基于AMSTAR-2质量评价和GRADE分级的中医治疗胃食管反流病疗效的Meta分析再评价

张美 姚思梦 何佳 杨昕

摘要：目的  通过AMSTAR-2及GRADE对中医治疗胃食管反流病的Meta分析文献进行质量评价及分级，以期为临床医师使用中医治疗胃食管反流病提供参考。方法  系统检索中国知网、万方-中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库（维普）、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science，建立纳入及排除标准，筛选采用中医治疗胃食管反流病的Meta分析文献，使用AMSTAR-2及GRADE进行方法学质量评价及证据分级。结果  最终纳入18篇文献，对于反流性食管炎和胃食管反流病，单纯采用中医药或者联合西药其疗效均优于单纯采用西药治疗，且复发率均低于西药组。但通过AMSTAR-2质量评价发现仅1篇文献可信度为中，1篇文献可信度为低，其余16篇文献可信度为极低。GRADE分级发现有效率、胃镜下有效率、复发率、不良反应率评级为低级或极低级，主要原因是研究局限性大。结论  中医治疗胃食管反流病具有一定优势，但方法学质量及证据分级较低，需谨慎看待本研究结果，未来临床医师需不断提高临床研究质量，提高中医临床循证证据。

关键词：胃食管反流病；中医治疗；Meta分析再评价；AMSTAR-2；GRADE；方法学质量评价

中图分类号：R259                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.004

文章编号：1006-1959（2024）11-0022-07

Meta-analysis Re-evaluation of the Efficacy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease Based on AMSTAR-2 Quality Evaluation

and GRADE Classification

Abstract：Objective  To evaluate and grade the quality of Meta-analysis literature of traditional Chinese medicine in the treatment of gastroesophageal reflux disease by AMSTAR-2 and GRADE， so as to provide reference for clinicians to use traditional Chinese medicine in the treatment of gastroesophageal reflux disease.Methods  CNKI， Wanfang-China Academic Journal Database， Chinese Science and Technology Journal Database （VIP）， Chinese Biomedical Literature Database， PubMed， Embase， and Web of Science were systematically searched to establish inclusion and exclusion criteria. Meta-analysis literature on the treatment of gastroesophageal reflux disease with traditional Chinese medicine was screened， and AMSTAR-2 and GRADE were used for methodological quality evaluation and evidence grading.Results  Finally， 18 articles were included. For reflux esophagitis and gastroesophageal reflux disease， the efficacy of traditional Chinese medicine alone or combined with western medicine was better than that of western medicine alone， and the recurrence rate was lower than that of western medicine group. However， through the AMSTAR-2 quality evaluation， it was found that only 1 article had medium credibility， 1 article had low credibility， and the remaining 16 articles had extremely low credibility. The GRADE classification found that the effective rate， the effective rate under gastroscopy， the recurrence rate， and the adverse reaction rate were rated as low or very low， mainly because of the limitations of the study.Conclusion  Traditional Chinese medicine has certain advantages in the treatment of gastroesophageal reflux disease. However， the methodological quality and evidence grading of the studies in this field are relatively low. Therefore， it is necessary to be cautious when interpreting the results of this research. In the future， clinicians need to continuously improve the quality of clinical research and improve the clinical evidence-based evidence of traditional Chinese medicine.

Key words：Gastroesophageal reflux disease;Traditional Chinese Medicine treatment;Meta-analysis re-evaluation;AMSTAR-2;GRADE;Methodological quality assessment

