微创换瓣，让患者重获“心”生

张洪亮

人的心脏有四个瓣膜，主动脉瓣是位于左心室出口的一道“闸门”，后面连接的是全身最大的动脉——主动脉。主动脉瓣狭窄，是指左心室和主动脉之间的瓣膜增厚、钙化、变窄，导致左心室泵出的血液只能通过窄小的通道进入主动脉。因此，主动脉瓣狭窄会减少或阻止血液从心脏流向身体其他部位，导致器官缺血，还会增加心脏的工作负荷。

主动脉瓣狭窄患者在早期可能并无症状，但随着瓣膜狭窄程度加重，患者会出现晕厥、心绞痛、呼吸困难等症状，甚至发生心力衰竭、恶性心律失常和猝死。

随着人口老龄化的加速，主动脉瓣狭窄已经成为最常见的心脏瓣膜病之一。有研究显示，主动脉瓣重度狭窄患者出现症状后若不及时干预，生存期一般只有2 ～ 3 年。因此，当心脏的这道“闸门”出问题时，及时维修就显得尤为重要。

新旧对比

新兴的微创手术方式

治疗主动脉瓣重度狭窄的唯一有效方法是主动脉瓣置换。药物治疗和球囊扩张瓣膜成形术虽在短期内可以改善患者的症状，但并不能改变主动脉瓣重度狭窄的不良预后。

传统的主动脉瓣置换术通过外科手术方式进行，需要在患者胸部正中开胸，建立体外循环，在心脏停搏时切除原生主动脉瓣，之后缝合人工瓣膜。传统主动脉瓣置换术存在创口大、患者恢复时间长等缺点。植入机械瓣的患者还要终身服用华法林进行抗凝，同时须定期接受血液化验。

部分患者因存在外科手术禁忌，未能接受主动脉瓣置换术。为解决这些问题，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）应运而生。

TAVR 是通过介入导管的方式，将人工主动脉瓣膜送至主动脉根部并释放固定，从而替代病变主动脉瓣功能的一种治疗方法。这是一种新兴的微创手术方式，患者无须进行开胸和体外循环，具有住院时间较短、恢复正常活动更快、发生心房颤动风险较低、出血较少等特点。

早期，该术式被推荐用于无法实施外科手术或手术高危的主动脉瓣重度狭窄患者。近年来，它被越来越多地应用于临床，给患者带来了新的治疗选择。与此同时，已有多项临床研究探索了TAVR 在更多主动脉瓣狭窄患者中的治疗效果。

一项真实世界研究发现，对于存在心源性休克的主动脉瓣狭窄患者，早期应用TAVR 治疗可长期获益。近期，美国心脏病学会公布的一项临床研究证明，该术式在低危和中危主动脉瓣重度狭窄患者中的治疗效果也不亚于外科换瓣的治疗效果。这表明，TAVR将给更多主动脉瓣狭窄患者带来益处。

流程详解

让患者重获“心”生

根据患者的情况，经导管主动脉瓣置换术可在全身麻醉或者局部麻醉的情况下开展。最常用的植入途径为经外周血管途径和经心尖途径。

其中，经外周血管途径通常选取股动脉入路，即在大腿根部的股动脉放置鞘管，沿导丝通过输送器导管将人工瓣膜送至主动脉根部，完成对病变主动脉瓣的置换。

部分患者因为外周血管条件不佳，可能需要从心尖入路完成TAVR。此时就需要在左侧胸部做一个小切口，从心尖穿刺入心脏，送入导丝至主动脉，经输送器导管将人工瓣膜送至目的地，完成瓣膜置换操作。少数患者也可以经颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、腔静脉等途径完成TAVR。

TAVR 新策略和新技术的进展，给患者带来了更多的益处和更低的风险。有研究显示，在TAVR 围术期采取简化干预策略，能缩短患者住院时间，在保障安全的前提下，在一定程度上节省了医疗费用。对最佳TAVR 临床实践路径的探索，也能显著地减少住院时间，减少对重症监护室的需求，在保证安全的情况下为患者减轻医疗负担。

有冠心病或抗凝禁忌以及出血高风险心房颤动的主动脉瓣重度狭窄患者，可同步进行经导管主动脉瓣置换术联合冠状动脉介入治疗或左心耳封闭术的复合手术。这给冠心病或心房颤动合并主动脉瓣重度狭窄的患者带来了福音。这类患者在未来或许无须进行多次手术，即可完成两种疾病的治疗。

微创换瓣

注意做好围手术期管理

虽然经导管主动脉瓣置换术是一项微创手术，但也具有一定的风险，有一定的概率会引起瓣膜移位、瓣膜反流、冠脉阻塞、心包填塞、心脏传导阻滞、卒中等并发症，严重时可危及患者生命安全。为减少手术风险、保障手术安全、提高手术效果，以及促进术后康复，做好TAVR 围手术期管理至关重要。

首先，做好术前评估与准备。术前，患者需要配合医生完成全面的检查评估，以制订合理的治疗方案。术后，患者需要进行常规的心电监护，保持手术部位干燥、清洁。此外，患者应戒烟戒酒，术后进食清淡易消化、富有营养的食物，保持大便通畅。合并冠心病、高血压、心功能不全的患者还要限制钠盐的摄入。必要情况下，患者术后需要长期抗血栓治疗，同时定期随访。

虽然TAVR 不必像普通外科手术一样进行开胸和体外循环，但主动脉瓣狭窄患者具体需要采用何种方式进行瓣膜置换，需要医生根据患者情况、合并症、预期寿命、手术风险等因素进行评估。

主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏疾病，可影响器官供血、增加心脏负荷， 如不及时治疗， 将危及患者生命。相比传统外科主动脉瓣置换术，TAVR 作为一种微创手术优势明显。但依然要提醒主动脉瓣狭窄患者，做好TAVR 围手术期的自我管理。这对于降低手术相关风险，以及促进术后康复至关重要。