应用“问题管理家”策略干预农村初中留守儿童非自杀性自伤行为

摘要：农村初中留守儿童由于长期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守儿童，在情绪控制、社会适应能力和自伤行为风险等方面更容易出现问题。心理教师采用“问题管理家”心理疏导方法，运用“压力管理”、“问题管理”、“采取行动，持之以恒”及“加强社会支持”等策略，通过五次心理疏导，把“自伤问题—解决策略—行为策略”相结合，培养来访学生管理自己的情绪困扰的能力，自伤行为明显减少。经评估，辅导效果良好，来访学生的转变明显。

关键词：问题管理家；农村初中留守儿童；非自杀性自伤行为

中图分类号：G44文献标识码：B文章编号：1671-2684（2024）17-0047-04

一、引言

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为 ，通常指个体不以自杀为目的，故意、直接、反复损伤自身组织的行为，也称为自我伤害、自我创伤行为或自残。最近的一项大样本调查表明，青少年 NSSI 的发生率为 26.0%。青少年非自杀性自伤行为 不仅直接损伤身体组织，而且常与多种精神心理障碍共存，且有自杀发生的风险。农村留守儿童尤其是青春期阶段的留守初中生，由于长期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守儿童，在情绪控制、社会适应能力和自伤行为风险等方面更容易出现问题。

问题管理家（Problem Management Plus，以下简称 PM+），是世界卫生组织（WHO）研发的一种短程有效的心理疏导方案，它针对服务对象遇到的问题进行“问题管理”（PM），并提供协助行为转变的方法（+），故而得名“问题管理家”（PM+）。PM+强调“问题管理”，而非“解决问题”，它以认知行为疗法和问题解决疗法为理论基础，其工作策略主要包括“压力管理”、“问题管理”、“采取行动，持之以恒”及“加强社会支持”等，其优势是疏导时间短，见效快，一般只需6～8周。

大量的国内外实证研究表明，PM+对于身处困境的群体干预效果非常显著，但研究案例大多是针对成人的个体辅导，关于小组模式和专为青少年设计的版本，世卫组织正在测试和开发中。本文以农村初中留守儿童自伤行为的干预个案为例，详细阐述运用PM+的操作方法和流程。

二、案例背景

（一）案例概况

佳佳（化名），女，九年级学生，因学校的心理普测进入预警名单。校心理辅导室经过进一步的评估和访谈，发现她长时间情绪低落，失眠，经常头疼，出现幻听幻觉等症状，有两年多的自伤史，且频次越来越高。

佳佳自诉，自三年级开始，父母离异，她先是由父亲抚养，一年前，因为父亲重组家庭，和父亲关系破裂，后变更抚养权，改为妈妈抚养。因为妈妈也早已重组家庭并育有一女，且在外地工作，因此佳佳留守在老家，和外婆、舅舅、舅妈一起生活，但是和外婆、舅妈关系特别不好。她感觉被父母抛弃，没有人在乎自己。在学校，她经常因一点小事和同学闹矛盾，经常因课上不听讲、作业完不成被老师批评。当情绪不好的时候，她常常会出现自伤行为，用美工刀割手臂，抓头发，撞墙等。有时想，不如死掉算了，但是没有具体的自杀计划。

（二）案例分析

个体方面：随着青春期的来临，佳佳情绪控制能力非常差，多疑，敏感，冲动。

家庭方面：早年父母离异，对她的内心造成创伤。后来父母相继重组家庭，无暇照顾她，留守在外婆家，外婆不懂得如何和青春期孩子沟通。佳佳缺少安全感，缺少关爱。

学校方面：她的人际交往能力较差，和老师、同学关系都不融洽，没有归属感；学习动力不足，成绩不好，没有价值感。

（三）心理评估

对佳佳的评估分两次进行，安排在同一周，第一次是情绪困扰评估和自杀风险评估，第二次是PM+推行前评估。

首先是情绪困扰和自杀风险评估。抑郁症筛查量表（PHQ-9）：23分，严重抑郁症状；广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：16分，中度焦虑症状；青少年自我伤害行为量表：有中等程度的自伤行为且自伤频率较高；自杀风险评估提纲（PIMPS）：5分，须突破保密原则，进入危机干预流程。然后进行PM+推行前评估，心理结果概况问卷（PSYCHLOPS）：16分，适合采用PM+心理疏导策略。

