关于加强职工基本医疗保险基金财务管理的思考

杨青

摘 要：职工基本医疗保险是我国医疗保险体系的重要内容，职工基本医疗保险基金更是夯实医保基金长期稳定健康运行的基础。随着医保体系的不断发展，医保基金合理使用及风险防控问题受到广泛关注，因此加强职工基本医疗保险财务管理，最大限度发挥医疗保险基金的使用效率，对稳定发展医疗保险行业秩序至关重要。目前，职工基本医保基金财务管理存在着许多亟待解决的问题，文章梳理了职工基本医疗保险基金财务管理的意义及必要性、当前现状，并从多维度、多方面提出了一些改进建议，加强职工基本医疗保险基金财务管理，充分保障医保基金安全，促进制度公平可持续，不断提高人民群众医疗保障水平。

关键词：职工基本医疗保险基金 财务管理 基金安全

中图分类号：F230  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）06-065-02

职工基本医保基金是职工医保制度运行的基础条件和重要环节，包括统筹基金和个人账户两部分，是由个人、单位根据国家医保政策规定的比例来缴纳，具有一定的广泛性与强制性。其次，职工基本医保基金只能用于参保人员与医疗有关的项目支出，不可随意挪用，具有一定的专项性。同时，也具有一定的社会性，是保证人民基本医疗需求得以满足的基础，其在全社会范围内广泛推行影响力极大，对于社会收入再分配具有重大影响。因此，职工基本医保基金财务管理工作显得尤为重要。加强职工基本医保基金财务管理工作，开展全面、准确的财务核算工作，得到可靠的核算结果，为医保基金的科学管理工作提供重要参考，提高医疗保险金的使用效率，降低基金风险，以此保障更多参保人员的实际利益。

一、职工基本医疗保险基金财务管理的意义及必要性

（一）确保职工基本医疗保险基金整体收支平衡

职工基本医疗保险基金是实现医疗保障目标的物质基础，职工医保基金收支平衡是维持职工医保基金持续性的一个重要状态，其运行的基本原则是“收支平衡、略有结余”，保证医疗保险基金的稳定性、安全性，才能确保既满足参保人基本医疗需求，又不增加国家财政负担，有助于医疗保障事业的健康稳定发展。

（二）提高职工基本医疗保险基金的使用效率

就基金而言，有可能是筹资过多，待遇保障不足导致基金结余过多;也有可能是筹资不足，待遇保障过度导致的医疗保险基金结余较少[1]。这两者都会影响职工基本医疗保险基金的使用效率。完善基本医疗保险基金财务管理，根据投入冗余分析，及时发现基金运行过程中资源浪费或者保障不足的情况。然后，科学地提升基金整体运行效率和配置资源的能力，充分发挥出职工基本医疗保险基金的最大作用，减少基金投入的浪费，确保职工基本医疗保险基金的持续运行能力。

（三）有效规避职工基本医疗保险基金运行的风险

强化医务人员职业操守和职业道德教育，规范医疗服务行为，多途径控制医疗费用的急剧增长，严打严处对医疗保险基金的欺诈骗保行为，建立切实有效的财务管理机制，实时监控，重视基金的风险防控，建设智能监控网，多部门联动，提高监管水平，进而规避基金运行风险，让基本医保基金平稳健康可持续发展。

二、职工基本医疗保险基金管理当前现状及存在的问题

（一）基本医疗保险基金的收支平衡压力加大

基本医疗保险基金的筹集主要依靠个人和企业。截至2022年底，职工医保参保人数36243万人，其中，在职职工26604万人，退休职工9639万人，在职退休比为2.76，较上年下降0.04。由此可见，随着我国人口老龄化程度的逐年加重，在医保参保人数中在职员工比例下降，而退休人员退休后又无需缴纳基本医疗费用，这意味着医疗保险基金收入增量不足。2022年全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工医疗费用为5986.27亿元，退休职工医疗费用为7911.71亿元。在职职工住院率为10%，退休职工住院率为38.6%，后者是前者的3.86倍。老年人口对医疗资源的需求上升，更加重了在职员工的缴费负担和医疗保险基金的支出负担，造成支付风险。因此职工医保有一个不可忽视的问题就是职工医保基金能否经受住人口老龄化的冲击。

