神经外科重症病人肠内营养误吸筛查的研究进展

张晶 丁小容 窦丽君 秦美容 巨梅 高莹莹

作者简介 张晶，护师，硕士研究生在读

通讯作者 丁小容，E?mail：1442935193@qq.com

引用信息 张晶，丁小容，窦丽君，等.神经外科重症病人肠内营养误吸筛查的研究进展[J].护理研究，2024，38（13）：2365?2370.

Research progress on enteral nutrition aspiration screening in neurosurgical critically ill patients

ZHANG Jing， DING Xiaorong， DOU Lijun， QIN Meirong， JU Mei， GAO Yingying

Health Science Center， Yangtze University， Hubei 434000 China

Corresponding Author  DING Xiaorong， E?mail： 1442935193@qq.com

Keywords    neurosurgery； critically ill patients； enteral nutrition； aspiration； review

摘要  对神经外科重症病人肠内营养期间误吸的早期识别及筛查、风险评估量表及预测模型的研究进展进行综述，旨在为筛查并管理肠内营养误吸提供参考。

关键词  神经外科；重症病人；肠内营养；误吸；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.020

神经外科重症病人多有严重颅脑损伤、高血压、脑出血、各种颅脑肿瘤等疾病 [1]，伴有严重的意识障碍及吞咽障碍[2]，在血流动力学稳定的前提下，早期肠内营养（≤48 h）是神经外科重症病人首选的喂养方式。肠内营养的途径有口服和管饲喂养，可以纠正病人的营养状况、增强免疫能力，降低病人的死亡率[3?6]。但此类病人的各种系统功能相对脆弱，对肠内营养的耐受性较差[7]，易发生喂养不耐受、误吸等并发症[5]。其中，误吸指进食或非进食情况下，食物、口腔分泌物或胃食管反流物等被病人吸入气管内或肺部的现象[8]，与肠内营养相关的误吸发生率高达50%[9]。根据临床表现，误吸可分为显性误吸与隐性误吸，其中隐性误吸由气管导管套囊上的滞留物泄漏至下呼吸道所引起[10]，通常较难识别，潜在危险大。机械通气病人肠内营养治疗后24 h内，隐性误吸的发生率高达86%[11]。误吸会导致病人的呼吸功能障碍和肺功能损害[12]，导致病情加重[5]。研究发现，部分护士进行管饲喂养的方法不规范，对病人误吸筛查时机及知识较缺乏[13?15]。虽然临床上有较多普适性的吞咽障碍及误吸评估量表[16?18]，但神经外科具有特殊性，需要专业性、针对性更强的专科筛查量表及预测模型[19]，以早期识别和筛查发生误吸或误吸高风险的神经外科重症病人。

1  误吸的早期识别

1.1 造成误吸的高危因素

国外指南指出，年龄>70岁、口腔卫生差、平卧位、鼻肠管置入、开放气道、胃食管反流、机械通气、护患比不足、神经功能缺损、院内转运、推注喂养是肠内营养期间误吸发生的危险因素[4]。除此之外，《中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）》[5]提出意识障碍、胃潴留、连续使用镇静或肌松药物、肠道麻痹等高风险因素。近期，詹昱新等[20]发现顽固性呃逆和恶心呕吐也是神经外科重症病人肠内营养期间误吸的危险因素之一。

1.2 显性误吸识别

临床医护人员容易观察到的通常为显性误吸，此时病人大量误吸，并即刻出现呛咳、气促等临床症状[21]。北美协会专家共识[22]指出，鼻饲过程中若出现误吸，病人可出现呛咳、气喘、口唇发绀、呼吸频率加快、口腔或鼻腔中发现鼻饲液残留物，或吸痰时吸出疑似肠内营养液，经血糖仪测定血糖数值≥11.1 mmol/L。国内学者指出，若病人口鼻腔内涌出胃内容物，同时伴气促、呼吸困难、肺部湿啰音增多或气道中吸出胃内容物或痰培养中存在胃内容物，可认为病人发生显性误吸[23]。