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease）为胃内容物反流入食管并引起不适感的疾病，是临床常见病、多发病，其全球发病率约为13%，各地区及国家间差异明显，西方国家的发病率接近20%，我国发病率在4%左右，且随着人口的增长及老年化趋势，其疾病负担逐渐增大，严重影响人们的生活质量[1-3]。该病的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、避免并发症，治疗方法包括生活方式调整、药物抗酸治疗、手术治疗，其中药物抗酸治疗主要使用质子泵抑制剂，为主要治疗方式，但在使用质子泵抑制剂患者中有接近50%的患者症状不能得到有效缓解，且长期使用质子泵抑制剂与肾脏疾病、某些感染、骨质疏松、胃癌等有关[4，5]，因此，越来越多的补充替代治疗方法如草药补充剂、呼吸肌膈肌锻炼、抗抑郁治疗、胆汁酸螯合剂被临床采用并证实可以有效缓解该病的临床症状[6，7]。本研究基于现代循证医学，采用AMSTAR-2及GRADE对中医治疗胃食管反流病的Meta分析文献进行质量评价及分级，以期为临床医师采用中医治疗胃食管反流病提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  对PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、中国学术期刊数据库（万方）、中文科技期刊数据库（维普）、中国生物医学文献数据库进行系统检索，英文数据库以“Gastroesophageal reflux disease”“Non-erosive Gastroesophageal Reflux Disease”“Barrett esophagus”“Reflux esophagitis”“Meta-analysis”“Traditional Chinese medicine”为检索词进行检索，PubMed采用自由词与主题词结合的方式进行检索，EMbase采用扩大检索，Web of Science针对所有字段进行检索，中文数据库以“胃食管反流病”“胃食管返流病”“反流性食管炎”“返流性食管炎”“非糜烂性胃食管反流病”“非糜烂性胃食管返流病”“Barrett食管”“巴雷特食管”“Meta分析”为检索词，针对每个中文数据库制定相应的专业检索式进行检索并限定为期刊检索，检索时限为建库至2023年2月15日。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：根据PICOS原则制定。①研究对象：胃食管反流病、反流性食管炎、非糜烂性胃食管反流病；②干预措施：采用了包含中医药的治疗方法，且方法为具体的治则治法或方药或外治法；对照措施：不限制；③结局指标：有效率（包含治愈率）、不良反应、复发率；④研究类型：Meta分析文献。排除标准：网状Meta分析、Meta分析的再评价。

1.3数据提取  依据纳入及排除标准，进行文献筛选，汇总所有干预措施。对于采用相同治疗方法的文献，优先选择疾病分类为胃食管反流病者；如果治疗方法属于某种治法，选择以治法作为干预措施者；对于采用相同治疗方法，选择最新出版年限的文章，对于相同治疗方法下的同年限的文章，选择纳入文献最多者。通过阅读全文提取相关信息如作者、年份、人群、数据库、文献数量、干预措施、对照措施、结局指标等。由2名研究者分别对文献进行筛选及资料数据提取，不一致的地方交由第3方仲裁。

1.4文献评价  采用AMSTAR-2[8]对文献进行方法学质量评价。AMSTAR-2总共包括有16个条目，其中第2、4、7、9、11、13、15条为关键条目，其余为非关键条目。质量评价标准：高：无或仅1个非关键条目不符合，表明针对研究问题，系统评价基于可获取研究的结果提供了准确而全面的总结；中：超过1个非关键条目不符合，表明基于可获取研究的结果，系统评价可能提供了准确的总结；低：1个关键条目不符合病情伴或不伴非关键条目不符合，表明基于可获取研究的结果，系统评价可能不会提供准确而全面的总结；极低：超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合，表明基于可获取研究的结果，系统评价不可能提供准确而全面的总结。采用GRADE[9]进行证据质量分级。因随机对照试验初始为高级证据，主要通过研究局限性、不一致性、不直接性、不精确性及发表偏倚5个因素进行证据质量评级，并划分为高级、中级、低级、极低级4个等级，降1级为中级，降2级为低级，降3级为极低级。

2结果

2.1文献筛选流程及结果  最终获得文献624篇，通过机器查重排除356篇，阅读标题及摘要排除216篇，阅读全文排除文献34篇，最终获得文献18篇，具体文献筛选流程见图1。

