医院院长分包责任制科室医护质控小组活动效果

魏玉如 李冬静 李艳丽 王素玲 刘倩 孙腊香 张福娟 董景珍 田悦 孙艳乔 王艳芬 杨茜

作者简介 魏玉如，主管护师，本科

通讯作者 李冬静，E?mail：dongjingli79@163.com

引用信息 魏玉如，李冬静，李艳丽，等.医院院长分包责任制科室医护质控小组活动效果[J].护理研究，2024，38（12）：2254?2256.

Effect of the activities of medical and nursing quality control group in the department of hospital director subcontracting responsibility system

WEI Yuru， LI Dongjing， LI Yanli， WANG Suling， LIU Qian， SUN Laxiang， ZHANG Fujuan， DONG Jingzhen， TIAN Yue， SUN Yanqiao， WANG Yanfen， YANG Qian

Tangshan Fengnan District Hospital， Hebei 063300 China

Corresponding Author  LI Dongjing， E?mail： dongjingli79@163.com

Keywords  director subcontracting responsibility system； nursing quality； quality control； adverse events； nursing management

摘要  目的：探讨医院院长分包责任制科室医护质控小组活动效果。方法：选取河北省唐山市某二级甲等医院所有实施质控小组活动的临床、医技科室共30个，推行院长分包科室并带领职能部门参加科室医护质控小组活动分析会议。分别于实施3个月、6个月、9个月后比较质控效果及不良事件上报情况。结果：实施院长分包责任制3个月后活动效果良好及以上占40%，6个月后活动效果良好及以上占70%，9个月后活动效果良好及以上占97%。9个月后不良事件上报意识显著增强，上报隐患事件占62.96%，其中护理隐患事件占隐患事件的63.39%。结论：医院院长分包责任制参与科室医护质控小组活动分析效果满意，促进了医院医疗服务能力和质量管理的科学化，各科室主动上报不良事件意识增强，保证了医疗质量和病人安全。

关键词  院长分包责任制；护理质量；质控；不良事件；护理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.036

高质量发展是新时代发展的必然要求，也是深化医改的重要内容，医疗质量与安全是医院持续发展的基石。医院建立“大质控”理念下的医疗质量管理体系，涵盖了组织体系、标准体系、反馈体系及综合质量目标考核体系，形成医院医疗质量与安全的闭环管理[1]。以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，从结构、过程、结局全流程加强全面质量安全管理，完善质量安全管理体系和管理机制，强化医生、护士及医技人员管理，规范定期考核，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力[2]。研究表明，三级甲等医院不断向精细化、专业化和信息化发展，进一步提升医院职能部门运行管理效率，医院领导层及管理层深入临床、医技科室，运用循证管理理念在指导医院持续高质量发展过程中效果显著[3?5]。本研究中的院长分包责任制科室医护质控小组活动是院科两级管理、医护共管[6]并运用质量管理工具戴明环（PDCA）循环管理实行闭环管理[7?8]在二级医院的具体落实，并加入国家二级公立医院绩效考核等多维度因素，升级了基层医院的质量管理，取得了较好的成效。

1  资料与方法

1.1 资料

选取唐山市某二级甲等医院所有实施医护质控小组活动的临床、医技科室共30个，其中临床科室21个，医技科室9个。自2018年6月份开展科主任为第一责任人的科室质控小组活动，现共有30个科室开展质控小组月活动。2023年4月起实施5名主管院长分包，并带领质管办、医务科、护理部、药剂科、院感科、医保科、器械科共同每个月参加科室医护质控小组活动分析会，分别于实施3个月后、6个月后、9个月后进行质控小组活动效果分析及不良事件上报情况分析。

1.2 方法

1.2.1 基本资料现况调查分析

2022年科室质控小组活动情况：全院临床科室21个，医技科室9个，共30个科室开展质控小组月活动，但多流于形式，全科参与度低，未达到相关研究3%～18%的提升[9]。

1.2.2 活动内容

质管办牵头修订质控小组活动模板，规范质控小组职责及质控内容，并由医院质量与安全管理委员会通过。每个质控小组成员包含科主任、护士长、3～6名医生、护士，采用集体培训及科室针对性培训方式。规范质控小组活动内容包括：基于科室自查情况分析（以十八项核心制度为抓手，围绕病案质量管理、合理用药管理、合理用血管理、单病种管理及临床路径管理、医院感染管理、医疗技术管理、护理质量管理7个方面自查）；不良事件分析、改进；医疗、护理指标分析（包含监测指标完成情况、重点专业质量控制指标完成情况）；科室对各职能部门检查问题的分析改进落实情况。