结合情绪困扰评估和自杀风险评估结果，佳佳的抑郁和焦虑症状明显，有自杀想法，但是短期内没有自杀计划。心理教师对佳佳采取的干预措施为：启动危机干预程序，突破保密条例，汇报给学校和班主任，通知家长，经多方会谈，建议转介或转诊。经专业医院诊疗，医生建议边服药边就读。随后心理老师为佳佳制定了PM+心理疏导方案。

三、干预过程

对佳佳的干预过程共计六周，每周一次。其中第一周进行前测和PM+推行前评估，然后安排五周PM+心理疏导。

（一）压力管理

压力管理的技术是缓慢呼吸。我主要教授佳佳放慢呼吸的技巧，帮助她以每分钟10～12次的速度进行呼吸。并告诉她，在接下来的每次辅导结束之前都要进行5～10分钟的练习，同时，在家庭实践的每一天也要进行练习。

（二）问题管理

问题管理是一种结构性策略，旨在提高来访者管理和解决实际问题的能力。辅导一开始，我向佳佳介绍“问题管理”策略，并将这个策略应用于她所选的问题。

接着我向佳佳出示问题管理资料表，介绍问题管理的七大步骤：列出问题选择—选择一个问题—界定问题—头脑风暴—选择和确定有效方案—行动计划——回顾。然后解释清楚每一个步骤的目的。

佳佳选择的问题是：减少和妈妈的争吵，让妈妈理解自己，改善自己的情绪。选择和确定的方案是：第一，建议老师和妈妈交流，指导她学会正确沟通。第二，在老师对妈妈进行指导之后，自己和妈妈沟通，告诉妈妈，妈妈这样对待她，她很伤心。第三，和好朋友倾诉自己的烦恼，对方和自己有着相同的境遇，可以听听她的建议。

根据这个方案，佳佳制定了一周行动计划：（1）周三晚自习时，请求班主任的帮助，希望班主任和妈妈通个电话，告诉妈妈自己目前的情况，指导妈妈学会正确和她沟通，理解她。（2）周五放学后，找好朋友聊一聊，倾诉自己的烦恼，和好朋友探讨解决办法。（3）周六和妈妈通个电话，把自己的想法说给妈妈听，希望妈妈理解自己，多回来陪陪自己，经常打电话关心自己。

（三）采取行动，持之以恒

1.引导学生回顾上一周问题管理的计划执行情况

佳佳：“今天和好朋友说出来，感觉轻松了许多。好朋友跟我说了自己的经历和想法，虽然我们情况不同，但是有一点我是认同的，父母有自己的感情和生活，与其卷入他们的婚姻生活中不能自拔，不如尝试让自己在逆境中成长。班主任也很给力，通过电话指导妈妈，我感觉妈妈态度转变很多。”

2.引导学生针对最困扰自己的问题进行管理

佳佳选择的方案包括四点（当不良情绪出现之后）：（1）进行冥想和呼吸放松，让自己保持冷静。（2）打电话给同学或向心理老师倾诉。（3）将自己的痛苦和烦恼写下来，揉碎了，扔进纸篓。（4）如果实在控制不住情绪，当觉察自己出现想伤害自己的冲动时，用红色的圆珠笔划手臂，用来替代美工刀割伤手臂的行为。

