内镜下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术研究进展

李新武 李昊

【关键词】腰椎退变性疾病；经椎间孔入路腰椎椎体间融合术；微创手术；手术入路；并发症

中图分类号：R681.5+7文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.014

传统的经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）是治疗腰椎退变性疾病的标准术式，遵循减压、复位、固定和融合的操作原则，以TLIF为基础的各类手术技术在治疗腰椎退变性疾病时均可取得较为满意的临床效果［1-2］。但是传统开放TLIF术式存在术中肌肉广泛剥离、小关节和韧带损伤大、术后康复较慢和住院周期长等不足［3］，同时远期并发症如慢性腰痛、医源性不稳定和邻近节段退变也是临床上常需要考虑的问题［4］。近年来随着手术理念和脊柱微创技术的发展，将传统的TLIF进一步转变为内镜化和微创化的操作方式也成为脊柱外科医生努力的方向之一［5］。而内镜下TLIF正是目前临床上运用较多的技术方案之一，既往研究也对内镜下TLIF的技术要点、相关器械改进、临床效果和并发症等方面进行了一系列的报道，结果显示内镜下TLIF在治疗腰椎退变性疾病方面具有显著优势［4-8］。但内镜下TLIF作为一种较新的微创技术，其方案在适应证、内镜下减压技术和入路等方面均有不同的选择，同时在植骨床处理、融合器的选择和固定方式也各异［6］。由于使用不同入路方式的腰椎微创手术适应证仍存在争议，因此本文对内镜下TLIF的技术概况进行归纳总结，为临床提供有益参考。

1内镜下TLIF适应证的选择

随着脊柱内镜下腰椎间盘摘除技术、腰椎管减压技术的提升以及手术和导航设备的完善，内镜下TLIF适应证的选择范围也在逐步扩大［7］。2013年，JACQUOT等［8］报道了内镜下TLIF包括神经损伤、融合器移位和内固定相关问题的并发症高达36%，并在无技术和器械改进的情况下不建议使用此方式进行椎体间融合。针对术后并发症发生率高的问题，许多学者提出了类似的技术方案改进，如改良经皮经椎间孔腰椎融合术（pTLIF）、全内镜下腰椎减压融合术（FELIF）、经皮内镜下腰椎融合术（PELIF）和经皮内镜辅助下腰椎减压融合术（PE-TLIF）等方式［4，8-11］。正是由于这些改进的技术方案，内镜下TLIF的适应证得到逐步放宽，目前常见的适应证包括：（1）腰椎不稳合并椎间盘突出、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄；（2）轻度退变性或峡部裂性腰椎滑脱；（3）轻度椎管狭窄；（4）无需神经减压的腰椎间盘源性疾病，如椎间盘源性腰痛、腰椎终板炎和单纯腰椎不稳等［5］。禁忌证主要包括：（1）椎间隙显著塌陷；（2）中重度椎体滑脱；（3）严重的中央型椎管狭窄；（4）存在任何影响内固定系统稳定性的因素，如严重骨质疏松、椎体骨折和感染等［11-13］。值得注意的是内镜下TLIF需要较长的学习曲线，内镜下的技术操作流程、镜下局部解剖层次、镜下椎管内手术操作细节等都影响着医生对适应证范围的选择［5］。在开展内镜下TLIF技术早期，建议选择单节段及不需要神经减压的适应证，随后逐渐向复杂适应证过渡［6］。总而言之，因内镜下TLIF的疗效和安全性取决于外科医生的专业知识水平，故如何帮助患者确定最佳手术方案，仍需要临床医生进一步学习与探索。

2内镜下TLIF的分类

内镜下TLIF的基本理念是通过椎间孔入路，在内镜下使用套筒装置进行腰椎外侧减压和椎间融合术。根据所采用的内窥镜系统类型，手术技术主要可分为三类：显微内镜下TLIF、经皮内镜下TLIF和双通道内镜下TLIF［14］。

2.1经皮内镜下TLIF

此技术又称全内镜下TLIF，是临床中最常用的内镜融合技术，通常有以下特点：（1）使用工作通道内窥镜，该工作通道包含在同一细管装置内的光学系统和工作通道；（2）完全经皮穿刺；（3）持续生理盐水灌洗［13-15］。在具体手术操作方面，尽管目前有多篇文献报道了不同手术技巧，其基本的处理步骤主要包括内镜下传统的椎间孔入路扩大成形术、内镜下减压，以及内镜下椎间融合器植入伴或不伴内固定系统［4，6，15］。患者俯卧调整为屈髋屈膝腰桥位，皮肤穿刺点位于椎旁肌外侧边缘，通常位于中线外侧8～13cm。该手术可以根据患者状况选择包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式。在透视下将入路针定位到上关节突或关节面，引导下经皮穿刺第二导钉至上关节突打入骨皮质内，逐级扩张套筒扩张，后更换为齿状固定棒打入双关节突，环锯切除上下关节突后安装脊柱通道镜连接组件及内镜系统［4，6］。内镜下切除上椎体下关节突以及椎板下半部分，咬除黄韧带及下位椎体上关节突增生内聚部分，充分减压神经根管及中央管，处理椎间盘及软骨终板获得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器，同时探查神经根和硬膜［16］。最后经皮椎弓根螺钉固定，再次探查神经根及硬膜囊确保减压充分。

