基于ICF理论构建阿尔茨海默病患者全链式认知管理模式

彭阿丽 齐敏 范香格 张小娜 彭文婧 尹姣

【摘 要】 目的 构建阿尔茨海默病患者全链式认知管理模式，改善患者认知功能。方法 针对阿尔茨海默病患者认知管理现状，开展课题研究型品管圈活动，从院前、院中、院后三个维度挖掘攻坚点，并多方拟定对策，对患者进行干预。结果 家属疾病相关知识知晓率由45.88%提升至96.47%；患者自我管理能力得分由60.36分提升至82.31分，认知障碍改善得分由3.45分提升至5.22分，认知训练依从率由55.29%提升至97.65%，健康素养水平良好率由52.94%提升至81.18%。结论  通过开展品管圈活动，构建了基于ICF理论的阿尔茨海默病患者全链式认知管理模式，提高了患者自我管理能力及家属疾病知识知晓率，改善了患者认知功能，提升了患者健康素养水平。

【关键词】 品管圈；课题研究型品管圈；ICF理论；阿尔茨海默病；认知管理

中图分类号：R197.323      文献标识码：B

To Construct a Full-Chain Cognitive Management Mode for Alzheimer's Disease Patients Based on ICF Theory/PENG Ali，QI Min，FAN Xiangge，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：73-80

Abstract Objective To construct a full-chain cognitive management mode for Alzheimer's disease patients， improve the cognitive function of patients. Methods In view of the current status of cognitive management of patients with Alzheimer's disease， the research quality control circle activities were carried out to explore the key points from the three aspects of pre-hospital， in-hospital and post-hospital， and formulate countermeasures in various ways to intervene in patients. Results The awareness rate of family members' disease-related knowledge increased from 45.88% to 96.47%， the score of patients' self-management ability increased from 60.36 to 82.31， the score of cognitive impairment improvement increased from 3.45 to 5.22， and the compliance rate of cognitive training increased from 55.29% to 97.65%. The rate of good health literacy increased from 52.94% to 81.18%. Conclusion  By carrying out quality control circle activities， a full-chain cognitive management mode of Alzheimer's disease patients based on ICF theory was established， which improved patients' self-management ability and family's awareness of disease knowledge， improved patients' cognitive function and enhanced patients' health literacy.

Key words Quality Control Circle; Research-Type Quality Control Circle; ICF Theory; Alzheimer Disease; Cognitive Management

First-author's address The Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

1 主题选定

圈员采用L型矩阵从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力4个维度进行权重打分，每人以1分为总分，得分越高维度权重占比越大。在确定评价维度及权重后，圈员采用“5-3-1”评分法，对所有备选主题进行评价，最终确定本期活动主题为“基于ICF理论构建阿尔茨海默病患者全链式认知管理模式”。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型品管圈。

名词定义：（1）ICF（International Classification of Function， Disability and Health）理论［1］。即国际功能、残疾和健康分类，它是描述功能和残疾的框架，是一种生物-心理-社会医学模式，将人类功能障碍分为身体结构和功能受损、活动受限以及参与局限三个层次，关注健康状况、个人与环境因素之间的相互影响。（2）阿尔茨海默病（Alzheimer Disease，AD）。是一种以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变［2］。

纳排标准：（1）纳入标准。①符合《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：阿尔茨海默病诊治指南》［3］中阿尔茨海默病诊断标准；②临床痴呆评定量表评分为0.5分～2分［4］；③根据文化程度差异，未接受教育患者简易精神状态检查量表评分＜17分，小学文化患者简易精神状态检查量表评分＜20分，初中及以上文化患者简易精神状态检查量表评分＜24分［5］；④头颅MRI提示大脑皮层、海马萎缩；⑤脑脊液生物标志物检测结果显示Aβ1-42下降，Tau蛋白明显上升。（2）排除标准：①生命体征不平稳，病情随时可能发生变化；②存在严重精神行为异常，神经精神量表评分中精神、行为、情感单项严重程度评分＞3分和/或发生频率每周＞3次；③病情较重，或伴有严重心脑血管疾病、肝肾功能严重异常、恶性肿瘤等合并症；④依从性差，干预后仍不能配合治疗及护理。