3.介绍和实施“采取行动，持之以恒”策略

“采取行动，持之以恒”也称为“行为激活”，一般指提升整体活动水平，包括运动。身处逆境的人很多会出现抑郁症状，佳佳的症状表现为情绪持续低落，缺乏动力，对任何事都不感兴趣，还出现躯体化的不适，如头晕头疼、失眠、恶心等。她总是说：“我不想做，当我想做的时候，我就会去做。”我告诉她，事实上，不去做只会导致情绪继续保持低落，陷入一个恶性循环。“采取行动，持之以恒”可以打破这种循环，不论情绪如何，都应该鼓励自己积极参与愉快的、以任务为导向的活动中。只要行动起来，动力就会随之而来，而不是要等到有动力才开始。

接下来，我让佳佳选择一个以前经常做而现在不感兴趣、不想做的一项活动和日常生活中一个简单的任务。佳佳选择的活动是每天吹奏20分钟葫芦丝，选择的简单任务是周末做好清洁工作，洗自己的衣服，打扫房间，整理床铺和书桌。我鼓励佳佳制作一个计划表，把活动和任务分解成一个个小计划，只要按计划完成，就可以奖励自己一颗小爱心！同时邀请佳佳的外婆参与进来，负责任务开始前的提醒和任务完成后的及时鼓励和表扬。

（四）加强社会支持

1.回顾一周来“问题管理”和“采取行动，持之以恒”计划完成情况

佳佳：“原来我对任何事情都不感兴趣，什么都不想做，感觉自己就像一具没有灵魂的尸体，整个人像被什么掏空了一样。这一周，我按照老师教授的方法，强制自己每天吹奏20分钟的葫芦丝，感觉好多了，心情也愉悦了许多。周末，我把房间彻底清扫了一下，看着整整齐齐的书桌和床铺，感觉前所未有的舒服。周三晚上放学，和舅妈产生一点冲突，当时心情很糟糕，自伤的想法再次袭来。当我觉察到这种情绪的时候，立即做了几组深呼吸，让自己恢复了平静。然后我去洗了个热水澡，洗澡的时候边哭边唱歌，这一次我控制住了自伤行为，没有割伤自己。”

心理老师：“你很了不起，看来你正在打破情绪低落、不想做事的恶性循环，在控制情绪和自伤行为方面也有了很大的提升，情况正在向好的方面发展。接下来，你可以给自己增加一些活动和任务，难度逐渐升级，比如学习上的一些活动和任务，体验参与活动给自己带来的活力和愉悦感。”

2.介绍和实施“加强社会支持”

生态系统理论认为，一个人遇到问题，主要因为他所处的环境系统出现了问题。所以，一方面，要对佳佳本人进行工作；另一方面，还要对她所处的系统进行工作。在这个过程中，我首先介绍“加强社会支持”对于帮助佳佳改变现状的重要性，并了解佳佳对于老师、同学、爸爸妈妈和外婆舅妈等有什么样的期待，然后和他们分别沟通。

因为佳佳家庭情况特殊，父母离异后长期留守，所以，我采取电话的方式和佳佳父母进行沟通，希望他们能够理解孩子，关心孩子。虽然不能陪伴在身边，但是可以通过电话、视频等进行交流，至少两天一次，以关心、鼓励、表扬为主，避免指责和批评，沟通话题以关注生活和情绪为主。

然后联系佳佳外婆和舅妈，告诉他们佳佳是由于家庭原因和抑郁症状导致的多疑、敏感、情绪不稳定和行为怪异，让他们多理解包容，平时在生活和学习上多关心，让孩子感受到亲人的温暖，减少父母不在身边的痛苦。

最后，与班主任沟通，给佳佳安排一对一的“心灵导师”和“阳光天使伙伴”。“导师”坚持每天和佳佳交流一刻钟，“伙伴”可以给佳佳写阳光天使陪伴信，一周两次，可以是对她不良情绪的安慰和疏导，也可以是一些激励的话语。收到“阳光天使伙伴”的信件，也可以鼓励佳佳写回复信，向对方倾诉烦恼，激励自己改变与成长。