同时，由于参保人员对身体健康的重视程度不断增加，参保人员的就医观念狭隘，医保报销比例增加，医疗开支也随之上升，一定程度上增加了城镇职工医保基金风险。加之医疗机构极容易出现过度服务、不合理收费、违规用药与违规行为，这些因素都会导致医保基金支出增长，基金的支付风险与日俱增，使得基本医疗保险基金健康可持续发展面临巨大压力。

（二）职工基本医疗保险基金财务管理制度不够健全

第一，职工基本医疗保险基金预算的可行性不强。财务人员岗位职责不明晰，无法确保预算编制和决算的可参考性及完整性。基金在管理过程中没有达到之前预设的目标，对于出现的问题做出反应的速度较慢，不能做到精细化管理，无法对基金的使用情况做到准确了解和深度分析，对收支情况不能清楚地判断和预测预警，阻碍基本医疗保险基金预算体系的完善。第二，职工基本医疗保险基金核算工作涉及的数据信息非常庞大，从实际情况来看，无论是筹集还是使用，目前都没有及时收集准确性高、时效性强的数据信息，这就容易导致核算结果失真。第三，基金财务支付监管有待加强。职工基本医疗保险基金面临着诸如参保人员骗保、套现等违规使用医保资金，定点医疗机构过度诊疗、小病大治等不合理行为，这些都会导致基金支付风险。目前在基金支付管理过程中缺乏严格的基金财务管理制度，没有建设完善的约束制度，为医保基金监管核算工作带来了隐患使财务风险程度加深。

（三）医保基金的使用效率不高，基金结余增值能力弱

职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金两部分。统筹基金是公共账户，具有社会共济性，统一进行增值管理。而个人账户基金划入参保人员的个人账户，具有私有性，无法实现基金增值管理。根据医保数据显示，个人账户基金结余大于统筹基金，并且个人账户的累计结余随着时间的推移仍在不断增长，过多的结余沉淀在个人医保账户，无法用于统筹，直接降低了职工基本医疗保险基金的使用率，无法正常发挥医疗保险制度的社会保障功能，限制了医保基金可持续发展。

三、职工基本医疗保险基金财务管理改进的建议

在医保不断发展中，人民群众有了更高水平、更高效医疗保障的需求。

（一）优化职工基本医疗保险基金会计核算制度，加强医保基金预算控制

第一，职工基本医疗保险基金核算需要秉承内容完整、可靠性、真实性的原则[2]，结合基本会计原则、各项会计政策，建立合理、科学的会计科目进行合理计算。建立一体化体系平台以此促进会计数据与业务数据相互对接，实现业财一体化。其目的就是加强医疗保险基金核算力度避免产生虚支、虚收的现象，规范相关人员的核算行为，加快网络信息化建设，保证财务核算质量，为职工基本医疗保险基金财务核算工作开展奠定稳固基础。

第二，规范职工基本医疗保险基金账户的管理和使用，严格执行与财政、税务、业务、银行对账制度。职工基本医疗保险基金会计核算一般采用收付实现制，严格执行收支两条线。基金收入户、支出户、财政专户应按照险种及不同制度分别建账，分账核算、分别计息、专款专用，不得与职工基本医疗保险基金相互挤占挪用。加强与业务、税务、财政、银行等部门的对账管理，建立定期对账机制，确保笔笔业务清晰可查，有据可循，做到基金收入账实、账账相符。

第三，加强职工基本医疗保险基金预算管理，科学合理编制基金收支预算，严格预算执行。加强职工基本医疗保险中长期精算预测，把控医疗保险基金收支平衡。分别要综合考虑进几个年度支出总额情况，参保人员的年龄结构组成，享受医保待遇人数，当地医疗费用价格水平，医疗相关总费用的既定目标，待遇政策调整等多方面因素来制定出年度支出预算，同时放长远眼光完成好基金的中长期收支测算工作。不断完善职工基本医疗保险基金预算管理，促进经办机构管理效率和服务质量的提高对基金支出从源头处就加强管理，对各环节的费用使用做到层层把控，使支出更加合理化，从而节省基金花费，减少控制支出，降低收不抵支的风险，确保基金运行的安全性。

