向荣主任医师治疗肾病综合征的经验总结

朱晓霞，汤代美，向 荣

（六盘水市人民医院，贵州 六盘水 553001）

肾病综合征病因复杂，是由肾小球病变引起的以肾小球滤过屏障损害为主的，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群[1-2]。西医对于肾病综合征的主要治疗常常为抑制免疫与炎症反应，常用糖皮质激素、细胞毒性药物与免疫抑制剂，但有一定的毒副作用[3-4]。因此，患者往往在治疗过程中积极寻求中医治疗。贵州省第二届中医名医向荣主任医师在治疗该病时，勤求古训，博采各家之长，熔古铸今，对病因病机的认识、辨证论治的实施有比较成熟的经验，其运用中医药治疗肾病综合征效果显著，现对其经验予以总结。

1 治病求本，脾为中枢，本于脾胃

中医认为，肾病综合征属于“水肿”“虚劳”等范畴[5-6]。《素问》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”“满”为中满、腹满、留满、胀满。脾胃位于中焦，《素问》指出：“卑监之纪，是谓减化。……其病留满否塞”留满，积饮痞隔，胀闷不舒，堵塞不利。各种湿病，例如浮肿、胀满等，应定位在脾，属于脾病。脾属土，和湿气在六气中的分类是一样的。因为土是主管湿气的，所以脾也管辖着湿气。像水肿或者腹胀这样的病症，都是由于湿气内蕴而引起的。脾主运化，主敷布津液，脾功能正常时，人体的体液分布就会正常；反之，如果脾功能异常，那么体液便无法正常分布。如果湿气停留于表，则发为浮肿，停留于里，则为腹胀。据此理论，向师在治疗例如肾病综合征等表现为水肿的疾病时，常常本于脾胃。以调理脾胃的运化功能为着眼点。再者，肾病综合征本就病程长，必耗伤精血，因此当补脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源。补益脾胃，可益气生血。

2 治病求本，肾主水液，本于肾气

《金匮要略》一书将水肿定义为“水气病”，并细分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种不同的类别。此外，基于发病部位不同，文中进一步对其进行了心水、肝水、肺水、脾水、肾水的分类。本书还指出，如果患者肿胀部位在腰部以下，应增加排尿进行治疗；若肿胀部位在腰部以上，则以汗法治疗。肾主水液代谢，肾气充足则水液代谢功能正常，故向师治水肿，多从补肾考虑。

3 治病求本，肺主治节，本于宣降

肺主一身之气，有主治节，通调水道，下输膀胱的作用。若邪犯肺，肺气失于宣畅，导致通调水道功能不能正常发挥，风遏水阻，风水相搏，则发为水肿。故在治疗因邪犯肺卫导致的水肿时，常用宣肺行水法，既可祛其壅闭之邪，又可令其清肃以通调水道，后人谓之“提壶揭盖”之法。这一治法在急性肾炎初起，往往屡用屡效。现代科学研究发现，肺内转化的血管紧张素Ⅱ可影响醛固酮的分泌，进而影响水盐代谢和血容量的调节。这佐证了肺“通调水道”的生理功能。基于上述理论，向师在治疗此类病症时，常常重视肺功能的调整。

4 标本同治，水饮痰瘀，平衡阴阳

南宋时期杨仁斋在《仁斋直指方》中创用活血利水法治疗瘀血水肿，补充了对水肿病的治疗。清代唐容川在《血证论》中提出“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的病机理论，为临床采用活血化瘀法治疗水肿提供了依据。血瘀、水肿互相影响，水肿阻碍气血运行，血瘀反又加重水肿程度，二者相合为病，这深化了临床对水肿的病因病机认识[7]。皮持衡教授在治疗该病时，活血化瘀贯穿始终。气、血、水常相感，水病滞气，气机不利，可致血瘀；而水液也可因瘀而积，导致水肿等[8]。向荣主任医师借鉴皮教授经验治疗水肿的临床疗效较好。现代研究表明肾病综合征患者往往处于高凝状态，常引起深静脉血栓，故全程活血化瘀为之必然[9]。