经皮内镜下TLIF作为目前临床中广泛应用的腰椎融合手术技术，具有减少手术创伤，促进术后快速康复的优点，但是由于其需要掌握精准的穿刺点位，所以该技术需要陡峭且漫长的学习曲线。

2.2显微内镜下TLIF

显微内镜下TLIF系统主要包括固定通道和显微手术内镜，通过手术显微镜将手术视野放大，可清晰直观地显示手术区域各组织解剖结构，通过降低手术对组织结构的损伤以及充分有效止血等手段而达到微创目的，同时通过术中钝性扩张工作通道，更好地保护了多裂肌和椎旁肌等结构，管状工作通道可以直接调整方向以便于直接减压目标区域［17-18］。其手术步骤与全内镜下TLIF有相似之处，区别在于神经减压、椎间隙和终板处理均在显微内镜下完成［19］。操作时主要有以下步骤：通常选择症状重的一侧作为入路侧，定位点置入导针，引导下逐级扩张后置入工作套管，清除视野内软组织；凿除下关节突后从内上缘开始逐步咬除上关节突，咬除上下部分椎板及附着的黄韧带，显露神经根及椎间盘，根据情况进行神经减压或者倾斜工作通道进行对侧减压，处理椎间隙和软骨终板获得植骨床，经工作通道植骨后植入融合器［20-21］。既往学者报道该术式切口位于沿外侧椎弓根线的上下椎弓根中心之间，切口长3.0～3.5cm，最后通过经皮方式植入椎弓根螺钉［22］。近期学者对切口和置钉方式进行了改进，选择后路正中切口，向两侧钝性游离至腰背肌筋膜后旁开1.5～2cm处切开腰背肌筋膜，用手指钝性分离最长肌与多裂肌的肌间隙，显露部分关节突关节及横突后以关节突外缘与横突中线交点为进针点植入椎弓根螺钉，此方法显著减少了术中透视次数及手术时间［23］。显微内镜下TLIF应用时间较早，但是由于手术入路的限制，需要剥离一定程度的肌肉，骨质切除仍较多，手术范围和视野有限，相较于全内镜下TLIF，在清除腰椎间盘，减压腰椎神经根和处理腰椎间植骨床时，经皮内镜下TLIF更具优势。

2.3双通道内镜下TLIF

GE等［23］将单边双通道（unilateralbiportalendoscopic，UBE）技术用于腰椎椎体间融合术，其最大特点为具有独立的观察和操作两个通道入口，由于在临床实际操作过程中双通道内镜技术往往在单侧进行减压融合等操作，因此常将此技术称为“单边双通道内镜”［15］。在手术时通常采用两个长0.5～1.0cm的横切口作为观察和操作两个通道入口，上切口和下切口距离融合间隙水平线上下各1.0～1.5cm，后正中线外侧1cm；逐级扩张形成初级通道，观察通道用于内窥镜暴露手术视野和持续冲洗，操作通道用于手术操作。双通道内镜下TLIF技术减压通常采取后路椎板间入路，在全内镜监视下经椎板间隙入路椎管减压，处理髓核组织及剥脱软骨终板组织，再以终板刮匙及可扩张终板处理器刮除软骨终板后暴露植骨床，植入融合器，最后采用经皮椎弓根螺钉系统植入螺钉［24］。

该术式与单通道椎间孔入路相比，由于其具有更大的手术视野以及更好的器械可操作性，在中央椎管的减压范围和效率上具有独特的优势，并且可在内镜监视下置入椎间融合器，也更具安全性。

3内镜下TLIF治疗腰椎退变性疾病的优势

无论采取何种方式的内镜下TLIF术式，其旨在内镜系统的辅助下，对脊柱结构以最小的创伤实现对病变部位的准确定位和精细化手术操作，使患者快速康复。其主要优势如下：（1）多种麻醉方式的选择。腰椎退变性疾病与年龄高度相关，部分患者除腰椎疾患外常合并较多基础疾病，对于此类患者手术创伤和麻醉风险是目前不得不面对的问题之一［25］。而内镜下TLIF术式给此类患者提供了较为安全的手术选择，全内镜下TLIF术麻醉方式包括局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉等［25-28］。SHEN［29］对18例因腰椎滑脱伴严重椎管狭窄的患者行局麻内镜下TLIF，所有患者均顺利完成手术，未见麻醉及围手术期并发症。（2）降低手术损伤。目前几乎所有的研究一致支持内镜下TLIF相比传统手术方式具有手术切口小、肌肉和软组织剥离范围小、出血少及术后恢复快等优点［21］。（3）更精细的神经减压及椎间隙处理。在内镜下通过经椎间孔入路或椎板间隙入路可以直接减压椎间孔、侧隐窝狭窄及中央管等部位，同时内镜监视下对软骨终板进行刮除，可以避免对骨性终板的过度处理。