每个月科室需做PPT汇报科室情况（含对上个月存在问题整改的回头看），质控小组成员汇报各自检查问题，医护全员参与。每个月由质管办组织安排分包院长及职能科室按时参加科室质控小组活动分析会，质控会议由科主任主持会议，质控员汇报科室指标完成情况，科室全员针对自查问题、职能科室反馈问题讨论分析，不良事件在会议前讨论分析基础上汇报整改措施并补充讨论。最后，科主任、护士长总结，各职能部门及主管院长点评，事后由质管办汇总科室质控的问题、亮点及点评内容，形成评价单反馈给科室及各主管院长、职能部门，形成闭环管理。

1.2.3 评价方法

按照活动参与度、医护配合、整改效果将活动效果分为4个等级。优秀：科室全员自主质控活动，医护配合好，改进措施具体，有效整改；良好：自主质控参与率仍需提升，医护配合良好，科室改进措施较完善，针对改进措施能有效落实；较好：自主质控参与率仍需提升，医护配合较好，科室能找出主要原因并进行分析，但改进措施欠缺，且未完全有效落实；差：自主质控参与率低，医护配合差，仅能找出主要原因，改进措施流于形式。分别于活动实施3个月、6个月、9个月后对质控小组活动按照等级进行评价分析，并对各科室不良事件上报情况进行分析。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析及描述性分析，应用χ2检验进行统计检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 院长分包责任制实施前后医护质控小组活动效果

实施3个月后活动效果良好及以上占40%，6个月后活动效果良好及以上占70%，9个月后活动效果良好及以上占97%，实施3个月、6个月、9个月后活动效果良好及以上占比两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 院长分包责任制实施后医护质控小组不良事件上报情况

实施前上报隐患事件（Ⅳ级）占19.69%，9个月后上报隐患事件占62.96%，其中护理隐患事件占63.39%。见表2。

3  讨论

本研究结果显示，院长分包责任制实施前科室质控小组活动情况一般，多数科室自主质控参与率低，医护人员配合差，改进措施流于形式，未体现持续改进。隐患事件（Ⅳ级事件）是指未发生不良事件，环境或条件可能引发不良事件[10]。本研究结果显示，院长分包责任制实施前上报的隐患事件占19.69%，科室对隐患事件未能完全觉察。有研究表明，科室质控小组活动未体现精细化质控，差错事故发生率较高[11]。PDCA循环有助于医疗服务提供者识别工作中的风险和危害，并解决日常问题，利用PDCA循环揭示潜在原因，有针对性地干预，形成质量管理体系[12?14]。

实行院科两级管理，贯彻医疗质量管理制度，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施[15]。并关注医疗质量隐患问题，加强质量评估和督导检查，规范病人安全管理，提升医疗护理安全水平[10]。我国实行院长分包责任制医护质控小组活动对提升病人满意度方面较国外研究相比更注重改善全过程就医感受[16?17]。本研究结果显示，医院通过院长分包责任制的重要举措提高了科室质控小组管理水平，增强了临床、医技科室质控意识及病人安全意识，提高病人对护理服务的满意度。通过院科两级管理、三级质控，增强了科室医护人员质控意识及执行力，全员参与[18]，建立反馈机制[13，19]，用数据说话，用数据决策[20]，院长现场办公、职能科室现场指导与会后反馈、跟踪验证相结合，职能科室与科室互相影响的双向机制，创新改进措施，助力医院提质增效，科室质控是保障病人安全和提升就医体验的重要环节[10，15?16]，医护共同质控为基层医院高质量发展保驾护航。

医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或病人在接受诊疗服务过程中出现的，除了病人自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患或造成后果的负性事件。有研究表明，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距[21?22]。国内二级公立医院与三级公立医院不良事件上报情况差距较大[23]，医疗机构需要采取谨慎的预防策略，有效控制临床风险[24]。应通过不断推进基层医疗不良事件的规范化管理并定期对典型不良事件进行分析总结等减少不良事件的发生[25?26]。本研究实行院长分包责任制后各科室主动上报不良事件意识增强，减少了重复事件的发生，优于国外相关研究结果[27]。

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（收稿日期：2024-03-04；修回日期：2024-06-03）

（本文编辑 苏琳）