同是糖尿病，为啥用药不一样

石晨阳

小王今年23岁，大学刚毕业已经找到心仪的工作，前几天的入职体检发现血糖有点高，想到隔壁胖叔是个20多年糖尿病的“老糖”，可以向他讨点经验。胖叔热心地给小王推荐了自己最近在用的降糖药达格列净，胖叔说这种降糖药不仅可以降血糖还有心肾保护作用，小王听完觉得不错，也买了达格列净自行吃药降血糖，又从网上看到糖尿病患者要“少食多动”，便开始控制饮食，并到健身房开始锻炼，不曾想，半个月后，小王因为酮症酸中毒进了医院急诊……

分型不同，用药不同

糖尿病一般分为4种类型——1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病，不同类型的糖尿病，在药物选择上会有所不同。在我们发现血糖高的时候，要先到医院明确自己是哪种类型的糖尿病，再由专科医生给出治疗方案。上面案例中的小王因为酮症酸中毒进了医院后，转到内分泌科进行了系统的治疗，明确了自己是1型糖尿病。对于像小王这种胰岛功能绝对缺乏的1型糖尿病患者，是推荐终身使用胰岛素替代治疗的，自行选择口服降糖药治疗可能会导致严重的不良反应。

体型不同，用药不同

2型糖尿病是目前最常见的糖尿病类型，占所有糖尿病人群的90%以上。在我国糖尿病患者中，超重比例为41%左右，肥胖比例为24.3%，腹型肥胖患者更是高达45.4%。上面案例中的胖叔就属于超重的2型糖尿病患者。对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，可以优先考虑能够减轻体重或不增加体重的降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）等。

合并疾病不同，用药不同

糖尿病患者常合并多种慢性疾病，如高血压、冠心病、肾脏疾病等，现在糖尿病的治疗药物种类繁多，患者的合并疾病也是我们选择降糖药物的关键考虑点之一。在我国，在没有禁忌或不耐受的情况下，推荐二甲双胍作为2型糖尿病的首选治疗药物；对于合并冠心病或有心血管疾病高风险的患者，推荐在二甲双胍的基础上加用对心血管有保护作用的降糖药物，如GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂；对于有糖尿病肾病或心力衰竭的患者，推荐在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。

血糖不同，用药不同

都是糖尿病，怎么有的人只吃一种降糖药，有的人吃几种降糖药，有的人需要打胰岛素，甚至有的人吃药打胰岛素都需要。这是因为，每个人的血糖情况不一样，用药方案自然也不一样。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的延长，血糖有增高的趋势，我们的治疗强度也应随之加强。如在生活方式干预和单药治疗血糖不达标时，应启动二联治疗，即使用两种降糖药物进行治疗，如果二联治疗仍不达标，应启用三联治疗。那么对于2型糖尿病患者，什么时候应该启用胰岛素治疗呢？当生活方式的干预和口服降糖药的联合治疗仍不能使血糖达标时，或使用口服药有禁忌时，就需要使用胰岛素。另一种需要起始就使用胰岛素治疗的情况是，当诊断时血糖就很高而且伴有高血糖的症状时，需要实施短期的胰岛素强化治疗，等血糖控制平稳后，可以根据自身情况调整药物。要注意的是，所有药物的使用应结合自身情况综合考虑，不要凭感觉用药，请医生评估后再用药才是正确的做法。

血糖控制和病情监测答疑

除了药物选择，不少糖尿病患者在血糖控制目标和病情监测方面也有疑惑，下面一一做出解答。

1.糖尿病患者怎么确定血糖控制目标？

对于大多数非妊娠的2型糖尿病患者来说，比较合理而且理想的糖化血红蛋白控制目标为小于7%，空腹血糖控制在4.4～7mmol/L，非空腹血糖控制在10mmol/L以内。对于年纪轻、病程短、无合并疾病的患者来说应较上述指标控制得更严格，尽量达到非糖尿病的标准。对于年纪大、基础状态较差的患者则可以将控制目标适当放宽。

2.居家怎么监测血糖？

很多患者在住院调整血糖期间每天要监测4～7次血糖，那么出院后也需要每天监测这么多次血糖吗？一般来说，血糖监测的频率取决于糖尿病治疗的目标和病情。血糖控制较差时，是需要每天监测4～7次血糖的，直到血糖控制稳定为止。如果是处于稳定达标期，每周只需监测1～2天，在监测日测4～7次血糖即可。一般我们血糖监测的时机为餐前血糖、餐后2小时血糖和睡前血糖。但如果一段时间内空腹血糖总是高或者总感觉夜间有低血糖，还应监测凌晨3点左右的血糖，如果存在夜间低血糖，要及时到医院调整降糖方案或剂量。

3.糖尿病患者只监测血糖就够了吗？

当然不是。很多糖尿病患者都属于“三高”人群，现在随着对疾病发展的认识，已经将“三高”更新为“五高”，即高血糖、高血压、高血脂、高尿酸和高体重（超重或肥胖）。因此，糖尿病患者的日常监测就不仅仅局限于只对血糖的监测，对于合并其他慢性疾病的患者，相关指标的监测也很重要。对于合并高血压的患者，建议每日监测，如果血压高于目标值，要及时在医生指导下调整降压药物。血脂监测不只包括我们熟知的胆固醇和甘油三酯，还包括高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，但是血脂的相关监测不像血糖、血压可以在家自行监测，而是要到医疗机构通过抽取前臂的静脉血进行监测，注意抽血测血脂时要空腹。对于糖尿病患者来说，即使血脂正常，也建议每3～6个月复查1次。同样，尿酸的监测也是要通过静脉血，对于尿酸高，特别是已经发过痛风的患者，要积极进行降尿酸治疗。

此外，很多2型糖尿病患者都合并超重或肥胖，我们可以通过一些简单的方式来计算自己的标准体重，从而制定好自己的减肥目标。方式一：可通过计算得出标准体重，标准体重（公斤）=身高（厘米）-105，如果小于标准体重20%，判定为消瘦；如果较标准体重上下浮动10%以内，判定为理想体重；如果大于标准体重20%，则判定为肥胖。方式二：通过体重指数（BMI）来判断是否超重，体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高的平方（身高的单位为米），如果得数小于18.5，判定为消瘦；如果在18.5～23.9之间，判定为正常；如果在24～27.9之间，判定为超重；如果大于等于28，则判定为肥胖。方式三：腰围评价，这是判定是否为腹型肥胖的简单方法，即男性腰围大于90厘米，女性腰围大于80厘米，就属于腹型肥胖。有的患者虽然以上两种测量方式均显示体重为正常，但如果腰围超过标准，判定为腹型肥胖，也是要引起重视的。