1.3 隐性误吸识别

隐性误吸发生后病人可能无临床症状，需要借助仪器进行判断[24]。无误吸的临床症状、但CT检查后被诊断为吸入性肺炎也可认为发生误吸[23]，因解剖位置原因，肺右叶发生吸入性肺炎的概率比左叶更高，严重时甚至导致急性呼吸窘迫综合征[25]。隐性误吸的金标准是采用纤维内镜对洼田饮水试验评估结果>4级的病人进行吞咽功能相关部位的检查，纤维镜下可见经染色的食物或水到达声门下，即认为发生误吸[26]。此外，也可测定口腔和气管分泌物中的胃蛋白酶含量评估是否发生隐性误吸，非人工气道的病人连续测定2次唾液标本，胃蛋白酶的含量均>3.6 ng/mL，或人工气道的病人连续测定2次气道分泌物标本，胃蛋白酶的含量均>25.0 ng/mL，可判定发生隐性误吸[27?29]。

2  误吸的筛查时机

针对经口进食和管饲喂养的神经外科重症病人，把握好误吸筛查时机，能提前发现高风险病人，并早期采取对症措施[30]。神经外科重症病人在入院或转入、手术或介入、医嘱变更饮食、护理级别更改为上一级等级、病情变化时都需进行误吸风险评估[5]。对于鼻饲肠内营养误吸，可借鉴刘璐等[31]推荐的筛查时机，在鼻饲病人开始鼻饲与停止鼻饲时、有病情变化时都需及时评估，或病人出现全面无反应性量表（Full Outline of Unresponseness，FOUR）评分<5分、气囊压力<22 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、胃潴留量>150 mL、腹压>20 mmHg以及胃内容物反流中任意2项时，就建议使用刘璐等[31]构建的鼻饲病人误吸风险筛查表每隔8 h评估1次。FOUR包括眼睛反应、运动反应、呼吸类型和脑干反射，分数越低，表明意识障碍程度越高[32]。人工气道气囊压力若低于20 cmH2O时，气囊的封闭性就会减弱，会导致隐性误吸的可能增加[33]。对于神经危重症病人，建议胃潴留量<100 mL[34]，但也有研究发现神经危重症病人胃潴留量<200 mL是安全的[35]。病人若出现腹内压升高但无腹腔间隔室综合征，当肠内营养时病人的腹内压会进一步升高，就应考虑减少或停止肠内营养[3]。因此，还需特别注意观察肠内营养期间病人的意识、气囊压力、胃潴留量、腹压、胃内容物反流等情况，适时增加误吸的筛查次数。

3  误吸筛查量表

3.1 专科性量表

神经外科重症病人需要有针对性的专科评估量表筛查误吸的发生风险[19]。《中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022版）》[5]推荐使用神经外科重症病人肠内营养期间误吸风险评分表[36]进行误吸筛查，误吸风险评估表评分10～18分为低中度危险，需每周评估1次误吸风险；评分≥19分为重度危险，需每日评估1次误吸风险。该评分表针对神经系统疾病进行特异性筛查，能适用于神经外科重症病人。熊莹莹等[37]针对神经外科重症病人肠内营养期间误吸高风险的危险因素，构建了早期肠内营养误吸风险评估表及预防管理方案，1级风险时就需采取措施预防隐性误吸，构建的评估表较为全面，下一步可在神经外科临床应用，验证该筛查表的信效度。已有专家共识建议神经外科重症病人肠内营养治疗期间采取预防误吸措施[5]，该筛查表针对隐性误吸及误吸分别提供了具体的护理措施，更有利于进行临床护理的实施。

在进行肠内营养前评估误吸发生的危险因素，有助于病人的康复[38]。石倩等[39]设计了神经系统肿瘤病人术后的误吸风险筛查表，共10个条目，多为客观条目，其中自主咳嗽消失、频繁呕吐、血氧饱和度下降、进食后发生咳嗽、使用镇静药、抗精神病药等2种药物以上、病变部位在幕下肿瘤、术后时间在24 h内等是神经系统肿瘤病人术后发生误吸高风险的条目。鲁军帅等[40]将石倩等[39]设计的筛查表应用于神经系统肿瘤术后病人，发现该表的最佳诊断临界值为6分，敏感性和特异性分别为86%和59%，筛查出误吸高风险病人发生误吸的准确率可达88.6%。医护人员可使用该筛查表作为误吸风险评估的工具，在肠内营养前及时识别误吸高风险病人。

