不孕合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症病人行体外受精-胚胎移植后妊娠2例及文献复习

王丽萍，王峥，张琪琪，刘学杰，张桐，姜爱芳

作者单位：1潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261053；

2潍坊医学院附属医院生殖医学中心，山东 潍坊261042

经阴道取卵是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）获得成功的奠基石。其目的在于控制性卵巢刺激后获得成熟的卵母细胞-卵丘复合体。自1985 年Wickland 等［1］第一次描述该技术之后，便迅速普及并成为获卵的首选方法。但当病人合并凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏时，手术创伤引发的出血应得到重视。对该疾病的诊断、治疗以及如何预防手术出血则是重中之重。

1 病例资料

病人1，女，28 岁，因同居未避孕未孕1.5 年于2020 年2 年15 日就诊于潍坊医学院附属医院生殖医学中心，病人月经规律，12 岁6～7/28～29 d，量中等，孕0产0。子宫输卵管造影结果提示双侧输卵管不全梗阻，建议病人行IVF-ET助孕。术前行常规检查，凝血功能检查提示活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）50.9 s（参考值22～38 s），血浆凝血酶原时间（prothrombin，PT）13.3 s（参考值10～14 s），凝血酶时间（thrombin，TT）18.7 s（参考值14～21 s），纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）2.61 g/L（参考值2～4 g/L），凝血酶原时间比值（APTT-R）1.50（参考值0.66～1.19）。7 d 后复查凝血四项提示APTT48.1 s，APTT-R1.41，余指标未见异常。补体、抗核抗体谱、免疫功能检测均未见异常。病人既往无高血压、糖尿病等慢性病史，否认血液疾病史。体格检查：平素无发热、鼻衄、黑便，皮肤黏膜无出血，大小便正常。父母体健，否认家族遗传病及传染病史。凝血因子检查提示凝血因子Ⅺ39%，凝血因子Ⅻ44.9%，基因检测提示遗传性凝血因子Ⅺ（FⅪ）错义变异，我院血液科会诊意见提示：凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症，建议围手术期输注新鲜冷冻血浆（FFP）。病人完善相关检查，于我科行促排卵治疗，取卵前2 日复查凝血功能检查提示APTT42.7 s，APTT-R1.26，余未见异常。取卵前1 d血小板聚集功能-AA 检测普通杯提示凝血功能无明显异常。AA 杯提示病人应用阿司匹林类药物对血小板膜受体通道的抑制率为100%，有出血风险。阴道超声引导下穿刺取卵手术顺利，无异常出血。取卵当日复查凝血功能检查提示APTT32.2 s，APTT-R0.95。取卵后3 d 内复查凝血功能检查，APTT 分别为37.8 s、34.8 s、35.8 s。考虑病人情况稳定，术前、术后均未输注FFP。冻融胚胎移植1 颗囊胚后单胎妊娠。病人孕期无出血等症状，规律产前检查，未见明显异常，未行特殊治疗。于孕40+5周顺娩1女婴，出生体质量3 680 g。分娩过程顺利，无产后出血，未行特殊处理。

病人2，29岁，因同居未避孕未孕2年于2021年5 月10 日就诊于潍坊医学院附属医院生殖医学中心。病人月经规律，15 岁5/28～29 d，量中等，孕0 产0。子宫输卵管造影结果提示双侧输卵管不全梗阻，建议行IVF-ET 助孕。术前行常规检查，凝血功能检查提示：APTT 50.2 s，PT 10.9 s，TT 16.4 s，FIB 2.19 g/L，APTT-R 1.88。多次复查凝血功能检查均提示APTT 异常。补体、抗核抗体谱、免疫功能检测均未见异常。病人既往无高血压、糖尿病等慢性病史，否认血液疾病史。父母及弟弟均体健，否认家族遗传病及传染病史。体格检查：平素无发热、鼻衄、黑便，皮肤黏膜无出血，大小便正常。凝血因子检查提示凝血因子Ⅺ22.8%，凝血因子Ⅻ36.5%。我院血液科会诊意见提示凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏症，建议取卵前输注FFP。病人完善相关检查，于我科行促排卵治疗，取卵前1 日复查凝血功能检查提示APTT 41.8 s，APTT-R 1.35，余未见异常。取卵日输注FFP 8 U，输注结束后行全身静脉麻醉下经阴道超声引导下穿刺取卵术，手术顺利，无异常出血。取卵当日复查凝血功能提示APTT 46.5 s，APTT-R 1.5。新鲜周期移植1 颗囊胚后单胎妊娠，病人孕期无出血等症状，规律产前检查，未见明显异常，未行特殊治疗。于孕40 周顺娩1 男婴，出生体质量3 000 g。分娩过程顺利，无产后出血，未行特殊处理。

