李果烈从肝肾论治胡桃夹综合征经验*

董钊瑜，李 朝，李海悦，费 楠，赵文龙，陆 艳

（1.南京中医药大学研究生院，江苏 南京 210000）

（2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210000）

胡桃夹综合征[1]又被称为左肾静脉压迫综合征，系腹主动脉与肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到压迫，导致血液回流受阻，引起左肾静脉高压，继而出现血尿、蛋白尿、腰部疼痛、慢性疲劳等一系列临床症状。西医治疗[2-3]以保守治疗和手术干预为主。儿童、青少年随着身体发育、体质量增加，症状可逐渐缓解。若保守治疗无效，则可行肠系膜上动脉移位术、左肾静脉下移与下腔静脉端侧吻合术、支架介入等干预措施。然而仍有术后症状再发的相关报道[4-5]。中医学中尚无胡桃夹综合征的描述。本病根据临床表现可归属于“血证”、“腰痹”范畴，治疗多以清热、化瘀、健脾、益肾为主[6-7]。中医药治疗胡桃夹综合征具有独特优势，采取中医药治疗后患者血尿、蛋白尿可见明显好转[8-10]。尤其针对手术治疗后症状的反复迁延，中医辨证治疗可有效缓解其症状。

李果烈教授，博士研究生导师，江苏省名中西医结合专家，第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作七十余载，在内科疑难杂症的治疗上颇有造诣。李果烈教授认为胡桃夹综合征多见于体型瘦长[11]之人，其发病机制符合中医体质学说。该学说强调人体禀受于先天，又受后天影响，不同体质有其相对稳定的发病倾向性。李果烈教授强调胡桃夹综合征患者多为木火体质，其病位责之于肝，病变在肾，病理性质为虚实夹杂，病理因素以阳亢、虚热、瘀血为主。笔者有幸侍诊其侧，现将其论治胡桃夹综合征之经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 木火之体，相火易动《医宗必读·行方智圆心小胆大论》言：“人禀赋有厚薄，年岁有老少，身形有肥瘦，性情有缓急……受病有久新，运气有太过不及。”[12]说明人之体质各有不同。叶天士在总结前人经验的基础上，进一步提出“木火体质，身心过动，皆主火化”[13]及“复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”[14]。黄煌[15]对叶氏体质理论进一步归纳概括，提出木火体质多见于少壮之人，其色苍赤，形瘦而肌肉坚实，善怒喜动，脉实。该类体质易动火、伤阴。

李果烈教授认为胡桃夹综合征的发病与体质关系密切，其好发于青少年，多形瘦体长，好动易怒，可归于木火之体。李果烈教授认为肝为刚脏，其性易亢易逆，木火之体，更易亢逆动火。且肝肾藏相火，相火以位，居下统阴。肝火旺盛，既耗肝阴，又灼肾水，肝肾阴亏，相火易动，伤灼血络，迫血妄行，血液下行导致血尿。《图书编》言“肝者，凝血之本”[16]。肝主藏血而摄血，依赖于肝阴之凝敛，肝火伤阴，阴阳失调，肝之凝敛失司，血随浊液下行，故形成血尿。《读医随笔·卷三》记载“津液为火灼竭，则血行瘀滞”[17]。相火妄动，热盛伤津，津亏则血行滞涩，瘀滞不前，气血运行不畅，不通则痛，故致腰部疼痛。

1.2 肝火亢盛，下汲肾水“凡诊病施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领”[18]。李果烈教授在诊治过程中，注重首辨阴阳。肝火亢盛，燔灼肝阴。又肝肾皆属阴，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阳胜则阴病。故肝火盛，必下汲肾水，且尤以伤肾精为甚。阴虚则阳亢，肾水不足，无以涵木，肝火不受制约，又进一步耗伤肾水。

五行相生相克，五脏亦如此。《素问·玉机真脏论篇》言：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生……肝受气于心，传之于脾。”[19]从五行而论，肝木与肾水为五行相生中的母子关系，水生木，水为母，木为子。肝亢上逆，损及母行，即子盗母气，下劫肾水，以致子盛母衰，肾水亏虚。

肝肾之关系，乙癸同源。《格致余论·阳有余阴不足论》载“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[20]。两者互制互用，共同维护人体正常机能。然肝为风木，五脏之贼，百病之长。肝之病变，不论虚实，日久皆可累及肾。肝性亢逆，肾水亏虚，相火妄动，灼伤血络，血不循经，则可见血尿；肝之疏泄太过，肾失封藏，开阖失职，水谷精微下行无阻，则形成蛋白尿。

