱攀比、自私等。三人之间缺乏有效沟通，兰兰无法从家庭方面获得情感支持。

（二）问题评估

兰兰衣着干净、整洁，自知力完整，没有幻听、妄想等严重精神疾病症状。抑郁的原因较明确，且已对她的学习和生活造成较大影响。求医需求高，对药物的依赖性强，某次吞药洗胃后，兰兰保证将会严格遵医嘱服药。因不适应医院的心理咨询方式，由学校为其提供心理辅导。

三、辅导过程

第一阶段：收集资料与建立辅导关系

心理教师采用无条件积极关注、倾听、共情等技术，与兰兰建立了良好的咨访关系。用开放性提问收集资料，了解兰兰的成长历程及主要问题。

与兰兰共同商定辅导目标。近期目标：缓解情绪低落，饮食、睡眠恢复正常，减轻抑郁程度。远期目标：正视父亲的离世，恢复正常的人际交往功能。

以下为心理辅导片段。

兰兰：老师，我觉得自己每天都很痛苦，一难受就想吃药。

师：我能感受到你的痛苦，需要通过吃药来控制，这听起来让人沮丧。

兰兰：是的，我现在不仅沮丧，对生活还很绝望。妈妈和姐姐认为我是在装病，为了逃避上学。我想去市里更好的医院看病，她们不带我去。

师：听起来你既要忍受“每天都很痛苦”，还要独自一人承担这份“痛苦”，确实不容易。

兰兰：那我能好起来吗？

师：当然可以，目前你只是暂时被“友谊翻船”这件事给困住了，老师和你一起把“友谊翻船”给打败，好吗？

兰兰：好的，谢谢老师。

心理教师首先采用共情、真诚技术，让兰兰感受到关心与信任，这是建立良好辅导关系的关键。 接着，通过叙事疗法的问题外化技术[1]，对兰兰的问题进行命名——“友谊翻船”，将问题与人分开，让兰兰感受到问题可以把控，减轻由此带来的无助感。

第二阶段：改写对话，引发改变

已经发生的事情不可能、也没有办法改变，但是人们可以调整自己对过去发生的事情的认知[2]。心理教师采用叙事疗法中的改写对话技术，让兰兰重新认识同伴交往问题，觉察自己的情绪，发现不合理的认知，继而挖掘人生支线故事，“拥抱”支线故事中的闪光事件；通过行动蓝图、身份认同蓝图，让兰兰重新定位闪光事件，发掘更有力量的自己；引导其重新讲述故事，发展期望的故事情节，并赋予其积极意义。在这一过程中，兰兰关注到在家庭生活、人际交往中曾经被自己忽视的东西。随着对话的深入，期望故事的情节也越来越丰富，兰兰逐渐萌发出想要改变的冲动。

以下为心理辅导片段。

兰兰：老师，上周三晚上我心里很难受，吃了药，还是无法缓解。后来吃了太多药，被送到医院去洗胃了。

师：听到这个消息，我好心疼。听起来现在好像只有药物这个帮手能和你一起去对抗这个“情绪怪”了。

兰兰：对，就是只有药物能够帮助我。

师：我能理解你现在这种无助的感觉。请回忆一下这段时间以来有没有发生过让你感觉好点的事？

兰兰：上周五去学校办理休学的时候，平时和我不怎么说话的一个女生知道了我的情况后，突然跑过来拥抱了我，并跟其他人说她会罩着我，谁也不许欺负我。那时候我心里很温暖，没有了孤军奋战的感觉。

师：你是如何回应这个女生的？

兰兰：我主动拥抱了她，好好享受了这种温暖的感觉，然后微笑着对她说了声谢谢。

师：从被拥抱到主动拥抱，这一改变对你来说有何意义？

兰兰：让我觉得更有力量了些。

师：这听起来真是件让人开心的事，现在再来回想一下这个让你感受到温暖的画面，你从中看到了一个怎样的自己？

兰兰：一个面带微笑、全身充满力量、发着光的自己。

师：接下来，请继续做些什么来保持这个“面带微笑、全身充满力量、发着光的自己”的形象。那下一步你想做点什么？

兰兰：我想尝试与苏苏和好。

叙事疗法中的“改写对话地图”是指引导来访者重新建构自己的生命故事，就像开启一段没有地图指引的征程，离开他们熟悉的地方，迈向新的目标[3]。在改写对话过程中，辅导者从兰兰的问题故事中发现闪光事件（通常这些闪光事件被看作“不重要的”故事情节），并让兰兰重新体验闪光时刻，引发兰兰情绪、认知和行为的一系列改变。

第三阶段：回溯对话，提升自我评价

迈克尔·怀特[3]认为，一个人是由过去、现在以及未来生命中的重要身份组成的，这些重要的身份会影响一个人对自己的身份认同。回塑对话可以给人提供一个修改自己身份认同的机会[4]。回塑对话不是被动回忆过去，而是有目的地回塑与生命中重要人物的关系，回塑这些重要人物与自己当前生活、自我认同间的关系，以及对自己将来的影响。

