加强异地医保基金监管对财政支出的影响分析

陈虹伊

一、前言

医保基金是一种重要的社会保障基金，在保障民生、推动社会和谐稳定发展中发挥着重要作用。但是，随着人们就医需求多样化和医保异地结算政策的推行，医保基金管理面临越来越多挑战。医保异地结算环境下，医保基金的监管问题愈发凸显，直接影响着财政支出的合理利用和医疗资源的有效配置。本文分析异地医保基金监管对财政支出带来的影响，并提出相应的解决方案与建议，为提升医保基金使用效益、推动医疗资源均衡配置提供理论支持与实践参考。

二、异地医保基金监管与财政支出关系分析

（一）医保基金与财政支出的关系

医保基金是指由政府、企业和个人等多方面投入的一种社会保障基金，用于支付参保人员医疗保险范围内的医疗费用。财政支出是指政府为实现其职能、提供公共产品和服务以及执行政策而进行的支出，涉及政府部门正常运转、社会事业发展、基础设施建设、教育、医疗卫生、文化体育、科学技术、国防等各个领域。医保基金支出水平直接影响财政支出规模。医疗保险基金不能覆盖全部医疗费用，政府必须依靠财政预算及时补充，提升财政支出水平，对财政预算造成一定的压力，尤其是在应对规模性疾病爆发或诊疗需求激增的情形下。因而，医保基金健康运行能减轻财政支出压力，保证医疗服务可持续和稳定性。财政支出提高也会影响医疗保险基金投入。假如财政支出过高，政府很有可能不能及时向医疗保险基金注入充足的资金，影响医保基金健康运行，甚至影响到参保人员的基本医疗保障水平，因此，财政支出的科学安排及管理对医保基金的高效运行尤为重要[1]。此外，医保基金的合理使用和管理也与财政支出的效益密切相关。通过加强医保基金监管，可以有效遏制医保基金的滥用和浪费，提高基金的使用效率，从而减少不必要的财政支出。同时，合理的医保政策和费用控制机制能够引导医疗服务提供者合理诊疗，控制医疗费用的过快增长，进一步减轻财政负担。财政支出的结构和投向也会影响医保基金的可持续性。政府可以通过加大对医疗卫生领域的投入，改善医疗设施和服务质量，提高医疗保障水平，进而减少医保基金的支出压力。同时，财政支出可以支持医保制度的改革和完善，推动医保基金的稳健运行。综上所述，医保基金与财政支出之间存在着紧密的联系，为了实现医保基金的良好运行和财政支出的合理安排，需要政府、医疗机构和参保人员共同努力，建立健全的医保制度和管理机制，确保医保基金的安全、有效运行，为广大参保人提供可靠的医疗保障。

（二）当前异地就医政策与医保基金监管情况

近年来，国家实行了一系列支持和规范医保异地结算政策，以满足参保人员多元化的就医需求。但是，医保异地结算政策也会带来医保基金监管方面的挑战。首先，医保异地结算牵涉到各地方医疗资源流动，可能造成转出地医保基金大量流失的问题，应加强对异地就医行为的监管，保证医保基金使用合规。其次，转入地经济收益与转出地财政支出存在着一定的关联。假如转入地经济收益比较高，而转出地财政支出提升，可能会造成财政负担和压力不均匀等诸多问题。医保异地结算政策的实施可能面临信息共享和协调难度大的问题[2]。不同地区的医保系统可能存在差异，导致信息传递不及时或不准确，增加了医保基金管理的难度。为了解决以上问题，需要加强各地医保部门之间的沟通与合作，建立统一的信息平台，实现医保信息的互联互通。最后，需要不断完善医保异地结算政策，优化医保基金的分配和使用机制，确保医保基金的合理配置和高效运用，才能在满足参保人员就医需求的同时，有效管控医保资金，实现医保制度的可持续发展。

三、现存问题及挑战

（一）异地监管的困难与障碍

不同地区医保基金监管标准和手段有所差异，造成异地监管困难。缺乏统一的医保基金监管标准和机制，可能造成医保基金风险增加，从而影响对财政支出的有效管理。不同地区医保系统架构设计、数据类型和接口类型有所差异，导致信息共享难题，导致异地就医行为监管难度增加，监管机构无法及时获取异地医保参保人员相关信息，严重影响医保基金的有效监管与使用。医保基金异地监管需要各级政府、医疗机构和监管机构通力合作，但各地方之间存在收益分成、政策实施和监管责任的差别，加上地区间联动机制不够成熟，致使医保基金异地监管面临较大考验。联动机制和沟通方式欠缺可能造成监督检查工作遇阻，从而影响了异地医保基金对财政支出的影响分析及管理[3]。