1.3 肝肾亏虚，脉络瘀阻

1.3.1 肝肾亏虚，血液生化乏源 血液的生成依赖于肾精充盈。肾藏精，精化气，气生血，肾精充盈，则血液生化有源，即“肾藏精，精者，血之所成也”[21]。李果烈教授言肝木亢盛，下汲肾水，肾水亏虚，无以生化血液。且肝肾精血同源，两者互资互生，肝阴不足，肾精亏虚，血液生化乏源，则新血不生，瘀血不去。久之形神失养，脉络瘀阻，以致慢性疲劳和疼痛。

1.3.2 阴虚火盛，煎灼津液 《医林改错》描述血热致瘀为“血受热则煎熬成块”[22]。如上所言，木火之体，相火易动，入血燔灼津液，津亏则血液黏稠，运行不畅，久而成瘀。热伤血络，离经之血不能及时消散，久居体内亦可化为瘀血。瘀血阻滞于脉道，不通则痛；损伤脉络，血溢脉外，又可引起出血。

2 辨证施治和遣方用药

李果烈教授认为胡桃夹综合征责之于肝，肝伤肾亏，相火妄动，因虚致瘀，因热致瘀。故其治疗大法应以平肝凉血为主，辅以养肝益肾，活血化瘀。方选天麻钩藤饮合桃红四物汤加减。两方合用，肝木得制，肾精得补，血热则平，瘀血可化。

2.1 主以平肝凉血 李果烈教授认为木火体质之人，肝木既已亢盛，扰动相火，且肝经又遗热于血室，火盛无以为制，当先平之。针对阳亢火盛，李果烈教授多以天麻钩藤饮为主方，融入凉肝之药，既可平抑肝阳，又可凉肝清火。方中天麻、钩藤为君药，入肝经，功擅平肝，且钩藤性凉，可清泄肝热；石决明专入肝经，但其性咸寒，易伤脾胃，故李果烈教授用药多以菊花代之。菊花甘苦微寒，平肝清肝之力强，可辅君平肝。现代药理研究显示[23-25]，天麻、钩藤、菊花具有心血管保护作用，降压效果显著。杜仲、桑寄生补益肝肾。牛膝引血下行，以制肝阳。此六味为李果烈教授常用之药。此外肝火亦盛，不可仅以平肝论治。李果烈教授常配伍赤芍、生地黄、牡丹皮等凉血药。三药皆寒，可入肝经血分，以清肝火，泄郁热。肝木得制，阴阳调和，相火归位，则血行通畅，无瘀停滞，疼痛、血尿自可缓解。

2.2 辅以养肝益肾 阴平阳秘，精神乃治。李果烈教授强调，肝者，体阴而用阳。肝藏血，以血为体，血为阴；主疏泄，以气为用，气为阳。故治肝病当养血柔肝，李果烈教授常以四物汤化裁。该方出自《太平惠民和剂局方》，为补血养血之常用方。方中熟地黄为君药，味厚滋腻，补血之力强；当归甘润，为补血之圣药，入肝经可养肝血，又可增强君药补血之力，为臣药；白芍酸甘敛阴，养血柔肝；川芎为血中气药，气行则血行，旧血去则新血生，两者共为佐药。诸药共用，可养肝血，柔肝体。

《张氏医通》载：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为清血。”[26]李果烈教授强调，肝肾精血同源，两脏荣损一体，肝病须重视治肾。这与李瀚旻提出的“见肝之病，知肝入肾，当先强肾”[27]不谋而合。李果烈教授常以入肝肾两经之药入方，如牛膝、续断、杜仲、桑寄生、菟丝子等，滋水涵木，肝肾并补。肝阴肾精得补，肝阳得制，疏泄、封藏之功恢复正常，限制水谷精微下行，尿中蛋白则可明显减少。

2.3 不忘活血化瘀 《血证论》谈及离经之血，纵使为清血鲜血，亦是瘀血，并强调“凡血证总以去瘀为要”[28]。李果烈教授认为瘀血已成，阻滞气机，血行失常。单从源头论治，瘀血难以消除，仍需重视活血化瘀之法。一方面新血不生，瘀血不去，故需重视补血养血；另一方面，瘀血难消，当注重破血化瘀。李果烈教授用药精简，多以桃红四物汤为基础进行加减。四物汤可补血养血，合入桃仁苦泄，破血化瘀之力强，可破宿血，补新血；红花辛散温通，既可活血化瘀，又可通经止痛。此方集补血、破血、化瘀、止痛于一体，可有效缓解瘀血所致的疼痛、出血。

