从《四圣心源》之“木气下陷”探究黄元御治疗崩漏的思想❋

张金枫,任苏妍,张 荧,曹雨露,胡荣魁

(南京中医药大学附属医院,南京 210029)

《四圣心源》是清代御医黄元御“一气周流”思想的代表性著作,该书提出了“中气为轴,四象为轮”的脏腑气机圆运动观。黄元御言“经脉者,风木之所化生也”[1]162,经脉指经水,月经的产生乃由先天肾精及脾土运化的水谷精微共同奉心化赤所成,再由肝木升发启动月经来潮。崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,历代医家多将崩漏病机归于“肾虚、脾虚、血热、血瘀”,明代医家方约之根据病情轻重缓急,提出治崩三法：塞流、澄源、复旧[2],后世医家多将其奉为治法规章,虽有少数医家提出新的创见,但鲜有跳脱出“治崩三法”者。《四圣心源·崩漏》言“经脉崩漏,因于肝木之陷”[1]164,木气下陷而生热,易致经血暴下或淋漓不止,故黄元御治崩以“疏肝达郁、升阳止血”为法,以促进脏腑功能正常运转[3],这从新的维度提出了崩漏的病机及治法,值得进一步探究。故本文从《四圣心源》之“木气下陷”理论出发,以探究黄元御治疗崩漏的学术思想,期望为崩漏的治疗提供新的思维角度与辨证思路,兹介绍如下。

1 “木气下陷”的理论内涵

1.1 “一气周流、土枢四象”的圆运动观

“木气下陷”之论来源于黄元御著名的“一气周流”理论,该理论详述了人体的气机运动规律呈“圆运动”形式周转,即中气(脾胃)为轴,四象(心肺肝肾)为轮,轴运轮行,轮运轴灵[4]。《四圣心源·天人解》云“清浊之间,是为中气。中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”[1]2。脾土,实为四象之母,应运而化的中气左旋为脾土,脾土上行则生肝木,肝木左升而化心火,中气右旋为胃土,胃土右降而成肺金,肺气下降生肾水,一气贯穿五脏生化始终,周流回环无端[5]。四维运动轮转以生脏腑,四象之中又含土气,其化生的水谷精微既保证了生命活动的物质需要,又发挥了枢轴作用,推动了脏腑的生成和功能的运行。

1.2 “木气下陷”的致病机理及病理特点分析

历代医家认为肝为刚脏,体阴而用阳,主藏血及疏泄气机,“木曰曲直”喻示了肝木能屈能伸,具有树枝一样升发、条达的生理特性。肝木的升发之性可使血液荣养经络脏腑,以供人体生命活动,正如黄元御言“肝藏血,凡脏腑经络之血,皆肝家之所灌注也”[1]65。肝木作为一气周流中的重要一环,其升发之性与其余四脏功能密切相关,凡影响脾主升清、肾阳温煦、心肺敛降的种种因素均会导致木郁下陷。其中,水寒、土湿及木郁的病机常相兼并行[6],因阳气本于肾阳,升发于肝阳,脾虚土湿乃是坎阳虚衰之故,如黄元御言“土湿之由,原于水寒”“脾陷而肝木不生,温气颓败,则阳无生化之源”[1]55。其次,肝与肺是四维运动左右升降两端之所在[7],心火与肺金同主敛降,若心肺之气同时上逆,木气不升则下陷生热,正如《四圣心源·浮沉大小》言“金逆则气郁于上,而肝木不升,则气下结”[1]37-38。

“木气为病”的病理特点是不升则陷,陷则必郁,厥阴肝木之变作为四维运动中典型的发病节点之一,其病理影响包括气机运动及脏腑功能两方面[8]。一是导致四维气机升降失序,肝气疏泄不及或制约太过可致气结气闭,表现为疼痛、肿胀;肝气疏泄太过或制约不及可致气虚气脱,如崩漏、泄利、脱证等。二是脏腑功能方面,可致厥阴疏泄失调,久而累及脾肾,形成厥阴不利、少阴不藏及太阴不开的局面,对女子月经的影响具体表现在：若厥阴不利,则肝木疏泄失常,影响经间期正常排卵及子宫开阖,表现为无排卵性异常子宫出血的症状;少阴不藏,则肾精不固,表现为月经紊乱无期,头晕耳鸣,腰膝酸软;太阴不开,气血生化乏源,表现为经血不足而漏下不止,气短神疲或纳谷不馨[9]。

