合并外侧壁骨折的不稳定型股骨转子间骨折的治疗进展

彭 硕 黄菲菲 易乾彦 蒋慧韬 黄坚汉

（广西壮族自治区江滨医院骨科，广西 南宁 530021）

1 对外侧壁认识的形成

关于转子间骨折稳定性的研究，早在1949 年EVANS等[1]根据既往经验得出了股骨转子部后内侧包含小转子、股骨距在内的骨皮质是维持骨折稳定性的重要结构。国内过邦辅[2]于1960 年也已经指出：股骨距（calcar femorale）被折断而不能复位的属于不稳定型骨折。在上述指导思想的指导下，临床医生往往把治疗的重点放在了对后内侧壁骨折完整性的恢复上，也根据后内侧壁的完整性是否恢复作为评估内固术后是否会发生髋内翻、内固定装置切出的预判性指标。但人们在后续大量的临床实践中发现，尽管已经认识到后内侧壁骨折复位的重要性并做了相应的处理，但仍有部分患者术后未能取得良好的效果。主要表现在：股骨干近端的外侧壁若发生劈裂或破碎，股骨近端骨折块内固定术后就得不到有效阻挡，近端骨折块由于内固定牵拉向外侧移位，外展肌长度发生短缩，短缩的外展肌可出现收缩乏力，髋关节稳定性下降，最终可致行走能力的丧失[3-4]。学者对于外侧壁骨折认识要晚于后内侧壁骨折，Parker[5]1996 年指出大转子外侧壁和股骨干近端骨皮质整体的完整，可有效预防股骨干的内移，有利于转子间骨折内固定术后稳定性的维持。2002 年Gotfried[6]将其设计的一种经皮加压钢板应用于不稳定型股骨转子间骨折的治疗，该型钢板可避免后期出现外侧壁骨折块继续塌陷，他认为外侧壁骨块的整复有助于恢复转子间骨折的稳定性，并开始使用“外侧壁（lateral wall）”来描述转子区外侧的骨性结构。外侧壁的重要性在于：在应用髓外固定时，外侧壁是拉力螺钉打入股骨头的近入和锁定结合部位；在应用髓内固定时，外侧壁是主钉及螺旋刀片进钉点及钉尾部锚定部位。有学者指出外侧壁的完整性可实现近端骨折的外侧支撑，如果外侧壁破裂，将会发生崩塌[7]。外侧壁骨性结构的完整可更好实现内固定装置支撑股骨头颈骨块，可有效对抗头颈骨块在髋关节活动时发生旋转和翻滚，同时对股骨头颈内的螺钉也起到重要的支撑作用，有效防止螺钉从头颈切出[8-9]。2004 年Gotfried[10]将外侧壁定义为：指向头颈骨块可打入内植物的股骨近端外侧皮质。该定义的提出，将股骨近端的解剖结构细分到了5 个部分，即股骨头颈、股骨干、大转子、小转子(后内侧壁骨块/股骨距)及外侧壁。有学者认为外侧壁是否完整是转子间骨折患者需行二次手术的重要预判原因，如AO 分型31-A3 型转子间骨折由于外侧壁的破损术后就存在较高的翻修率[11]。彭硕等[12]尝试应用髓内钉辅助空心螺钉治疗合并内侧壁骨折的转子间骨折中发现，尽管股骨距的完整性得到修复，但位于大转子顶点邻近的进钉点发生损伤，主钉对股骨近端的把持力较差，此类患者均不能早期患肢负重，复查CT提示外侧壁及后内侧壁均有骨愈合后方能允许负重。

2 外侧壁的范围

目前对外侧壁所处区域及范围大小仍未有确切的共识，Palm等[13]于2007 年认为外侧壁的近端就在股骨外侧的肌嵴上，但对远端范围未做进一步描述。HAQ等[14]于2014 年根据X线片认为外侧壁范围是在髋部X射线片上，沿股骨颈上下皮质做切线，2 条切线与股骨外侧皮质骨相交后形成的区域。张英琪等[15]于2017 年也是基于髋部X线片将外侧壁的范围定义为:股骨外侧肌嵴至股骨小转子下缘2 cm的距离。Gao等[16]于2018 年根据三维CT测量后将外侧壁的范围定义为：外侧壁范围的近端为股骨外侧肌嵴，远端为股骨颈下缘骨皮质的切线与股骨外侧皮质的交点。我们在临床治疗中发现，应用三维CT测量可更直观地评估外侧壁损伤的范围及严重程度。