2 讨论

在评估经阴道取卵术后并发症的研究中发现，约3.1%病人在取卵时和（或）取卵后发生少量阴道出血。其中，约2.4%的病人需局部压迫止血，约0.05%的病人经阴道填塞2 h 后血止，仅约0.2%的病人需要缝合，且需缝合的病人在胚胎移植期间及之后均未出现严重的阴道出血［2］。Nouri等［3］发现取卵后24 h 内的正常失血量为230 mL。El-shawarby等［4］通过研究经阴道取卵前后病人的连续全血细胞计数，证明红细胞压积水平无显著变化。文献报道不孕症病人经阴道取卵的2 137 例手术中，APTT 延长者62 例，仅有1 例合并凝血功能障碍［5］。这些研究结果表明，在大多数女性病人中，经阴道取卵后腹腔大量出血在临床中并不常见。然而，当不孕病人合并F Ⅺ、Ⅻ缺乏时，出血风险大大增加。Battaglia 等［6］报道了1 例经阴道取卵后发生严重腹腔出血的病例，该病人取卵后3 h，血红蛋白10.4 g/dL，红细胞压积29.3%。取卵后5 h，血红蛋白下降至8.2 g/dL，红细胞压积23.7%。经阴道和经腹超声均显示盆腔积血250 mL。剖腹探查发现双侧卵巢表面弥漫性渗血，给予卵巢部分切除，缝合止血。回顾性分析病人控制性卵巢刺激前血液学检验，APTT-R1.31，轻度延长（正常范围0.82～1.24），进一步测定，发现凝血因子Ⅻ51%，略有下降（参考范围60%～150%），凝血因子Ⅺ39%，下降明显（正常范围60%～150%）。本病例报告中，2 例病人术前行凝血功能检查及凝血因子检查结果均提示APTT 延长，APTT-R 增高，凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏，与文献报道一致。本报告中2 例病人，术前常规检查中发现凝血功能异常，请血液科、多学科会诊给予充分评估，术中、术后严密监测，结局良好。在1 例FⅪ缺乏症的病例报告中，该女性病人既往月经过多，甲状腺手术、第1 次剖宫产手术均出现出血过多，第2 次剖宫产术中给予氨甲环酸及预防性输注FFP，手术顺利，术后无出血过多［7］。在对80 例遗传性FⅪ缺乏症病人的临床分析中发现，47例女性病人所经历的49次妊娠中，27 次阴道分娩均未预防性应用FFP，3 例病人发生产后出血，其中1 例输注FFP 后出血得以控制［8］。