3 验案举隅

患者，女，38岁，2022年2月9日初诊。主诉：胡桃夹综合征行“人造血管改道术”后2年余，左侧腰背部疼痛1个月。患者2年前因肉眼血尿伴左侧腰背部剧烈疼痛就诊于当地医院。查尿常规提示：尿蛋白、尿隐血阳性。彩超提示：腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角变小，左肾静脉受到明显挤压，考虑诊断为“胡桃夹综合征”。行“人造血管改道术”后疼痛症状缓解，仍有血尿、蛋白尿。1个月前，患者再次出现左侧腰背部疼痛，未予重视。既往病史：高血压病史2年，平素服用沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥）调控血压。月经史：末次月经较正常延后约10 d，经色偏暗，夹有血块，经量偏少。查体：血压198/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率80 次/min。体型瘦长，面色偏青，性情急躁。左肾区触诊压痛，双下肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常。刻下症见：左肾区刺痛，肉眼血尿，查尿常规示尿蛋白（3+）、尿隐血（3+），伴口干、口苦，食纳尚可，小便频，大便正常，夜寐可。舌质紫暗，苔薄黄，左脉沉而弦细，右脉沉小有力。西医诊断：胡桃夹综合征术后。中医诊断：腰痹；辨证：阳亢瘀阻。治法：平肝凉血，养肝益肾，活血化瘀。方选天麻钩藤饮合桃红四物汤加减，处方：天麻10 g，钩藤（后入）20 g，菊花10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，怀牛膝10g，续断10 g，桃仁6 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年2月23日，患者诉尿常规仍提示尿蛋白及隐血阳性，血尿较前色淡，腰背部疼痛减轻。食纳尚可，小便仍频，大便正常，夜寐尚可。舌质淡紫，苔薄黄，左脉仍沉而弦细。予上方加生藕节10 g，白茅根15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年3月9日，患者诉性情较前平和，尿色明显变淡，腰背部疼痛缓解，查尿常规隐血（2+），尿蛋白（2+）。舌质淡紫，苔薄，左脉沉而小弦。嘱继服初诊方，14剂，煎服法同前。后期随访，患者虽仍有血尿、蛋白尿，但较前明显好转，长期口服中药调理。

按语：本案患者体型瘦长，面色偏青，平素性情急躁，李果烈教授认为其归属于木火之体。患者肝木亢盛，耗伤肝阴，下汲肾水，肝肾两脏亏虚，久而形成瘀血，引起腰部疼痛；阴虚则热，伤灼血络，则见血下行，形成血尿；肝之疏泄太过，肾失封藏，水谷精微下行，则形成蛋白尿。患者舌质紫暗，左脉沉而弦细，可佐证内有瘀血。虚热内生，熏灼于舌，故见薄黄苔。诊断为腰痹（阳亢瘀阻），故初诊时以天麻钩藤饮合桃红四物汤平肝化瘀。患者肝阳易亢，郁而化火，以致性情急躁，血压偏高，方中以天麻、钩藤、菊花为君药，功主平肝，又可凉血清热。李果烈教授考虑患者肝火偏盛，故易四物汤之白芍、熟地黄为赤芍、生地黄。两药皆寒，可入肝经以清热凉肝，为臣药。佐以肝肾并补之杜仲、续断、桑寄生、怀牛膝，肝肾得补，则肾水上行涵木，肝木下行滋肾。且牛膝可引血下行，引热下行，则肝阳得制。牛膝“逐恶血留结”，配伍牛膝又可逐瘀通经。瘀血阻滞，新血难生，桃仁、红花为活血化瘀之常用药对。桃仁破血逐瘀，红花活血止痛。桃仁破瘀力强，红花行血力胜。两药合用，则活血祛瘀之力增。佐以川芎行气活血，当归补血活血。诸味血药使瘀血去、新血生。2诊时患者症状有所改善，观其舌苔，仍有内热、瘀血，故合入生藕节化瘀止血；白茅根凉血止血，清下焦血热。3诊时患者症状改善，尿蛋白及隐血较前减轻，继服14剂。该病难以根治，中医药可缓解其症状，延缓疾病进展，故嘱该患者长期口服中药，门诊随诊。

4 结语

李果烈教授强调该病与体质密切相关，发病关键在于肝木亢盛，因热致瘀，因虚致瘀。以肝亢为本，瘀血为标，治疗当以平肝凉血为主，辅以养肝益肾，活血化瘀。李果烈教授认为，该病即使已行手术治疗，但因肝木亢盛日久，肾水已亏，故仍可见症状迁延不愈者，治疗当重视平肝凉血。其强调杂病多复杂难治，治疗应当分清主次，辨证论治，寻求根本。