选题背景：据统计，截至2019年，全球AD患者人数超过5 000万，我国患者人数超过1 050万［6］。2019年全球疾病负担研究显示，AD患病率整体呈逐年增长趋势［6］。AD主要临床表现为日常生活能力受损［7］、精神行为异常［8］以及认知功能障碍［9］，严重影响患者日常生活质量。尤其是认知功能的进行性下降，增加了患者长期医疗护理需求，给家庭和社会带来了巨大的负担［10-12］。目前，除通过胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及中药等传统治疗来延缓疾病进展外，认知训练也是延缓认知功能障碍进展的有效措施［2］。认知训练作为一种无明显不良反应的非药物干预手段，已经成为认知功能障碍疾病预防和干预的重要手段［13］。然而，有研究报道，我国仅有2%的AD患者接受系统性认知训练治疗［14］，且缺乏规范化流程［1］。调查发现，空军军医大学第二附属医院神经内科2022年1月-12月收治的AD患者中超过90％需要专人24 h 陪护，且98.43％的照料者为未接受过专业知识培训的家属或护工，同时仅有5.36％的患者参与系统性认知训练。因此，亟需探索构建一套适合于AD患者的全链式认知管理模式。

模式构建：以AD患者为核心，医生、护士、患者及家属四方协同进行全程管理；以ICF理论为导向，通过认知障碍精准化评估开展系统化、个体化的认知康复训练；以多学科团队为保障，为患者提供优质高效的医疗护理服务；同时，利用慢病管理平台实现患者的院前、院中、院后全链式认知管理。见图1。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2022年6月-2023年5月，圈员按照活动计划表有序开展活动。其中：P阶段时长占总时长的23.41%，D阶段时长占总时长的55.32%，C阶段时长占总时长的14.89%，A阶段时长占总时长的6.38%。

3  课题明确化

3.1 现状水平分析

圈员从人员、设备、资金、信息、制度五个方面，利用现场调查、问卷调查、病例回顾、资料查看、电话回访等方法，从院前、院中、院后三个维度进行现状调查。见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点发掘

通过现状调查，结合标杆值，设定候选攻坚点，利用“5-3-1”评分法从上级方针、圈的优势、克服能力三方面进行评分，依据80/20原则，确定采纳攻坚点，见表1。

针对采纳攻坚点，结合共性，将其合并为5大攻坚点：（1）提高患者及家属AD相关知识知晓率；（2）提高AD患者全疾病周期健康行为规范率；（3）精准化评定认知障碍；（4）制订个体化多途径康复训练方案；（5）完善患者遵医行为管理体系。

4 目标设定

针对5个攻坚点，参考标杆值，结合圈能力，设定5大目标：（1）家属疾病相关知识知晓率由45.88%提升至95%［15-16］；（2）患者自我管理能力得分由60.36分提升至80分［17］；（3）患者认知障碍改善得分由3.45分提升至5分［18］；（4）患者认知训练依从率由55.29%提升至97%［19］；（5）患者健康素养水平良好率由52.94%提升至80%［20］。

5 方策拟定（表2）

6 确定最适方策追究

通过障碍判定、副作用判定，列出消除障碍措施，并进行最适方策追究，见表3。同时，根据方策共性，将选定方策合并为4大方策群组，通过得失表与PDPC法进行分析，最终纳入的方策群组为：（1）多科联动搭建具有AD特色的“1+1”慢病管理平台；（2）多媒介互通构建基于互联网的“1+1”创新科普模式；（3）理论导向完善认知域“1+1”精准康复训练方案；（4）服务延伸建立系统化“1+1”遵医行为督导模式。