2.2文献基本特征  18篇文献依据疾病分类包含胃食管反流病和反流性食管炎，其干预措施有：以治疗脾胃虚弱为主的方药包含有枳术宽中胶囊联合传统西药[10]、补中升阳法或联合西药[11]，以治疗肝胃不和为主的方药包含有疏肝和胃法[12]、柴胡疏肝散加减或联合西药[13]、小柴胡汤[14]、乌贝散类复方[15]，以治疗肝胃郁热为主的方药有气滞胃痛颗粒联合质子泵抑制剂[16]、左金丸加减[17]、四逆散合左金丸[18]、通降和胃法[19]，以治疗寒热错杂为主的方法有辛开苦降法[20]，还有以治疗气逆痰阻为主的方药有PPIs联合半夏厚朴汤[21]、旋覆代赭汤加减[22]、旋覆代赭汤加减联合PPI[23]，清热化痰、宽胸开结的小陷胸汤[24]，还有以针刺为主的治疗方法包括指针疗法[25]（指针、指压、药穴指针、背俞指针）、传统针刺[26]（不加电针，不包括火针、眼针、耳针、指针，穴位注射及穴位埋线等特殊针刺方法以及艾灸、拔罐等非针刺疗法）、督脉经针刺[27]（传统针刺可加电针及穴位埋线）；仅为中药的有左金丸加减、旋覆代赭汤加减、小柴胡汤加减、通降和胃法、疏肝和胃法，其余干预措施中或联合有西药；以反流性食管炎为治疗目标的有旋覆代赭汤加减、小柴胡汤加减、疏肝和胃法、补中升阳法或联合西药、气滞胃痛颗粒联合质子泵抑制剂，其余方药或治法用于治疗胃食管反流病。无论对于胃食管反流病或反流性食管炎，单用中药或联合西药其疗效均优于西药。其中，8项研究报道了复发率，均表明复发率低于对照组；7项研究报道了不良反应率，其中4项研究结果表明不良反应发生率较对照组低，3项研究表明无差异；8项研究报道了胃镜下有效率，有2篇显示无差异，6项研究显示中医治疗组优于对照组。纳入文献基本资料见表1。

2.3文献质量评价  纳入的18篇文献中，仅1项可信度为中，1项可信度为低，其余16篇文献可信度为极低。对于关键条目，18篇文献均未提前注册，仅1篇[22]进行全面检索，有3篇文献[19，26，27]未提供详细的文献排除清单，有5篇[11，13，18，19，22]，文献没有采用合适工具评估偏倚风险，有2篇[21，24]文献仅评估了隐藏分配、双盲所带来的偏倚风险，8篇[10-12，15，16，21，23，24]文献进行数据合并且基于异质性进行了相应调整，并分析了可能导致异质性的原因，3篇[15，16，18]文献讨论结果时考虑了每篇纳入研究可能的偏倚风险，5篇[10，15，17，19，25]文献充分考虑了发表偏倚。纳入文献的AMSTAR2质量评价结果见表2。

2.4 GRADE分级  结局指标总共涉及有效率、胃镜下有效率、复发率、不良反应发生率4项。其中18篇文献报告了有效率，6篇为低级，12篇为极低级；8篇文献报告了胃镜下有效率，3篇为低级，5篇为极低级；7篇文献报告了不良反应发生率，2篇为低级，5篇为极低级；8篇文献报告了复发率，1篇为低级，7篇为极低级。GRADE分级情况见表3。

3讨论

胃食管反流病临床表现多样，发病机制复杂，涉及食管粘膜完整性、抗反流屏障、食管下括约肌、胃的运动功能以及内脏的敏感性等多方面[28]，具有病程长、易反复的特点，越来越受到临床研究者的重视。研究显示[29]，中医治疗可从调节食管下括约肌功能、增强食管粘膜保护能力、减轻内脏高敏感、缓解焦虑抑郁情绪等方面改善胃食管反流病症状。Meta分析通过整合临床相关研究进行定量合并分析，高质量的Meta分析可为临床提供可靠的循证证据。