2 “木气下陷”与崩漏的病机关联性

2.1 土湿木郁,肝脾不升,胞宫失固

经血乃后天脾胃生化所成,由肝气升举而不陷,月经按期来潮与脾主运化、升清及肝血温升密切相关,《四圣心源·妇人解》云“盖经水之原,化于己土,脾阳左旋,温升而生营血”[1]162。黄元御认为崩漏主要责于肝木之陷,肝气条达,经血温升而不陷流[10]。而木气不达又与土湿相关,因脾土乃一气周流之枢,肝木得脾阳所暖则疏泄有度,经血安行于胞脉,如黄元御言“盖脾土左旋,生发之令畅,故温暖而生乙木”[1]4。若脾土因虚伤湿,一则中气壅遏,己土侮木,木气壅遏,经血不升而见崩漏,或见腹胀腹痛,嗳腐吞酸,舌黄苔腻,脉弦;二则中阳衰微,肝脾不暖而阳气不升,肾气泄而不藏,胞宫失固而见崩漏,或见腹胀腹痛,脘痞喜按,不思饮食,舌白苔腻,脉细。

2.2 水寒木陷,升发乏源,经血淋漓

究肝脾升发之性根于坎阳,平人肾阳充足,肝木发荣,脾健则气血阴阳调畅,黄元御概括为“血中温气,化火之本,而温气之原,则根于坎中之阳”[1]65,反之,“坎阳虚亏,不能生发乙木,温气衰损,故木陷而血瘀”[1]65。肾阳虚衰,母病及子,水寒则乙木生气遏抑,轻则气血运行不畅,脾运受阻,升发乏源,或脾虚失摄,血从下溢,堤漏而水渗为漏;重则阳衰而胞脉凝瘀,血不归经,堤崩而河决为崩[11],正如“便溺流漓,凡崩漏不禁,紫黑成块,腐败不鲜者,皆阳虚而木陷,血瘀而弗容也”[1]66,后者坎阳亏虚严重,加之寒积胞中,“虚”“瘀”并存,表现为腰酸,怕冷乏力,经血淋漓不止,舌淡有紫气苔滑,脉细弱。

2.3 金气不敛,相火上炎,经水陷流

《四圣心源·妇人解》云“金敛而木不能泄,则过期不来,木疏而金不能敛,则先期而至。收敛之极,乃断绝而不行,疏泄之甚,故崩漏而不止”[1]162。肺金与肝木为四维运动气机升降两端,一敛一疏,升降相伍,经血如期而至,若肝木过施疏泄,金气不敛,则月水陷流不止。而肺金不降之源在于胃土不降,胃浊滞中,则金无下降之路。黄元御又言“戊土不降,辛金逆行,收气失政,故相火上炎”[1]23。肺胃之气逆升,则甲木上炎,使相火无法潜藏于肾水之中,而成“元气之贼”,耗伤肾精,气火随胆火冲犯上焦可见痤疮、胸热、心烦,肝木陷于下焦而强施疏泄,气火妄行,经血滂沛肆流[12]。

2.4 阳虚血寒,木陷凝瘀,血溢脉外

《四圣心源·结瘀紫黑》言“经水结瘀紫黑,血室寒冱而凝涩也。血之为性,温则行,寒则滞,滞久则堙郁而腐败,是以成块而不鲜”[1]166。黄元御认为,阳虚血寒,木气郁陷营阴,久而化瘀,此是血瘀型崩漏的病机之本质[13],表现为经血紫黑、血块多、舌紫暗或腹疼拒按等症状,又如《四圣心源·气血》言“血瘀之人,紫黑成块,杯碗倾泄,多因中下之虚寒”[1]63。实际上血瘀型崩漏又可见舌红、心烦等热象,此乃上热下寒之缘故,黄元御对此作如下见解“木为水火之中气,病则土木郁迫,水火不交,外燥而内湿,下寒而上热”[1]21。肝木为坎水、离火斡旋之枢,木遏乘逆犯脾,四维枢转不能,则心肾上下失交,乃成上热下寒之证,此型崩漏因上焦气火旺盛,灼伤血络,常夹带血瘀,临证时须仔细分辨。