3.2 普适性方法及量表

3.2.1 饮水试验

洼田饮水试验（water swallowing test， WST）是由日本洼田俊夫提出的一种用于评估病人吞咽功能的方法，是临床上应用较广泛的床旁误吸筛查方法，3级及以上提示病人有吞咽障碍，需管饲喂养[41]，在脑卒中吞咽障碍病人中应用较多[42]。温水群等[43]对比改良洼田饮水试验（modified water swallowing test， MWST）和洼田饮水试验在脑卒中吞咽障碍病人中测试，发现改良洼田饮水试验在一定程度上减少了病人饮水量，改善了病人呛咳，降低了误吸的发生率。国外研究也发现，洼田饮水试验识别误吸的敏感性和特异性分别为55.7%和93.2%，改良洼田饮水试验使用3 mL水，识别误吸的敏感性和特异性可达55.3%和80.8%[44]。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》[45]推荐改良洼田饮水试验可在洼田饮水试验之前实施，也有研究发现顺利通过90 mL的饮水试验可以筛查出可安全经口进食的病人，无须在测试后12～24 h内去观察误吸的发生[46?47]。

多伦多床旁吞咽筛查测试（the Toronto bedside swallowing screening test，TOR?BSST）是由饮水试验（50 mL）、舌的活动、饮水前发声和饮水后发声组成[18]。一项系统评价发现，在偏倚风险低的病人中，饮水试验中敏感性和特异性最高的是TOR?BSST，敏感性和特异性分别高达91.3%和64.0%[42]。但王如蜜等[48]发现TOR?BSST判断国内吞咽障碍病人的敏感性和特异性度分别为61.8%和87.1%，同时还发现鼻胃管也是病人拒绝测试的影响因素之一。不同的饮水试验可以灵活应用于神经外科重症病人中，根据病人吞咽功能和误吸筛查的结果，选择合适的肠内营养方式。

3.2.2 容积黏度吞咽测试（volume viscosity swallow test，V?VST）

《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》[49]提出对洼田饮水试验评估为可疑2级或3级的神经重症病人，推荐使用V?VST再次评估，进一步判断最适合经口进食的食物品种。常用的淀粉基增稠剂与唾液中的淀粉酶接触时会水解，影响V?VST筛查的准确性[50]，Lin等[51]对神经系统病人用改良版容积黏度吞咽测试（modified volume viscosity swallow test， MV?VST）筛查吞咽障碍，改良使用不容易水解的黄原胶基增稠剂调配4种黏度再进行3种低容积的测试，结果发现对安全性受损的敏感性和特异性分别为85.2%和70.0%，对有效性受损的敏感性和特异性分别为90.9%和76.9%，MV?VST在检测神经系统病人吞咽障碍有很高的识别能力。

V?VST主要包括容积测试和黏度测试，若病人吞咽时发现安全性或有效性受损，根据测试结果可选择病人最佳食物的容积和黏度[52]，也有研究将V?VST应用于吞咽障碍病人的摄食训练康复中[53]。同时，还要关注鼻胃管对V?VST测试结果的干扰，避免影响筛查的准确性[50]。陈星星等[54]发现洼田饮水试验2级或3级的脑卒中病人受胃管的影响，自感吞咽异物感较重，进行V?VST测试时结果易发生偏差。V?VST可帮助经口进食肠内营养途径的神经外科重症病人选择最合适的食物种类，锻炼病人的吞咽功能。

3.2.3 GUSS吞咽功能评估量表（Gugging Swallowing Screen， GUSS）

GUSS分为间接吞咽和直接吞咽测试，间接吞咽测试与反复唾液吞咽试验的流程相似，直接吞咽测试是对不同品种食物吞咽的评估[55?56]。国外研究发现，GUSS主要识别误吸风险，敏感性和特异性分别为96%和65%，而V?VST识别吞咽障碍病人的准确度更高[57]。机械通气病人拔管后常出现吞咽困难和误吸[58]，国内有研究将GUSS应用于神经外科术后病人首次肠内营养前、神经外科气管插管病人拔管后的吞咽功能评估，发现减少了鼻饲肠内营养的时间，降低了误吸发生率[59?60]。吴小培等[61]将GUSS评分≥15分的脑卒中吞咽障碍病人拔除胃管改为经口进食，可以有效降低病人吸入性肺炎的发生。