4内镜下TLIF术式常见的并发症及局限之处

理论上内镜下TLIF术式潜在的并发症与传统手术相似，但是某些并发症的发生率得到了有效控制，如失血、术后腰背部慢性疼痛、医源性不稳及邻近节段退变等比传统手术发生率更低，但是内镜下TLIF技术本身也存在着不可规避的手术并发症［12］。2013年JACQUOT等［8］报道的全内镜下TLIF并发症高达36%，主要包括术后神经根和硬脊膜损伤、融合器移位和沉降等，且翻修率高达22.8%，因此作者并不推荐内镜下TLIF作为处理腰椎退变性疾病的常规术式。且脊柱内镜下TLIF技术操作学习曲线较陡峭，技术本身需要术者掌握止血、镜下定向和正确辨认解剖结构、在狭窄的工作通道中操作器械等技巧，术者是否达到学习曲线平台期显著影响着术后并发症的发生。回顾既往文献，内镜下TLIF较为严重的并发症包括神经根麻痹、不良置顶、椎管内血肿和融合器移位等［30］。内镜下TLIF并发症的发生是综合因素的结果，包括患者因素、术中因素和手术本身决定了并发症的发生。

5预防内镜下TLIF并发症的策略

针对内镜下TLIF并发症发生的特点和情况，采取一些安全有效的策略可显著降低并发症的发生率：（1）在入路选择方面。椎间孔成形术应保证出口神经根安全，通常尽量选择靠近椎间孔下半部分以获得充分的安全空间，降低出口神经根损伤的概率；同时合理使用椎间孔成形工具如全内镜下使用动力系统、环锯系统和保护套筒等可以有效地避免出口神经根和硬膜囊的损伤［17］。（2）在减压方面。根据患者狭窄的部位和特征选择合理的减压方式，经椎间孔入路可以覆盖大部分椎间孔内外及侧隐窝范围内的减压；经椎板间隙入路主要适用于严重中央椎管狭窄背侧减压及腰5/骶1节段的减压；根据患者情况也可以选择倾斜工作通道进行单侧入路双侧减压［6，14］。（3）在椎间隙处理和植骨床准备方面。良好条件植骨床的准备是获得骨性融合的前提条件，可分为直视下处理和内镜下处理，前者与传统的处理方式较为类似，使用终板铰刀及刮匙刮除软骨终板，缺点是容易损伤骨性终板；而内镜下对软骨终板进行高质量的处理，可以避免对骨性终板的过度损伤，但是效率较低。既往报道使用改良的器械如特制的终板铰刀、L形反向刮匙等处理椎间隙，以及直视和内镜下相结合的方式处理椎间隙，可以安全高效地准备植骨床［12］。（4）在融合器和植骨材料选择方面。经过多年临床筛选及验证，PEEK材料的融合器在临床应用最广，PEEK材料融合器尺寸固定，较小的融合器虽能安全穿过工作路径，但难以有效地重建椎间隙高度，目前临床上针对这一问题对融合器的形状及尺寸进行了改良。植骨材料的选择主要包括减压来源自体骨、自体髂骨、同种异体骨和BMP-2等，理论上来源于减压自体骨是最优选择，受到骨量的影响可采用局部减压自体骨结合其他植骨材料的复合植骨方式［16］。（5）在辅助固定方面。目前提倡的是双侧经椎弓根螺钉固定，较单边固定、双侧经椎板关节突螺钉或关节突螺钉能提供更为稳固的生物力学环境，降低融合器移位、植骨不融合和内固定失败等并发症的发生率［9］。

6总结

内镜下TLIF是治疗腰椎退变性疾病安全有效的术式，在减小手术创伤及出血量、降低住院时间和促进术后康复方面体现出显著的优势。但是成功地开展内镜下TLIF术式需要严格掌握适应证，同时要求术者掌握内镜下手术技巧，并且根据患者的特征制订个体化的方案。随着微创手术理念及技术的提升、相关器械的不断改进、植入融合器及椎弓根螺钉系统的完善，内镜下TLIF术式在降低术后并发症的同时将获得更高的安全性、更小的手术损伤、更好的手术效果以及更高的椎间融合率。

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