华法林，使用中需严密监测

章美元

华法林是香豆素类抗凝剂的一种，别名为苄丙酮香豆素钠，是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，主要用于防治血栓栓塞性疾病。

华法林的来历

华法林的来源有一段不同寻常的经历。20世纪初，加拿大和美国北部的很多牧场发生了一种奇怪的现象：好好的牛羊，稍有外伤就流血不止。来自威斯康星大学的科学家卡尔·保罗·林克发现：豆科牧草——草木樨霉变后，牧草中的单体香豆素就会在真菌的作用下进一步转变为双香豆素物质，正是这种双香豆素物质产生了抗凝的效果，才使食用过霉变草木樨的牛羊有外伤就流血不止。1948年，卡尔·保罗·林克利用双香豆素让动物血流不止的特点，以天然的双香豆素为基础，经过三年的筛选，并通过必要的分子修饰，研发了一种理想的灭鼠药。此灭鼠药被命名为Warfarin，中文译名为华法林，它还有一个名字，叫杀鼠灵。随着华法林的使用，人类发现一定剂量范围的华法林对于人体而言可能是安全的，于是尝试将华法林作为抗凝药，用来减少特定患者血栓的形成，并得到想要的结果。1954年，美国食品药品监督管理局正式批准华法林作为药物应用于人类。从此，人类抗凝药史上翻开了崭新的一页。

但华法林的疗效易受到年龄、体重、遗传因素、合并用药、吸烟、饮酒、环境等多种因素的影响，同时，华法林易出现抗凝不足或过度的现象，因此使用过程中需要定期监测凝血功能，评估抗凝疗效，并进行个体化精准用药。虽然新型口服抗凝药有受药物或食物影响小、无须常规监测凝血功能等优点，逐步代替华法林，成为非瓣膜性房颤患者、静脉血栓栓塞患者首选抗凝药物，但在抗磷脂抗体综合征、心脏瓣膜疾病，尤其是机械瓣膜置换中，华法林仍然是目前唯一可供患者选用的口服抗凝药物。

华法林的准确使用

使用华法林，初始剂量为1～3毫克，国内华法林已有1毫克、2.5毫克和3毫克规格，须根据个体情况调整剂量，可在2～4周达到抗凝的目标范围。肝功能受损者、充血性心力衰竭者和出血高风险者，初始剂量应适当降低。如需快速抗凝，例如下肢静脉血栓患者急性期治疗，可给予普通肝素或低分子量肝素与华法林重叠应用3～5天，在给予肝素的第1天或第2天给予华法林治疗，并调整剂量，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0～3.0），并持续2 天以上，停用肝素。另外，对华法林抵抗的患者，需用高出平均剂量5～20倍才能达到抗凝疗效，原因较为复杂，应个体化处理，必须在医生的指导下用药。

在华法林使用监测方面，虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较烦琐，但通过专业门诊对患者随访和教育，并进行系统化管理，能够明显增强患者的用药依从性和安全性。因此，建议专业门诊加强对长期服用抗凝药患者的抗凝管理，按要求监测国际标准化比值。这是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。

目前，我国患者的国际标准化比值检测主要在医院中心实验室完成，流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。不过，临床上已开始引进国际标准化比值即时检测技术。该检测技术只需一滴血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为国际标准化比值的门诊、急诊快速检测，以及患者家庭监测提供便利。

临床研究显示，与每月进行1次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用即时检测技术进行家庭自我监测，同样安全有效。

临床急诊数据显示，华法林位列因治疗导致急诊住院的十大药物之首。即使用药监测及时，仍存在出血风险。此外，迄今新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后的应用方面尚缺乏临床证据，患者的抗凝治疗仍应选择华法林。在我国，华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。

华法林的使用在合理范围内，它是天使，在范围之外它就是恶魔，会露出本质的獠牙。所以在使用华法林时，我们依旧需要谨慎和注重观察。

华法林安全使用十条

在临床使用上，华法林最常见的不良反应是出血，可表现为轻微出血和严重出血。轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，甚至可发生颅内出血。少见不良反应有急性血栓形成，包括导致皮肤坏死和肢体坏疽，通常在用药第3～8天出现。华法林还会干扰骨蛋白合成，导致骨质疏松和血管钙化。孕期妇女服用华法林可导致胎儿骨质发育异常。因此，在使用时应定期综合评估出血风险和相应指标监测。为了用药安全，服用华法林应注意以下条款：

1.服用华法林时，应严格遵医嘱用药。需特别注意的是，应每天在同一时间服药，切忌额外加量或漏服药物。

2.如果改变服药剂量，患者应反复向医生确认所需更改的剂量，同时记住更改剂量的日期。

3.如果改变服药种类，患者应告知医生自己的服药剂量以及具体规格，以便医生决定新规格药需要吃多少片才能达到相同的剂量。

4.药品说明书尽量和药品放在一起，每次服用华法林之前都要阅读说明书，防止服错药。

5.如果医生告知患者在下次验血前停止服用华法林，患者应在验血24小时内联系医生，询问用药剂量是否要调整或何时重新开始服用之前的剂量。

6.为避免严重的副作用，患者应保持自己的日常饮食习惯及规律的锻炼，避免长期食用富含维生素K的食物。

7.适当采取预防措施防止出血，如避开锋利的物品，避免跌倒。

8.定期验血。定期进行血液检查，了解检查结果。

9.如果发觉有出血或血栓形成迹象，应立即联系医生。

10.不要在没有告知医生的情况下，开始或停止服用任何处方药、非处方药、中成药或维生素。

编辑|郭绪书