本研究发现1篇文献可信度为中，1篇为低，其余16篇可信度为极低，方法学质量待提高。方法学质量低主要表现在18篇文献都没有提前注册，使文献整体缺乏规范性，有17篇文献未进行全面检索，可能存有发表偏倚的风险；有4篇文献筛选和5篇文献数据提取未进行双人核对，这可能导致文献及数据的真实性和准确性有失偏颇；有3篇文献未提供文献排除清单，可能会导致选择偏倚；17篇文献均未详细描述纳入文献特征，主要表现为中药复方制剂未对单个中药进行剂量标注，降低了临床应用参考性；5篇文献未选择合适的工具评估偏倚风险，另有2篇文献仅评估了来源于分配隐藏及双盲带来的偏倚风险，18篇文献均未考虑纳入研究的偏倚风险对结果的影响，15篇文献在讨论结果时未考虑纳入研究的偏倚风险，13篇文献未充分调查发表偏倚及可能对结果造成的影响，偏倚风险是导致文献方法学质量低的主要原因，提示Meta分析文献要注意处理可能的混杂因素；10篇文献未鉴定异质性来源，13篇文献未针对异质性进行相关探讨，所有文献均未提及纳入研究的资金支持且未对潜在的利益冲突做出相关说明，这可能影响分析结果的可靠性。

采用GRADE分级对单个结局指标进行证据质量评级，发现证据分级不高，仅有低级和极低级，研究局限性大，体现在纳入研究偏倚风险大，由临床试验设计在随机、盲法、分配隐藏等部分不重视所致；其次是发表偏倚、不确定性和不一致性，发表偏倚主要表现在漏斗图不对称。提示中医治疗胃食管反流病的真实疗效有待进一步研究证实。

中医治疗强调辨证论治，虽注重整体观，但以个体化治疗为主。胃食管反流病虽主要表现为烧心和反酸，但有研究显示[28]这仅出现在49%的患者中，其余以其他症状表现为主，包括消化不良、腹胀、反胃、腹痛及腹部不适，其中还有吞咽困难、胸痛、打嗝、恶心和呕吐等不常见症状。中医可将其归于“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴；有研究[30]通过数据挖掘显示胃食管反流病病位涉及胃、肝、脾、胆、肺、经络、肾，以胃、肝、脾为主，病性多达14种，其中常见的为气滞、气虚、火/热，且证候分布在不同疾病亚型、不同地域及不同年龄上存在差异[31]，病机表现复杂多样、难以把握。虽目前有“病证结合、以证统病”的治疗模式，以期能规范化中医治疗，但仍会存在不同医师在用药剂量或有用药随症加减的情况，这可能也是临床研究混杂因素多及异质性大的原因。未来需严格把握人群纳入指征、规范临床试验流程，以症状为主导，实现中医“症状-证型-中药-组方-评价”系统量化模式，提高中医临床试验水平。

本研究的局限性在于，仅采用期刊检索纳入中文和英文文献，未对引文文献及灰色文献进行相关检索，可能存在检索不全面；因纳入的文献有分为胃食管反流病、反流性食管炎两类；中医类治疗方法有方药类及针刺类，且不同的方药用药及剂量均不相同，针刺选穴也存在差异，故没有对研究结果进行定量综合分析。鉴于纳入样本数量偏少，未对诸如症状积分等相关指标进行GRADE评级。

综上所述，中医治疗胃食管反流病在临床疗效、复发率及不良反应等方面具有一定优势，但基于AMSTAR-2质量评价及GRADE证据评级结果，目前相关Meta分析文献方法学质量及证据分级较低，需谨慎看待本研究结果，未来临床医师需不断提高临床研究质量，以提高中医临床循证证据。

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