（二）转出地医保基金流失问题分析

一部分参保人员选择在异地就医，造成转出地医保基金外流，主要因为本地医疗服务水平较低，致使参保人员更偏重于在异地就医。转出地医保基金外流会直接影响当地医疗保险基金的支出，增加财政支出压力。部分地区医疗资源过剩，转出地医保基金流入转入地，加重了地区间医疗资源错配问题，严重影响医疗保险基金的合理安排及管理。受医疗条件、服务水平等因素影响，一部分参保人员更偏重于在其他地区就医，造成医保基金外流。假如转出地的医疗机构未能提供合乎参保人员需求的医疗服务，参保人员就会选择异地就医，导致转出地医疗保险基金的支出增加，严重影响当地财政支出结构。

（三）转入地经济收益与转出地财政支出关系分析

实行医保异地结算政策造成转入地医疗需求增加，进而带动医疗产业发展，促进其经济发展。伴随着参保人员在转入地就医，转入地医疗机构服务项目需要量提高，医疗行业规模扩张，相关产业也能得到发展，为区域经济发展注入新活力。转入地经济收益提升将有利于提升财政总收入，推动区域经济可持续发展[4]。伴随着参保人员就医行为异地化，转出地要增加财政支出以保持医保基金平衡，导致财政支出压力增大。尤其是当转出地医疗保险基金流失严重时，有可能出现医保基金不足的问题，必须通过提高财政支出来弥补空缺，维护医保基金的稳定性和可持续性。

四、解决方案与建议

（一）建立统一的监管标准和机制

各地医保部门应共同商定和遵照统一的监管标准，明确医保基金异地监管范围、责任和程序。监管标准应包含医保基金异地收支管理、投资运营、风险管控等多个方面，保证医疗保险基金的安全和有效使用。建立统一的数据信息接口类型，保证不同医保系统之间能够高效地共享数据信息，及时发现和制止异常支出。对医保股票基金运营情况进行必要的监管和审计，及时发现并纠正存在的问题。监管机构可以借助智能技术，对医保股票基金使用情况进行全方位分析，及时发现异常情况。对参与医保异地结算的医疗机构进行严格管理和监督，保证其按规定使用医保基金，同时提供符合要求的医疗服务[5]。建立统一的监管标准和机制时，应将财政支出效益作为一个重要指标。监管标准和程序应保证医保基金异地支出的合理性和效益，以确保医保基金的合理运用，最大限度地提高医疗资源利用效率。在监管标准中增加对财政支出的透明度和公开性要求，包括医保基金异地支出情况、资金流向、使用效益等方面的信息，有助于社会监督和评估财政支出的合理性。

（二）加强跨地区合作与沟通

各地政府、医疗机构和监管机构应定期开展交流活动，就医保基金异地监管政策、经验等进行交流和讨论。建立跨区域的联络机制，设立专门联系人或联系机构负责协调医保基金异地监管工作。联系人员可以主动沟通、融洽处理问题，推动信息共享与交流，推广监管经验。通过举办培训、编写经典案例、开展调查等形式，推动工作经验互鉴。建立统一的服务平台，实现医保基金异地监管数据库的规范化管理和数据共享。加强对医保基金异地使用效率的评估，包括财政支出与预期效果的比较分析。通过定期评估和监测，确保医保基金的合理使用，最大限度地减少浪费和滥用现象。在财政支出的监管机制中，设定医保基金异地预算控制和限额，明确各地区的支出范围和标准，有助于控制财政支出规模，避免超支和不必要的开支。加强对医保基金异地财政支出的审计工作，确保医保基金使用符合相关法律法规和监管要求。审计可以发现和解决财政支出中存在的问题，提高财政资金使用的透明度和合规性。

（三）优化医疗资源配置

采取有效措施，如规范诊疗服务、简单化就诊流程、给予高水平的医疗服务等，提升参保人员的就医体验，缓解选择异地就医的现象。加快医疗人才培养与引入，提升医疗服务专业水平和技术实力，对优化医疗资源配置尤为重要[6]。通过建立奖励政策、给予培训机会、加强职业规划等形式，吸引更多优秀的医疗团队到转入地从事医务工作，提高医疗服务水平。加强对财政资金使用的监管，确保资金用于提升医疗设备、技术水平和服务项目等方面，避免财政资金被挪用或浪费。建立医疗服务水平绩效评估机制，将财政支出的合理性与医疗服务质量、效率等指标挂钩，并根据业绩给予相应的激励，有助于确保财政支出的效益最大化，引导转入地医疗机构更好地利用财政资金来提升医疗服务水平。