7 实施最适方策

方策群组一：多科联动搭建具有AD特色的“1+1”慢病管理平台

方策实施：（1）“1支”团队。第一，申报全国高级认知障碍诊疗中心并初步投入使用。第二，以健康管理科为枢纽，以神经内科为主导，成立“1支”包括康复科、营养科、心内科、药剂科及信息科在内的认知障碍MDT诊疗团队，并通过专家函询遴选团队专家，以保证专家的积极性和权威性。第三，团队成员进行国家级认知障碍诊疗及护理相关资质培训并获得证书，包括认知障碍专科医师、神经心理测评员、认知康复员、心理咨询师等。第四，通过多学科交流、业务培训、现场交流指导等进行团队专业能力培训与考核。第五，完善神经心理测评员、认知康复员、认知障碍专科医师岗位职责，明确工作流程（图2～图4）。（2）“1个”平台。搭建“1个”具有AD特色的慢病管理平台，优化平台功能：①信息管理模块。包括患者基本信息和疾病相关信息，将信息模块与门诊信息系统对

接实现患者信息共享，与可穿戴设备连接实现本院患者信息自动上传及外院患者检查结果自主上传；②健康评估模块。置入AD患者常用自评量表，如焦虑自评量表、抑郁自评量表、慢病自我管理行为量表等，患者及家属可以根据医嘱在线填写量表，医师通过患者自评结果及时掌握病情变化情况；③健康监测与评价模块。具有检查结果超预警自动报警，弹窗提醒患者随访，自主上传门诊随访结果等功能；④健康干预模块。包括AD治疗健康教育、AD护理健康指导、痴呆防治健康信息、线上健康咨询以及随访管理等。同时，将患者纳入慢病管理平台进行

规范化管理。

效果：患者自我管理能力得分由60.36分提高至78.26分，健康素养水平良好率由52.94%提升至75.26%。

方策群组二：多媒介互通构建基于互联网的“1+1”创新科普模式

方策实施：首先，针对健康宣教未覆盖疾病全周期、宣教方式不形象导致患者不易理解和掌握，构建覆盖疾病全周期的院内外患者的基于互联网的“1+1”创新科普模式。（1）“1系列”多元化科普形式。包括：①语言教育法。包括一对一语言教育、平行教育及互动交流；②文字教育法。包括SBAR（S为护理问题，B为掌握病史，A为分析重难点，R为宣教对策）沟通法和思维导图展示法；③多媒体健康科普。包括医院科普频道定时推送、微信公众号及

病友群同步推送；④情景式健康科普。（2）“1套”多媒介互联网平台。包括慢病管理平台、微信公众号、抖音公众号、今日头条公众号及健康公益大讲堂等。其次，“互联网+”助力创新科普模式实施。将设定的科普内容通过慢病管理平台批量自动推送，满足不同阶段患

者知识需求。例如，设定在患者入院第一天、第三天、出院前、出院后及随访期间向患者推送相应内容。同时，医护端可以看到患者阅读完成情况并弹窗提醒患者已完成学习计划。

再次，患者通过线上填写自评量表反馈科普宣教效果。最后，通过技术协助、资源共享和专科培训“三步走”向医联体单位开展义诊帮扶，以惠及更多患者。

效果：家属疾病相关知识知晓率由45.88%提高至89.38%；患者健康素养水平良好率由52.94%提升至76.23%。

方策群组三：理论导向完善认知域“1+1”精准康复训练方案

方策实施：（1）建立ICF理论框架下AD患者康复训练流程（图5）。（2）采用简易精神状态检查量表和蒙特利尔认知评估量表综合评估患者认知功能，判断其认知功能是否正常，并初步判断受损认知域。（3）针对受损认知域进行单项认知域精准化评估，评定患者认知功能受损的具体内容和严重程度，包括复合性注意评定、执行功能评定、学习和记忆评定、语言评定、知觉性运动评定及社会功能评定等，并形成标准化AD患者认知功能障碍评估流程，见图6。（4）结合单项认知域精准化评估结果，针对具体受损认知域进行专项认知域精准化训练：①复合性注意训练。包括拼图游戏、钓鱼游戏、数字或字母划销及Stroop色词测验等；②执行功能训练。包括运动执行训练、卡片分类训练及棋牌游戏