兰兰在人际交往中与好友发生冲突并产生了消极的自我评价，认为自己毫无价值，生活没有希望，这种绝望感时常伴随着她，她多次差点就放弃了生命，但最终挺了过来。心理教师发现兰兰内心对生活依然有着希望，于是和兰兰一起讨论这个希望。在回溯对话过程中，兰兰再次提到了拥抱她的那名女生，她认为这个女生可能在维持希望的过程中起到了一定作用。

“你觉得她为什么要拥抱你？”

“这位女生欣赏你什么呢？这些是不是被你家人忽略的？”

“你觉得她在你身上看到了哪些别人没发现的东西？”

心理教师反复提问以上问题，兰兰在回答这些问题的时候，觉察到了自己身上的一些优点，提升了自我评价。在这一阶段的辅导中，兰兰受到了强烈的触动，悲伤的情绪逐渐缓解，饮食、睡眠开始恢复正常，抑郁程度减轻，近期目标基本达成。

第四阶段：邀请母亲、姐姐见证

叙事治疗中，可让父母和孩子一起做咨询，探索各自已有价值观形成的缘由，从多重视角反思其中的不合理性[5]。本阶段，心理教师通过外部见证人的方式对兰兰的人生故事进行回应、认可和共鸣，以丰富兰兰期望的生活故事。在征得兰兰同意的情况下，心理教师邀请兰兰的母亲和姐姐加入会谈中。心理教师先与兰兰对话，母亲和姐姐作为听众；之后，再与母亲和姐姐对话，兰兰作为听众。

“兰兰刚刚讲述的故事中，哪句话、哪个动作或表情触动了你，让你印象深刻？”

“从兰兰的故事中，你看到了一个怎样的她？你脑海中有什么具体的画面浮现出来吗？”

“为什么这句话触动了你，你是否回想起某段类似的经历？”

“这次的对话，给你带来了什么启发？”

心理教师通过以上提问，邀请作为听众的母亲、姐姐来重述故事，最后再邀请兰兰来重述。从后期辅导反馈可以清楚地看到，这次的见证对兰兰的康复及其家庭关系的修复来说都是一个重要的转折点，让兰兰觉得这个世界至少对自己有所回应，由此产生了全新的幸福感和愉悦感。兰兰的母亲意识到自己作为一位母亲，应该做到面对困难不逃避，对生活不抱怨，多关心孩子的感受。兰兰的姐姐意识到自己对妹妹过于严苛，愿意陪着妹妹一起面对困境。兰兰则看到自己的故事带给姐姐和母亲的触动与启发，同时对自己的生活有了新的理解：自己不应停留在破碎的关系与父亲已逝的悲伤中，未来还有很多美好的东西在等着自己去追求。

四、效果与反思

（一）辅导效果

通过十二次心理辅导，兰兰的抑郁情绪已有较大改善，最后一次来辅导室时面带微笑、语调轻松、身体放松。她说与苏苏长谈了一次，两人互相道了歉；在班内结交了一位新朋友。临近期末，在姐姐的陪同下，回到学校正常上学。后期通过回访发现，兰兰的生活、学习、人际关系正常，情绪稳定。整体而言，心理辅导效果较好，辅导目标基本达成。

（二）辅导反思

叙事治疗是一种对来访者绝对尊重，并给其带来希望的辅导方式[6]。在本案例中，心理教师给予兰兰无条件的尊重与信任，与她建立了良好的辅导关系；对兰兰进行及时的情绪安抚、肯定与鼓励，并输入希望，这是心理辅导顺利开展并取得良好效果的前提。心理教师运用叙事疗法的外化技术，将来访者与问题分开，增强来访者对问题的掌控感；引导来访者发现例外故事，通过改写对话、邀请重要他人作见证等，提升其自我价值感，缓解抑郁情绪，恢复正常生活。除了心理辅导，兰兰的康复也离不开家人和班主任的支持，多方合力，才促成了兰兰的转变。

参考文献

[1]梁舜薇，刘立力，陈建斌，等. 自杀意念的叙事疗法干预个案报告[J]. 中国心理卫生杂志，2023（1）：24-29.

[2]王继堃，邓赐平，刘俊升. 抑郁症主要叙事疗法的解析[J]. 医学与哲学，2020（21）：50-53.

[3]迈克尔·怀特. 叙事疗法实践地图[M]. 李明，曹杏娥，党静雯，译. 重庆：重庆大学出版社，2019.

[4]揭秋云，袁曦. 叙事疗法在儿童青少年情绪障碍中的应用[J]. 心理月刊，2022（3）：227-229.

[5]迈克尔·怀特. 叙事疗法的实践：与麦克持续对话[M]. 金焰，译. 上海：上海科学技术出版社，2020.

[6]John M Winslade，Gerald D Monk. 学校里的叙事治疗[M]. 曾立芳，译. 北京：中国轻工业出版社，2022.

编辑/于 洪 终校/黄潇潇