3.2.4 染料试验（modified Evans blue dye test， MEBDT）

染料试验最早是用Evans蓝色染料筛查气管插管病人的隐性误吸[62]，而后也有研究用改良的evans蓝色染料用于筛查气管切开病人的隐性误吸，MEBDT的敏感性和特异性分别为85%和100%，MEBDT阳性的病人不应经口进食，而MEBDT阴性的病人应在开始经口喂养前接受纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic examination of swallow，FEES）后再次评估[63?64]。MEBDT前需进行吞咽激发试验，如洼田饮水试验或柠檬酸咳嗽反射实验（cough reflex test，CRT）等[65]，柠檬酸咳嗽反射实验是将柠檬酸稀释后雾化让病人吸入，观察第1次咳嗽出现的时间，以此来评估病人咳嗽反射的一种筛查方法，但目前临床应用较少[66]。周慧等[67]将FEES结合MEBDT用于筛查脑卒中病人的隐性误吸，发现同时存在咽喉部感觉异常和咽收缩运动障碍的病人误吸发生率为100%。MEBDT可辅助筛查神经外科重症气管切开病人肠内营养期间的隐性误吸，有利于医护人员尽早发现隐性误吸，采取对症干预措施。

4  风险预测模型

风险预测模型包括诊断模型和预后模型[68]，是利用数学公式估计特定个体当前患有某病或将来发生某结局的概率。通过计算神经外科重症病人误吸的发生率，筛查出误吸高风险病人的预测模型属于预后模型。列线图是一种常见的模型表示形式[69]，能够可视化危险因素，通过计算各独立危险因素总分预测风险的发生率[70]，也有相关列线图模型预测肠内营养其他并发症的发生率[71?72]。余灵芝等[73]基于列线图构建重症颅脑损伤病人肠内营养误吸风险预测模型，预测列线图包含6个危险因素，分别为年龄>50岁、合并糖尿病、意识障碍程度较重、高营养风险、急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）较高、鼻饲管置管长度>87 cm，该预测模型可辅助早期识别误吸高风险及低风险人群。彭宇等[70]基于列线图构建了重症脑出血病人肠内营养支持发生误吸风险的预测模型，预测列线图包含5个危险因素，分别为胃残留量>150 mL、鼻饲管管径>3.5 mm、有误吸史、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分>35分、洼田饮水试验>4级。该模型经外部验证后发现敏感性和特异性分别为94.7%和85.3%，可较好地为重症颅脑损伤病人预测误吸的发生提供参考。

然而，临床风险预测模型需要定期监测模型性能并更新模型，选择合适的验证方法来量化因为不同地点、不同时间、不同配置模型性能的预期异质性[74]，才能保持模型的有效性。所以，对于神经外科重症病人肠内营养误吸风险的预测模型还需要更全面的验证并不断更新模型，才能更好地预测神经外科重症病人肠内营养误吸的高风险病人。

5  小结与展望

使用符合神经外科专科疾病的专科误吸筛查量表及预测模型能更好地帮助医护人员识别肠内营养误吸高风险病人，把握误吸的筛查时机，及时采取对应预防措施，降低误吸的发生，促进病人疾病的康复。同时，需要加强护士床旁误吸筛查量表的标准化培训及考核，避免因个人主观性评估而不能准确筛查具有误吸高风险的神经外科重症病人。值得注意的是，隐性误吸的高发生率、高隐匿性、高危害性是影响神经外科重症病人病情康复的重要危险因素，目前尚未检索到误吸筛查量表或预测模型能较好地识别或筛查隐性误吸的发生，只能借助仪器发现已发生的隐性误吸。未来需要重点关注和研发神经外科重症病人肠内营养隐性误吸的筛查量表。

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（收稿日期：2023-05-24；修回日期：2024-05-29）

（本文编辑 崔晓芳）