（按照指令找出不同花色和数字）等；③行走训练。发明一种神经内科患者康复用行走训练设备（图7），防止患者侧方跌倒；④学习和记忆训练。包括短时记忆训练（视觉和听觉词汇记忆）、长时记忆训练（回忆亲属姓名和电视内容）、形象记忆训练（记忆物品和人物面孔）、抽象记忆训练（记忆抽象化符号）以及动作记忆训练（记忆动作步骤）等；⑤语言功能训练。包括语言表达能力训练和语言理解能力训练（执行指令和图文匹配）；⑥社会认知训练。通过附有问题的故事卡片引出患者对故事卡片上人物的精神状态或经历过事件的推测；⑦知觉性运动训练。对视觉、听觉、触觉及位置觉失认患者进行相关训练，视觉失认训练即看照片和使用色卡训练患者命名和辨别颜色，听觉失认训练即进行声图辨认或声词辨认，触觉失认训练即闭目触摸不同性状的物品而后睁眼确认，位置觉失认训练即重新摆放二维拼图或三维积木等。（5）结合患者病史、认知障碍评估结果、主诉等制订个体化计算机辅助认知训练方案，将游戏互动形式引入计算机系统，使得患者在有趣的互动过程中得到充分的训练和学习。

效果：患者认知障碍改善得分由3.45分提高至5.08分，认知训练依从率由55.29%提升至97.05%。

方策群组四：服务延伸建立系统化“1+1”遵医行为督导模式

方策实施：（1）“1良好”。AD是持续进展性疾病，需要全程综合管理，良好的遵医行为是实现全程管理的前提。（2）“1严格”。①用药行为严格督导。主管医生根据指南制订标准化用药方案，患者每周将用药指导记录表按时上传至慢病管理平台，由执业药师进行督导；②认知训练严格督导。院内患者通过认知训练专项质控来督导，院外患者通过微信群打卡及训练记录表上传至慢病管理平台来督导；③饮食方案严格督导。营养师根据膳食指南，结合患者延缓神经退行性病变饮食要求，制订食谱，要求患者按时上传饮食照片，专科护士及时进行督导反馈；④健康宣教完成情况严格督导。慢病管理平台患者端会弹窗提醒患者未完成健康宣教内容，医护端可以查询患者健康宣教内容完成进度；⑤复诊随访严格督导。在慢病管理平台设置随访规则，通过智能外呼、短信提醒、App站内信等方式进行随访和复诊督导。

效果：患者认知障碍改善得分由3.45分提高至5.15分，自我管理能力得分由60.36分提高至80.65分，认知训练依从率由55.29%提高至97.30%。

8  效果确认

（1）有形成果。家属疾病相关知识知晓率提升至96.47%；患者自我管理能力得分提升至82.31分，认知障碍改善得分提升至5.22分，认知训练依从率提升至97.65%，健康素养水平良好率提升至81.18%。

（2）无形成果。通过本次品管圈活动开展，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、凝聚力、积极性、品管手法以及和谐度等方面均较活动前有大幅度提升。

9 标准化

本期活动共形成9项标准化作业书，分别为：AD患者慢病管理流程、AD患者诊疗管理流程、AD认知康复员工作流程、AD患者健康宣教流程、AD患者健康教育质量评价标准、AD患者认知功能障碍评估流程、AD患者认知训练流程、AD患者规范化管理质量评价标准、AD患者用药管理流程等。

10  检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：亲情护理对AD伴精神行为障碍患者照护模式构建。

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通信作者：

尹 姣：空军军医大学第二附属医院心血管内科护士长

E-mail：515018860@qq.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-03-08

责任编辑：任红霞