（四）加强转出地财政支出管理

转出地要建立完善的财政支出管理制度，明确医保基金的收支标准和适用范围，并制定相关的财务管理制度，规范医保基金的操作流程。与此同时，建立严格的监管机制，保证医疗保险基金的使用符合法律法规和政策规定。转出地要强化对医保基金的监管和审计，定期开展内部审计，对医保基金使用情况进行全方位检查，保证医疗保险基金的安全运行。转出地应严格控制医保基金的支出范围，保证医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费和医疗保险有关开支，避免医保基金被挪用。建立专门的医保基金管理账户，并且对余额和流动进行实时监控，保证医疗保险基金的安全和规范使用。转出地要加强医保信息化建设，建立和完善医疗保险信息系统，制定医保基金的全程电子化监督和管理方法，可以实现对医保基金实时监控和管理，提升管控的效率和准确性，及时发现和解决医保基金管理中的难题与风险。建立财政支出与医保基金的信息共享机制，确保两者之间的资金使用和管理得到有效整合。提高财政支出的透明度，向社会公众披露财政支出的具体项目和资金使用情况，确保财政支出的合理性和合规性。

（五）鼓励本地就医政策

对当地就医的参保人员给予一定比例的医疗费用补助，引导其在当地就医，可以包括就诊费用部分报销或是附加医疗补贴，提升参保人员在当地就医的主动性。增加对医疗设施的资金投入，提高当地医疗服务水平，吸引更多参保人员在当地就诊，缓解由于医疗资源不足而选择了异地就医的现象。与此同时，要简化费用报销流程，提升费用报销效率，让参保人员更加方便地享受医疗保险待遇[7]。通过各种宣传途径，如新闻媒体、互联网、社区公告栏等，向参保人员宣传相关政策和信息，增强其在当地就医的信心。实施本地就医政策后，需要对财政支出的效益进行评估，包括对医疗设施建设资金的使用效果、医保报销政策调整对财政支出的影响等方面进行分析，确保财政支出的合理性和效益。

五、建立国家级医保统筹方案

建立国家级医保统筹方案，将在全国范围内实现更高层次的医疗服务和公平就医。首先，进一步推动医疗保险基金国家级统筹，创建统一的医疗保障体系，有助于实现全国各地医疗资源整合和合理配置。根据国家级统筹，能够有效地调剂医疗资源，提高医疗服务水平，缓解地域之间的医疗资源不平衡现象，使患者无论身在何处，都可以享受到相对均等的医疗服务，提升全民健康水准。其次，提升跨区域医保基金监管和信息共享，创建国家级医保监管管理体系，进一步提升医疗服务水平和医疗资源利用效率。建立跨区域的医保基金监管制度和数据共享平台，实现异地医保基金的高效监控和管理，减少医保基金乱用和浪费现象。与此同时，能够促进医疗质量的提高，促进医疗资源的合理布局和运用，保证医保基金的有效使用，有助于提高全国各地医疗服务水平，实现医疗资源的有效利用，为群众提供良好的医疗保障。国家级医保统筹方案的实施还可以加强医保政策的统一性和规范性。通过制定统一的医保政策和标准，能够避免各地政策差异导致的不公平现象，保障参保人员的权益。另外，国家级医保统筹方案可以促进医疗卫生体制改革的深入推进。通过整合医疗资源、优化医疗服务体系，推动分级诊疗制度的实施[8]，提高基层医疗机构的服务能力，缓解大医院的压力，实现医疗资源的均衡发展。

六、结语

医保基金异地监管对财政支出具有重要影响。通过建立统一的监管标准和机制、加强跨地区合作与沟通、优化医疗资源配置、加强转出地财政支出管理以及完善本地就医政策等措施，有助于提升医保基金异地监管效果，实现医疗资源的合理利用和公平分配。未来，应当继续探索国家级医保统筹方案，建立统一的医疗保险制度，以期实现全国范围内医疗资源的整合和优化配置，促进全民健康事业的可持续发展。

引用

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[4]黄农.县级单位医保基金监管工作常见问题及应对策略[J].营销界， 2020（03）：119-120.

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[8]张晓香，陈莉，杨希.异地就医直接结算对基本医疗保险基金支出的影响研究——基于A市的实证分析[J].统计与管理，2020，35（02）：18-27.

责任编辑：王颖振