（五）保持健康，展望未来

PM+的最后一次会面，主要是带领佳佳总结回顾PM+推行期间的收获，从优势视角理论帮助佳佳探讨自己有哪些能力和优势，接下来如何保持健康，如何面对未来生活中可能遇到的困境。

四、效果与反思

（一）干预效果

1.自伤置换和次数

干预期间，面对不良情绪，佳佳使用自伤置换方法次数增多，而且使用正念冥想和缓慢呼吸等镇定性置换方法的次数越来越高于刺激性置换方法（用红笔划手臂）。自伤的频率也由过去的每周2～3次降低到一周一次，后来变为两周一次。后期回访结果显示，目前佳佳已基本不再出现自伤行为。

2.情绪和认知状态

干预期间，心理教师和班主任观察发现，佳佳的情绪状态逐渐好转，每周都有新的变化，学习状态也较以前有了很大的提升，作业完成、考试成绩均有了较大的进步。从佳佳的心情日记也发现，记录的开心的事情在增多。从后测数据来看，躯体症状基本消失，睡眠状况有所好转。总体来说，佳佳的身体活力基本恢复，已逐渐投入到正常的学习和生活中。认知方面，佳佳可以正确理解父母离异，认识到留守生活对于自己有一定的积极意义，表示要以坚强乐观的心态面对逆境。

（二）辅导反思

1.PM+干预青少年非自杀性自伤行为的优势

青少年非自杀性自伤行为的背后有着多重的原因和创伤，许多问题我们无法从根本上解决。PM+的核心理念是帮助来访者增强问题管理的能力，采用PM+心理疏导策略可以在一定程度上减少困扰青少年的问题，或者降低问题对青少年的影响，增强其管理情绪和控制自伤行为的能力。

2.PM+心理疏导策略对于农村中小学心理健康教育的意义

目前，青少年的心理问题呈逐年上升趋势，尤其是自伤问题，已成为农村中小学学生应对困境的普遍行为，且学生之间互相影响。但是，农村中小学从事心理健康教育和心理辅导的专业力量严重不足，这给干预工作带来很大的困难。“问题管理家”是一种低强度的心理干预策略，具有清晰明确的目标、结构化的操作流程，周期短、见效快，中小学班主任、专兼职心理教师及德育工作者在经过短期培训后就能掌握PM+助人技能，可用以改善问题学生的心理健康状况。

3.坚持个体干预和环境干预相结合

留守儿童出现心理问题，大多都是家庭环境导致的。研究表明，家庭重大变故、童年创伤、父母及抚养人文化层次不高、教育方式方法不正确等，是青少年产生自伤行为的主要诱因。他们长期远离父母，遇到困境时缺少支持力量，在他们看来，自伤是唯一可以缓解情绪、减轻痛苦的方式。所以，留守儿童自伤行为的干预，不能仅仅停留在自伤者本人，还要深入自伤者所处的环境系统中，从家庭关系和家庭教育的指导及学校的人际关系等多方面进行工作，为留守儿童营造一个良好的成长环境。

4.强化“治未病”意识，做好学校心理健康教育

留守儿童家庭系统存在的问题大多都是根深蒂固的，改变起来相当困难，这给干预工作带来很大的阻力。那么对于他们的心理问题和自伤行为，相比干预工作，预防可能更简单、更有效。建议学校的心理健康教育工作可以从以下几方面开展工作：上好心理健康教育课；实行“伙伴制”“导师制”，增进朋辈关系，加强人际支持；针对留守儿童群体开展“情绪疏导”“压力管理”“正确面对挫折”等为主题的团体辅导，增强留守儿童情绪调控和抗逆力等心理素质，以有效预防自伤行为。另外，建议学校每学年都要进行心理筛查，发现问题后及时干预。

参考文献

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编辑/张国宪 终校/高 珺