5 临床验案分析

患者刁某某，男，45 岁，患慢性肾病2 年。2+年前患者于我院肾病内科诊断为肾病综合征，当时予醋酸泼尼松片60 mg po qd、厄贝沙坦片150 mg po qd、黄葵胶囊2.15 g po tid、奥美拉唑肠溶片10 mg po qd 治疗。患者遵医嘱足疗程治疗及调整使用醋酸泼尼松片剂量。2023-03-22 09:10 尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：微量白蛋白 150.00 mg/L、病理管型 2.30/LPF。2023-03-22 11:40 肾功能正常，血脂：总胆固醇 6.63 mmol/L、甘油三酯 3.82 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.95 mmol/L，电解质未见明显异常。2023-03-22 10:29 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白测定（24h 尿）：尿微量白蛋白2726.90 mg/L、24h 尿 量 2.50 L、24h 尿 总 蛋 白 8805.00 mg/24h、24h 微量白蛋白 6817.25 mg/24h。双下肢轻度凹陷性水肿，精神、饮食及睡眠正常，见脉细濡，舌暗红，苔黄腻。中医辨证：慢性肾病-脾肾气虚湿阻证；中医治则健脾补肾利湿，方用：党参15 g、黄芪35 g、山药15 g、猪苓 12 g、茯苓15 g、淫羊藿 12 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、甘草12 g、麦冬15 g、北沙参15 g。每天一剂，水煎300 mL，分3 次温服。

二诊（就诊号：20230530084616）给予中药内服后复诊，查体：脉细弦，舌暗淡，边瘀紫，苔白腻。复查肾功能：肌酐61.00 μmol/L，2023-05-30 14:27 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白测定（24h 尿）：24h尿量2.20 L、24h 尿总蛋白1548.80 mg/24h、24h 微量白蛋白1098.90 mg/24h、尿微量白蛋白499.50 mg/L。中医诊断：慢性肾脏疾病-脾肾气虚湿阻，中医处方：党参20 g、黄芪35 g、山药20 g、熟地黄35 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、芡实15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、炒白扁豆12 g、丹参20 g、仙鹤草12 g、益母草45 g、鸡血藤15 g、山萸肉15 g、金樱子20 g、车前草12 g、川芎9 g、茯苓12 g。每天一剂，水煎300 mL，分3次温服。

三 诊（ 就 诊 号：20230606144523） 查 体：BP 135/82 mmHg，舌暗红，边瘀紫，苔黄腻。中医诊断：慢性肾脏疾病-脾肾气虚痰湿瘀阻。中医治则健脾利湿益肾通淋，方用：党参20 g、黄芪35 g、山药15 g、猪苓12 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、甘草12 g、麦冬15 g、北沙参20 g、芡实15 g、金樱子20 g、石韦15 g、益母草40 g、柴胡9 g、山萸肉9 g、炒白扁豆9 g。每天一剂，水煎300 mL，分3 次温服。

四 诊（ 就 诊 号：20230606144523） 查 体：BP 135/82 mmHg，脉弦滑，舌暗淡，苔白腻。中医诊断：慢性肾脏疾病（肾病）-脾肾气虚。中医治则健脾益气补肾填精，方用：党参20 g、黄芪35 g、山药15 g、猪苓12 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、麦冬15 g、北沙参20 g、芡实15 g、金樱子20 g、石韦15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹参15 g。每天一剂，水煎300 mL，分3 次温服。

7 月3 日 五 诊（就 诊 号：20230606144523）查体：BP 135/82 mmHg，脉细濡，舌暗红，苔黄腻。复查：2023-07-03 11:03 肾功能（血清）：肌酐50.00 μmol/L、尿酸690.00 μmol/L。2023-07-03 14:44 24h 尿蛋白定量，24h微量白蛋白测定（24h 尿）：24h 尿量2.60 L、24h 尿总蛋白2147.60 mg/24h、24h 微量白蛋白1630.20 mg/24h、尿微量白蛋白627.00 mg/L。中医诊断：慢性肾脏疾病-肾虚湿阻。中医治则益肾填精健脾利湿，方用：党参20 g、黄芪35 g、山药20 g、猪苓15 g、茯苓18 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、麦冬20 g、北沙参20 g、芡实15 g、金樱子20 g、石韦15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹参15 g、熟地黄20 g、益母草40 g、鸡血藤12 g。每天一剂，水煎300 mL，分3 次温服。