3 外侧壁骨折的分型

目前对于外侧壁骨折的分型也未有明确定论。2004 年Gotfried[17]以转子间骨折AO 分型为基础，结合外侧壁的完整性，重新将转子间骨折划分为3 个类型：（1）外侧壁完整型：相当于AO分型中的31-A1型、31-A2.1 型骨折。（2）外侧壁危险型：相当于31-A2.2 型、31-A2.3 型骨折。（3）外侧壁破裂型：相当于31-A3 型，他指出：前者属稳定型转子间骨折，后两者属不稳定型转子间骨折。该分型的提出对于不稳定型转子间骨折的治疗做了进一步细化，因为目前对于不稳定型转子间骨折的治疗共识是首选髓内钉。顾伦海等[18]根据影像学特征和外形态特征的变化，将外侧壁骨折单独列出并分为3 型：Ⅰ型为单纯外侧壁骨折，复位后骨折稳定性恢复较好；Ⅱ型为外侧壁劈裂，外侧壁髓内钉进钉点破损，但后内侧骨质条件尚可，能基本稳定髓内钉头颈螺钉；Ⅲ型为外侧壁及股骨转子下粉碎骨折，外侧壁髓内钉进入钉点和内侧股骨距均破损，骨折稳定性极差。Ma等[19]根据三维CT成像结果也对股骨近端骨折进行了分型：A型为有大转子位于冠状面的骨折；B型为部分外侧壁骨折；C型为股骨外侧壁粉碎，他认为只要合并外侧壁骨折均属于不稳定型骨折。因为目前对外侧壁骨折分型尚未形成共识，不同的分型又可影响术中内固定装置类型的选择并影响治疗的结果，故各种分型的可行性及相互印证仍需要做进一步的基础研究[20]。

4 治疗进展

转子间骨折的治疗目的是，疼痛能较好改善，尽可能使患者恢复至受伤前的活动水平，若既往有偏瘫等明显影响肌力的症状，也应恢复到坐位，可变的体位有助于避免长期卧床的并发症。手术治疗合并外侧壁骨折的不稳定型转子间骨折选择髓外固定、髓内固定，还是人工股关节置换，在术后是有差异的，因为骨折的形态类型对内植入物的摆放或人工关节的稳定性都有很大的影响。

4.1 保守治疗

老年人股骨转子间骨折属于低暴力的脆性骨折，由于合并骨质疏松症或偏瘫等基础疾病的存在，老年人站立稳定性差，往往导致摔倒后大转子成为暴力的直接着力点，故会出现转子间骨折同时合并外侧壁或外侧壁联合后内侧壁骨折[21]。由于这类患者身体条件比较差，无法耐受麻醉，即便骨折移位明显，也有医生会选择保守治疗。一般来说，在转子间骨折后，为避免肢体短缩及髋内翻，常需行患肢牵引制动固定6～8 周，骨痂形成后骨折端才可重获稳定，在得到CT等影像学结果支持后方可撤除牵引，逐渐恢复负重活动。但我们在临床观察中发现，保守治疗过程中继发的肺部感染、尿路感染、压疮等并发症并不少见，而这些并发症往往成为夺走患者生命的重要原因；也不少老年患者即便经过牵引治疗6～8 周，复查CT提示骨折端已有骨痂生长，但在负重后仍发生了进行性的髋内翻及骨折端错位，患者持续髋部疼痛，这可能提示牵引治疗后所形成的骨痂由于未经适宜的应力刺激，骨小梁紊乱生长，属无效骨痂。基于上述理由，越来越多的学者认为，在患者骨折入院后，基础疾病经过治疗恢复稳定，经过麻醉科评估可耐受麻醉后应即刻由保守治疗转为手术治疗[22]。

4.2 髓外固定

常用的髓外固定装置选择包括：外固定支架、动力髋螺钉（DHS）和股骨近端解剖锁定钢板（PF-LCP）等。单臂外固定支架作为一种间接复位固定方式，可在闭合复位下进行置入，微创置钉，患者体内的内植入物少，创伤较小，适合不宜耐受麻醉或出血风险的老年患者[23]。但有学者观察到老年患者往往皮肤条件不良，老年人翻身不便及护理不及时均可能在外固定术后出现钉道感染[24]，且外固定支架主体位于人体外，导致外固定支架主体与骨骼的连接需要使用很长的骨圆针，无法达到DHS或股骨近端髓内钉类似的短力臂固定，髋关节活动后产生反复的内翻应力可致近端外固定钉在疏松的骨质中松动、切出[25]。由于上述种种原因，这种治疗方式近期均未见被报道。DHS曾是治疗股骨转子间骨折的“金标准”[26]，但在临床中发现若合并外侧壁骨折，DHS的拉力螺钉的进钉点已经破损，无法提供有效的把持力，且DHS 的拉力螺需经过攻丝后方可拧入股骨颈，会造成原已骨质疏松的股骨颈骨量进一步丢失，导致保持力持续下降，在DHS治疗转子间骨折中，继发新的医源性外侧壁骨折发生率可达20%[27]。PF-LCP的近端有多枚、多角度钉孔设计，可同时把持多个外侧壁骨折块的特点，使其相比髓内固定在恢复外侧壁完整性方面有更大优势，也避免了髓内钉开路、插入过程中加重外侧壁骨折的损伤，但偏心（髓腔）设计使得髓外固定装置的生物力学强度不如髓内固定，尤其是应用在不稳定型转子间骨折时需要谨慎选择，术后不宜过早负重，以降低断钉、髋内翻等手术失败率。