（二）加强职工基本医疗保险基金财务内控监督管理，优化医疗保险基金审计，降低财务风险

医疗保障资金的可持续运作，离不开强有力的监督体制。财务内控管理及监督是极其重要的工作，需要从医疗保险基金的收入、支付到内控过程进行全流程监管，不同的部门和机构必须相互配合、协作，形成多层次、多目标的财务内控管理体系。第一，严格财务支付工作授权管理，建立“谁出数据谁负责、谁签字谁负责”的责任制，确保每笔报销费用精准拨付，基金安全稳健运行。第二，明确医疗保险基金财务内控监督的关键点。通过不断梳理医保工作的业务流程，分务管析财理中存在的问题，凭借先进的信息化工具，减少人工干预环节，增强防控风险的意识，明确责任，加强内控的监督控制[3]。严格控制医保资金的流向，保障安全合理地使用医疗保险基金。第三，为了职工基本医疗保险安全运行，审计是不可或缺的工作，针对医疗保险基金财务审计主要包括：保费收入方面，是否已由税务部门代收费，足额、按时准确上划财政局财政专户进行管理。职工报销待遇的支付方面，由财务部门根据医疗费类别、医疗机构级别、参保对象类别等信息进行审核后支付，持续性地对拨付中的高风险领域进行核查，以便能够及时地发现可能出现的风险。配合国家有关审计机构，关注基金的趋势变化和运行动向，及时发现和反馈异常情况，防止基金穿底现象的发生。

（三）注重财务人才培养，提升财务人员综合能力

强化人员综合技能提升。第一，要重视培养专业化财务人员。目前，财务人员大多只承担基础的会计核算职能，如原始数据录入、生成凭证、财务记账、生成账簿、完成财务报表，在数据分析、预算管理、运营管理、经营决策等多项专业技能上相对薄弱。要将财务管理融入基本医疗保险基金运行的全过程，与医保基金目前运行状况结合起来，培养财务人员能够通过对基本医疗保险基金数据进行精算分析，加大数据的研究力度，发现基金运营过程中存在的问题并提出针对性的意见和建议。第二，提高财务人员素质。通过常态化学习和持续性的专业培训，确保关键岗位财会人员知晓医保政策，保证与医保基金有关的政策文件能够落地见效，还要对其进行全面的学习，持续地对其进行转变。同时，加强对财务人员的警示教育，强化干部业务能力以及法治意识。

（四）完善财务数据分析机制，建立基本医疗保险基金风险预警机制

财务数据充分体现了目前基金运行管理的现状，要提高医保基金的获取能力，就必须完善财务数据分析机制。其中，基础数据的收集处理对于医疗保险相关工作的推进具有较强的促进作用。通过定期收集财务数据，构建详细的财务数据分析制度，定期处理，深入探究，更加全面清晰地了解职工基本医疗保险基金运营情况，并提出针对性改正策略，完善相应的医疗保险基金制度，助力定点医疗机构高质量发展。

要防止医保基金的风险发生，必须建立健全的基本医疗保险基金风险预警体系。基本医疗保险基金风险预警，是指对基本医疗保险基金收支现状及收支趋势适时作出判断和预测，及时发布相应级别的报警信息。选择基本医疗保险基金风险预警的主要监测指标，例如，参保人数增长变化及老龄化风险指标、统筹基金结余率风险指标、人均支出风险指标等。建立基本医疗保险基金风险预警机制，科学分析基金运行情况，实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断，有效规避基金风险，为科学管理医保基金、完善医保政策提供重要依据。

四、结语

随着人口结构的变化、期望寿命的延长、疾病谱的变化，医疗消费者需求刚性与信息不对称使医保基金管理风险凸现。既要满足参保人员的基本医疗需求，也要充分考虑医保基金的承受能力，因此加强医保基金财务管理具有重要意义。做好职工基本医疗保险基金财务管理，确保职工基本医疗保险基金平稳运行。但是在实际的财务管理过程中，还存在许多层面的问题。当前要建立健全职工基本医疗保险基金财务管理制度，精准识别并规避基金运行的关键点和风险点，确保财务管理的安全性和准确性，强化收支预算执行，加强基金核算分析，明确财务人员的职责和范围，从而将国家制定的各项职工医疗保险政策制度落实到位，提升医保机构服务水平，规避基金风险，为医疗保险事业的可持续发展奠定稳固基础，进而推动社会保险事业高质量、可持续发展。

参考文献：

[1] 张媚.陕西省城镇职工基本医疗保险基金运行效果评价及路径优化研究.西北大学硕士论文，2022.

[2] 姚双双.浅析医保局医疗保险基金财务核算的不足及建议.中国产经，2022（11）

[3] 高媛媛.关于职工基本医疗保险基金财务内控管理的研究.大众投资指南，2022（09）

（责编：贾伟）