8 月7 日 六 诊（ 就 诊 号：20230606144523） 查体：BP 135/82 mmHg。2023-08-07 14:36 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白测定（24h 尿）：24h 尿量1.70 L、24h 尿总蛋白1541.90 mg/24h、24h 微量白蛋白1137.47 mg/24h、尿微量白蛋白669.10 mg/L。2023-08-07 09:37尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：血+-、微量白蛋白150.00 mg/L。中医诊断：慢性肾脏疾病-肾虚湿阻；中医处方：补肾益气利水通淋。方用：党参20 g、黄芪35 g、山药20 g、猪苓15 g、茯苓18 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、麦冬20 g、北沙参20 g、芡实15 g、金樱子20 g、石韦15 g、柴胡9 g、山萸肉12 g、炒白扁豆12 g、丹参15 g、熟地黄20 g、益母草40 g、鸡血藤12 g。每天一剂，水煎300 mL，分3 次温服。

七诊8 月28 日（就诊号：20230606144523）查体：BP 166/93 mmHg，脉细弦，舌淡胖，苔白腻而干。2023-09-11 10:06 24h 尿蛋白定量，24h 微量白蛋白测定（24h尿）：24h 尿量 1.90 L、24h 尿总蛋白 691.60 mg/24h、24h微量白蛋白 503.50 mg/24h、尿微量白蛋白 265.00 mg/L。2023-09-11 09:11 尿液分析，尿有形成分分析（尿液）：微量白蛋白 150.00 mg/L。中医诊断：慢性肾脏疾病（水肿）脾肾气虚；中医治则健脾益气补肾填精，方用：党参20 g、黄芪35 g、山药20 g、猪苓15 g、淫羊藿15 g、盐杜仲15 g、淡竹叶12 g、北沙参20 g、芡实15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、炒白扁豆12 g、丹参15 g、仙鹤草12 g、益母草45 g、鸡血藤12 g、茯苓18 g、山萸肉15 g、金樱子20 g、车前草9 g。每天一剂，水煎300 mL，分3次温服。

6 结论

本病例病程日久，久病脾胃虚弱、脾气耗散。以致脾阳虚衰，脾运不健，脾失转输，水湿壅滞；肾为先天之本，脾为后天之本，久病脾损及肾，肾阳虚衰，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，故发为水肿，见双下肢水肿；肾气亏虚，络脉瘀滞，耗气伤精血，膀胱气化不利，水湿潴留，缠绵不愈；西医检查方面体现为24h尿蛋白及微量蛋白反复升高降低，病情反复。针对该患者病情，基于上述治疗理论，治疗以补益脾胃、补肾培本、益气化瘀、温阳利水为法则[10-11]。方中以黄芪、党参、山药、白扁豆、茯苓、甘草等健脾益胃、运化水湿，培补后天之本。以杜仲、淫羊藿、芡实、金樱子、山茱萸等温肾助阳、化气行水，培补先天之本。以淡竹叶、车前草、白茅根、猪苓等利水通淋、泄浊。丹参、鸡血藤、益母草等活血化瘀。因病程缠绵，络脉瘀滞治疗后期逐渐加大益母草用量意在活血利水，消除尿中蛋白。人的体液排泄，主要依赖肺、脾、肾，其中脾肾两脏尤为重要，脾虚则水湿内停而发为肿，肾虚则开阖不利，膀胱气化失司，水湿停滞，乃成水肿。向荣主任医师在治疗该病时，勤求古训，博采各家之长，熔古铸今，对病因病机的认识、辨证论治的实施有比较成熟的经验，治疗该病时注重温振脾之阳，即“益火之源，以消阴翳”之法，同时注重培补肾之气，日久效果显著[12-14]。方中借鉴历代医家补脾肾的传统用药，加用益气化瘀之品，共达温阳补肾利水益气化瘀之功，且温热之品配伍苦寒益母草，防热药太过，又增强活血利水之力。总结出益母草利水消肿必用大剂。对血瘀水阻或水、气同病之肿胀有奇效。治脾肾同时必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，方能逆转。此法在各科疾病中医治疗领域皆可借鉴。