4.3 髓内固定

常用的髓内固定装置包括：Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等。相对于髓外固定治疗不稳定型转子间骨折，髓内固定有其独特的优势：（1）相对于髓外固定，髓内钉的主钉位于髓腔内，内固定装置力臂更短；（2）由于头颈螺钉更靠近股骨矩，能对抗更大的内翻应力；（3）位于髓腔内的主钉可减少应力集中，较好对抗内翻应力；（4）熟练掌握髓内钉技术可有效减少出血量和缩短手术时间，骨折术后稳定性的提高为早期负重提供可能。应用髓固定时应充分利用偏心距和尖顶距等参数指导转子间骨折的复位及头颈螺钉的置入。但有人在应用髓内钉治疗该类型骨折中发现，由于股骨外侧壁的髓内钉进钉点已经破损，无法对髓内钉近端提供有效的把持力，且在对股骨近端进行扩髓时可加重原有外侧壁的骨折移位，甚至产生新的外侧壁骨质劈裂，使得术后螺旋刀片从股骨头切出、髋内翻导致主钉断裂发生的概率升高[28]。针对上述不足，有学者尝试基于髓内固定的同时使用螺钉重建外侧壁，或是应用PFNA固定股骨转子间骨折的同时辅助钢板对外侧壁进行重建，他们认为重建术后颈干角的维持、髋关节Harris评分均优于未重建组，据此认为，对外侧壁进行重建是必要的[29-30]。

4.4 人工股骨头置换（FHR）

应用FHR治疗合并外侧壁骨折的转子间骨折是极其富有挑战性的。尽管FHR具有：（1）早期恢复髋关节稳定性；（2）人工关节置换术可避免在骨折愈合过程中发生的螺钉切割、髓内翻畸形等并发症；（3）使用远端固定型假体的患者可早期站立及行走、避免内固定术后卧床导致的骨量进一步丢失[31]。使用远端固定型假体在获取早期牢靠的固定，减少术后假体早期松动、下沉、旋转、假体周围骨折等并发症的同时，也可避免骨水泥型假体导致的骨水泥渗漏影响外侧壁骨折愈合 。由于外侧壁是髋部外展肌群的止点，髋外展肌群张力能否恢复是术后步态恢复正常的重要解剖结构[32-33]，李国庆等[34]针对外侧壁骨折移位连同臀中肌远端一并上移，用克氏针固定外侧壁骨折后再辅助捆绑带捆绑加强。针对骨折患者合并有患侧臀中肌功能不良，如偏瘫、小儿麻痹后遗症，张建等[35]应用双极长柄人工股骨头进行治疗，双极头有良好的初始稳定性，可降低由于偏瘫患者肌力差人工关节易脱位的概率，股骨端应用长柄远端髓腔内固定，可使人工关节获得早期的稳定，便于患肢早期的负重。FHR早期和远期并发症主要有：肺栓塞、术后感染（包括近期及远期感染）、假体脱位、骨化性肌炎、假体松动下沉和假体周围骨折等潜在问题[36]，每一项并发症发生后均不易处理。因此，选择应用HFR治疗转子间骨折必须严格掌握手术适应证，参考的指标包括骨折分型、患者的年龄及基础疾病等，Subash等[37]认为股骨转子间不稳定型骨折行FHR的适应证应为：年龄应大于75 岁，伴有骨质疏松症，且骨折分型属于不稳定型。或是需同时满足以下几点：患者基础疾病相对稳定、患者既往患侧髋关节已有明显疼痛症状的骨性关节炎或终末期股骨头坏死等[38]。傅华君等[39]经研究发现，治疗老年转子间骨折FHR近期疗效优于内固定，但从远期来看，患者的总体生存情况内固定要优于FHR，他发现患者死亡时间主要发生在骨折术后1 年～1 年半后，他推测主要原因为骨折类型、手术时间及内植入物的选择。

综上所述，外侧壁是股骨近端的具有支撑功能的皮质骨，它是内固定装置重要的把持结构，也是臀中肌等重要髋关节外展肌群的附着点，其完整性对内固定装置长期稳定性的维持及髋关节外展肌力的恢复有重要作用。因此，不论是选择PFNA或者是FHR治疗转子间骨折骨折，均不能忽略外侧壁在治疗中重要的临床意义。