3 治则大法以“疏肝达郁、升阳止血”为纲

崩者,堤崩而河决;漏者,堤漏而水渗。《四圣心源·崩漏》道“肝木主生,生意畅遂,木气条达,则经血温升,不至下泄”[1]163,故黄元御认为治疗崩漏的关键在于疏调肝木,鼓舞升发人体内的阳气以调经止血。

3.1 培土疏木,调经养血

《四圣心源·妇人解》云“调经养血之法,首以崇阳为主”[1]162。黄元御提倡崇土扶阳学说,用药不避辛温,创设桂枝姜苓汤、桂枝姜苓牡蛎汤治脾阳失煦、固摄无权的暴崩失血及经漏下血[14]。黄元御善用桂枝、芍药、干姜、茯苓等治疗崩漏,《四圣心源·妇人解》20方中桂枝配伍芍药即有12方,因桂枝入肝家而行营血,芍药清风燥敛疏泄,而干姜增“燥湿温中、行郁降浊”之力,若“湿旺土郁,而生下热”,黄元御认为可“倍茯苓、白芍,加泽泻、丹皮”,更适宜湿郁化热的崩漏治疗[15]。

现代医家多认为“血热”为崩漏的主要病机之一,桂枝、干姜等药辛温燥烈可迫血妄行而加重出血,故多数医家对于黄元御以“桂、姜”治崩颇有异议,倡导忌用或慎用温法。细究《四圣心源》“温阳”治崩的核心思想不难发现,黄元御予“桂、姜”意图旨在调理中土气机升降,“升肝脾以助生长”以固胞宫、止崩漏。因此,不妨转换对黄元御的治崩理解,病属虚寒及脏腑亏虚者,不应囿于桂枝、干姜、茯苓类,而可借鉴黄元御以培土疏木之品调补肝脾的构思以补养气血;其次,应明辨寒热之证,不可一味寒凉止血,血寒则凝而不循常道;亦不可大辛大热,无寒不用桂枝、附子类,按黄氏之法,若用温阳药需常加入牡丹皮、赤芍柔肝敛阴,大黄炭、黄芩炭、乌梅炭收涩止血,如此配伍可预防温补药使经血外溢胞脉之患。

3.2 温肾健脾,疏肝止血

黄元御认为水寒木陷是崩漏常见的病理状态,治疗不可一味温肾,既要“知其木火之衰”,更要知“脾土之弱”,是以“肾水温升而化木者,缘己土之左旋也,是以脾为生血之本[1]4”。治疗需温肾健脾与疏肝并举。黄元御制方天魂汤、桂枝姜附阿胶汤、乌肝丸,上三方桂苓相配升阳达郁、温建中州,附姜相配温补脾肾、补火助阳[16]。附子一味,黄氏赞其“暖水燥土,泻湿除寒,走中宫而温脾,入下焦而暖肾”,故补癸水之火必用附子。若伴气虚者加人参、甘草益气助脾摄血;肝血虚弱者予当归、地黄、首乌凉血滋肝、清风润木;出血淋漓不尽者,加阿胶、血余炭、赤石脂收涩止血。

血液运行需要阳气温煦推动,得寒则凝泣,是以“阴下郁而寒生于血,血寒故凝涩而瘀结也”[1]169,对待肾阳虚证日久伴有瘀象的崩漏,治疗当在温肾健脾方基础上,增予温经散寒、活血养血之品。血瘀者配鳖甲、丹参、桃仁、川芎去瘀生新;寒凝气滞者可配吴茱萸、蜀椒温阳散寒、辛温散结。值得注意的是,黄元御认为温阳应突出“运化阳气”,使中气枢转,故不可予大热之品纯补[17],所以可配柴胡、砂仁、防风、蔓荆子、升麻等风药宣阳达郁,如此亦有利于通阳化瘀,气血化生无阻则胞宫经脉自安。