FⅪ缺乏症是一种常染色体隐性遗传病。FⅪ缺乏症病人虽然自发性出血少见，但在创伤或手术后可能会出现严重出血，使得FⅪ缺乏症具有深刻的临床意义［9］。Revel 等［5］汇总分析，534 次凝血试验检查中发现1例与凝血功能检查结果异常相关的出血。他们认为，出血史对凝血功能异常病人的诊断价值更高，而常规凝血筛查临床意义不大，且成本高昂。Fatum 等［10］提出，取卵前检查应包括血常规、凝血酶原时间（PT）以及部分凝血活酶时间（APTT）检查，在其纳入研究的1 800 例拟行IVF-ET的病人中，有2 例病人在行IVF-ET 之前因出血史而被发现凝血功能异常，但有6 例病人是通过常规血液学检查发现其出血倾向的。PT 或APTT 延长，表明凝血因子存在缺陷或最终共同通路受到抑制，需要进行特定的凝血因子检测以确定哪些因子存在缺陷。在凝血因子活性水平与出血严重程度存在密切相关性的疾病中，凝血因子的检测有助于对病人出血风险及严重程度进行评估，具有重要的临床意义［11］。一项对489例病人的信息进行横断面研究中发现凝血因子活性水平与纤维蛋白原、FⅩ、FⅤ和FⅧ联合缺陷的临床出血严重程度之间存在着强烈的相关性，FⅤ和FⅦ缺陷的相关性较弱，凝血因子活性水平与FⅪ缺陷的临床出血严重程度之间无相关性［12］。当FⅪ的血浆水平低于20%时，为严重的FⅪ缺乏，最常见于纯合子或复合杂合子。当FⅪ的血浆水平20%～70%时，为部分FⅪ缺乏，常见于杂合子［13］。一般来说，当FⅪ活性水平低于30%时，APTT 延长。然而，虽然APTT 结果正常排除了严重的FⅪ缺乏症，但对部分FⅪ缺乏症难以检测，这也为疾病的发现及诊断增加了难度［14］。鉴于出血症状与基于APTT 试验测得的FⅪ血浆水平无相关性，导致凝血因子检查对病人的出血量难以预测［15］。一项研究表明，有临床出血史的FⅪ缺陷病人的血浆在存在组织纤溶酶原激活剂的情况下，纤维蛋白网络密度较低，凝块稳定性较低［16］。Kasonga 等［17］研究发现，凝血酶生成试验（TGA）可以预测富血小板血浆中的出血趋势，FⅪ缺乏症病人的凝血酶生成总体减少，但在出血和无出血病人差异无统计学意义，无法用于评估FⅪ缺乏症病人的出血表型。Bertaggia 等［18］发现了一种新的凝血评估指标，血栓动力学（TD）评估的组织因子（TF）非依赖性凝血参数有助于区分FⅪ缺乏病人的出血表型，该结论有待大量前瞻性研究验证。若在术前或术后发现FⅪ缺乏，必要时建议输注FFP、FⅪ浓缩物、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）［3］。但FⅪ浓缩物可能增加血栓形成的风险［13］。有研究表明，FⅨ浓缩物可能有助于FⅪ缺乏症病人术后出血的治疗以及手术出血的术前预防［19］。

FⅫ缺乏症是一种常染色体隐性遗传病，在纯合子中完全表达，大多数病人无症状，部分病人有轻微的出血倾向。根据流行病学资料显示，FⅫ在血栓形成中发挥的作用不及FⅪ。此外，在已知的先天性凝血因子缺乏中，由组织因子引发的血栓中，凝血因子Ⅻ发挥的作用可能很小，FⅫ缺乏即使在外伤或手术后可能也不会引起异常出血，其机制是凝血酶可能会重新激活FⅪ，从而绕过FⅫ［20-21］。APTT 延长可能是接触因子（FⅪ、FⅫ，激肽原，前激肽释放素）缺陷的典型表现。FⅫ部分缺乏且无其他凝血异常、无出血史的病人不需要预防性治疗［22］。已有研究证明，FⅫ缺乏症病人在手术期间不会增加出血、血栓形成或感染的风险，但也强调了血液学咨询的重要性，从而对FⅫ缺乏症病人采取个性化治疗［23］。

大量研究表明，遗传性凝血因子缺乏与基因突变有关，基因检测是出血风险评估和预测的直接检测方法。迄今为止，人类基因突变数据库报道了有关FⅪ的280余个基因突变，主要包括错义突变和无义突变［24］。在交互式数据库中，从文献检索中检索到的657 例病例报告中的272 个突变个体中，227 个与疾病相关，45 个与疾病的发生无相关性［25］。近年来，越来越多的研究致力于利用基因测序技术，确定基因的突变位点，利用生物信息学工具分析该突变是否具有致病性，探讨疾病的发病机制。基因检测结合传统实验室检查，可提高各种罕见单基因疾病的检出率，寻找疾病的病因，降低病人出血风险以及防止过度预防的发生［26］。

虽然大多数经阴道取卵的出血并发症轻微，但严重危及生命的出血也应引起重视。应特别注意凝血功能的筛查及严密监测，并联合基因检测技术，进一步进行术前出血的风险评估，降低病人的出血风险，保护病人生命安全。