3.3 清肺平胃,凉肝止血

崩漏之因属于肺胃气逆及乙木相火不降者,证见面部油腻、痤疮或心烦不得寐,当以清肺热、降胃逆为主,辅以凉肝活血之品。以此为法,黄元御创下气汤清金肃肺、和胃降逆,方予半夏降胃逆而理中焦,配橘皮、茯苓、甘草健脾理气,四者合用使中焦枢机运转、郁热消散,再加五味子、杏仁、贝母清上焦郁火,芍药泄肝除热,全方重在清降肺胃使气滞、郁火旋散分消[18]。黄元御第五代传人麻瑞亭在下气汤基础之上,去五味子、贝母,加何首乌、牡丹皮以凉肝活血,此方增强“左升肝脾”之力,更适宜此型崩漏的治疗。

《四圣心源·妇人解》言“肝木郁陷而生下热,则胆木冲逆而生上热”[1]170。肝胆升降不调可致上下阳气平衡紊乱,木陷则生下热以致经血陷流,正如“水性蛰藏,木性疏泄,水欲藏而不能藏,是以流漓不止”[1]71,木陷生热乃肾精亏虚不能闭藏,所以治疗时不可过用寒凉,须以升发木气、清泄郁热为要。黄元御制方柴胡桂枝汤,方中柴胡走半表而和解少阳枢机,桂枝走表而开太阳肺卫,两者相配寓“火郁发之”含义,配芍药、牡丹皮泄胆胃燥热,加半夏、茯苓、甘草调中降逆,所谓“胃气右转,阳随土蛰,相火下根,是以胆壮而深谧”[1]58,诸药共奏降逆除热,凉血止血之功。

3.4 清上温下,化瘀止血

《四圣心源·血瘀》提出血瘀证治法“然热在于肝,而脾肾两家,则全是湿寒,不可专用清润”[1]65,其病机之本为脾肾虚寒,故黄元御主张血瘀型崩漏当以温补脾肾为法,忌投清润[19]。纵览黄元御多张化瘀方如苓桂丹参汤、桃仁鳖甲汤、破瘀汤、化坚丸等,均加予温脾补肾之品,如黄元御治疗经水结瘀紫黑,认为“血秉乙木温暖之性,温则流行,寒则凝瘀”[1]63,创设苓桂丹参汤,方中茯苓健脾利水,桂枝疏肝升阳以调畅经水结瘀,干姜燥土培中,牡丹皮、桃仁、丹参行肝气而破宿癥,诸药并用使寒湿消散,瘀行则经漏止。

血瘀证病情复杂,辨证中不完全是虚寒,亦有木郁而生风热者,黄元御于《四圣心源·血瘀》中指出“血瘀之证,其下宜温,而上宜清,温则木生,清则火长”[1]66。所以辨证为上热下寒的血瘀型崩漏,当清上、温下并用[20]。按黄元御温阳之法,可予附子、粳米、赤石脂、大建中汤同补脾肾;清上焦重在透发郁热,勿投凉遏。若气机不畅,郁而化热者,可予厚朴七物汤,重者加牡丹皮、栀子、桃仁、丹参活血以泻肝热,亦可加当归、鳖甲、芍药养血以清厥阴风燥。

4 结语

总之,“木气下陷”是“一气周流”气机圆运动的重要发病节点之一,如《四圣心源·厥阴风木》云“风木五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因木气之郁”[1]21,而“木气下陷”是崩漏的致病关键,可影响四维运动之气机升降及脏腑功能藏泻。黄元御博览中医经典,在把握整体思想及圆运动思想的基础上,紧扣崩漏“木气下陷”的核心病机,辨证施治总体以“疏肝达郁、升阳止血”为纲,具体治法灵活多变,药味寥而制方精,此理论为崩漏的辨治提供了新的思维角度,具有很大的研究价值,值得临床进一步校验与思考。