林日阳从虚寒湿火论治盗汗经验介绍

曾雪燕，周鑫，赵璐阳 指导：林日阳

1. 浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007

2. 杭州市临平区东湖街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 311222

林日阳为杭州市中医院肾病科副主任医师，浙江中医药大学硕士研究生导师，从事临床工作十余年，尤擅运用中医药诊治内科疾病，对盗汗的诊治颇有心得，用方精简，确获良效。现将林日阳老师从虚寒湿火论治阳虚盗汗的病机认识及治疗经验浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

盗汗指寐则汗出、寤则汗止的病理现象，历代医家多将其病机概括为阴血亏虚、虚火内扰，如虞抟在《医学正传·汗证》所言：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来发知，属阴虚，营血之所主也……宜补阴降火。”而林日阳老师在临床实践中发现盗汗非独阴虚，亦有阳虚，而阳虚之中又多兼杂着虚火，呈现出阳虚于下，火旺于上的势态。

林日阳老师在临床中细探总结，认为素体阳虚、久居湿地、饮食不节、起居失常、过度作劳、情志失调是盗汗的常见病因，各种病因相合而内伤五脏，久伤则穷极先后天之本，导致中下虚寒。盗汗究其根本当责之于脾肾阳虚：肾阳衰惫，下焦水寒，相火浮游于上而不归其宅，此即“水寒不藏龙”，无根之火扰动营阴，致寐中汗出；脾脏虚寒，中焦土冷，运化失司，水湿弥漫，流注下焦，郁遏相火，龙雷之火其性得湿则焰、遇水则燔，今为湿所遏，必乘土而上，此即“土不伏火”；相火不降，虚浮于上，耗伤心阴，上炎清窍，熏灼娇脏，蒸迫津液外出，而引起盗汗。因此，盗汗的重要病理因素为虚寒、湿、火，病性为本虚标实，以脾肾阳虚为本，以水湿内盛、虚火浮越为标，病位主要在脾肾，与心、肝、肺密切相关。

2 辨证要点

盗汗阴阳有异，何以辨之？张景岳论汗证曰：“但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”[1]而林日阳老师认为，不得以“有火无火”辨属阴阳，阳虚盗汗亦有“火”，因其阳气亏虚于下，水湿弥漫在中，致相火浮越于上，故作无根虚火炎炎之象。林日阳老师挈领归纳繁杂证候，认为这类虚寒湿火型盗汗患者往往呈现出“下寒、中堵、上热”的证候特点，肾阳不足，下焦虚寒，即出现腰膝冷痛，畏寒怕冷，手足厥寒，便溏溲清，女子带下清稀、月经不调、宫寒不孕，男子阳痿早泄、性事冷淡等症状；缘中阳虚败，寒湿瘀堵中焦，故见嗳气反酸，脘痞纳呆，肠鸣辘辘有声；相火为阴寒所逼迫而上越，浮游所至之处，则症状应之。上炎清窍，而为头胀眩冒、耳鸣如潮；内扰于心，则见烦躁易怒，失眠惊悸，口舌疮疡；熏灼娇脏，而见咽干咽痛，毛肤干燥；虚火浮面，可见疖疮散发，面白而两颧泛红等。

林日阳老师强调，在临床中诊治盗汗时，常见诸多火热之象，除甄别虚实之火外，还应谨慎辨别“阴虚之火”与“阳虚之火”，提出重点可从汗质、汗出部位、渴饮偏好、舌脉及二便等方面加以鉴别。阴虚火旺盗汗一般可见潮热而汗出，汗质偏黏，部位以手足心为主，出现口舌干燥、渴喜凉饮、大便燥结、舌红少苔、脉细数等现象而无阳气不足之象；阳虚火炎盗汗者，除虚热见症尚有真寒之象可寻，汗出溱溱而清冷，部位以胸背部为主，虽口渴而欲饮热或不欲饮，小便清频，大便溏稀，舌质淡而不红，苔薄白润或腻而不黄燥，其脉多沉迟而细软，亦可见浮大之象，系阳气内虚而外盛也。此外，林日阳老师注重对患者脘腹部的触诊，认为腹部触感凉、按之稍有抵触感是下寒中堵的重要表征之一。综上所述，二者不难区分，只恐医者见“火”则言阴虚盗汗，疏于辨证。

3 治疗法则

3.1 阳虚寒盛，虚火浮越，治宜温水暖土以引火归元 林日阳老师认为阳虚盗汗所见浮越之“火”，乃龙雷之火，其性遇水则燔，故不可以湿伏、水灭、直折，却可以火逐之，如赵献可在《医贯》中言：“相火者，龙火也，雷火也，得湿则蒸，遇水则燔，不知其性而以水折之，以湿攻之，适足以火焰烛天，物穷方止；识其性者，以火逐之则焰灼自消，炎光扑灭。”[2]故林日阳老师认为凡善治此者，当知以温扶阳气为要，常用生姜、炮姜、淫羊藿、吴茱萸、巴戟天、菟丝子等益肾温阳，暖中散寒，以伏虚火。因同气相求，常用桂附之类，从其性而相引，导龙入海，引火归元，以灭炎光。在诸多温阳药物中，林日阳老师又尤擅用生姜，生姜气性清烈，温通上下，能守能散，祛寒除湿，根据盗汗患者阳气亏损程度，灵活加予生姜15～200 g，甚至更大剂量，临床收效甚佳。

3.2 水湿弥漫，郁遏相火，重在除湿行气以泻降相火 脾虚湿盛是阳虚盗汗病机的重要一环，水湿内生，弥漫中焦，困阻气机，流注下焦，郁遏相火而使其上越，故祛除中焦水湿，调畅三焦气机是为泻降相火的要义。太阴湿土，得阳始运，宜予辛温、微苦、甘淡之品斡旋中焦，通阳泄湿。林日阳老师常用白术、干姜、山药、蜀椒、茴香之属，以温运之，予茯苓、泽泻、大腹皮、猪苓之属，以渗泄之。林日阳老师言三焦者，气火升降之道，以通为要，却常为痰湿所阻，气机不通，致相火升降周流有失常度，故治疗时常加厚朴、紫苏梗、枳壳等理气之品疏利三焦，又尤其喜用生枳壳，《雷公药性赋》[3]中记述：“枳壳消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，削腹内连年之积。”以其锐利之气宣降上下，荡涤中焦水湿，行气化积，使三焦道路通畅，则浮越的相火可潜降归元。

3.3 虚火炎上，灼烁阴精，少佐甘寒泻热以固护真阴 喻昌在《医门法律》中言：“降火之法，须分虚实。实用苦寒，虚用甘寒。”林日阳老师认为，无根之火炽盛于上，虽为虚火，但火势炎炎，灼烁五脏阴精，致盗汗及火热诸证，当少佐以甘寒之剂，清相火之势，以防耗伤真阴，故常在方中酌加生地黄、玄参、地骨皮、竹沥、北沙参、玉竹、梨汁等甘寒之品以泻热保津，亦防辛温和淡渗药物燥伤太过，助虚火蔓延。林日阳老师强调忌用黄连、黄芩、黄柏等苦寒之品，用之易败伤元阳，助使虚火游散不归。若盗汗患者出现口舌生疮、咽痛等症状，林日阳老师常在方中加用金荞麦，因其性凉，味微辛，归肺经，治疗虚火所致溃疡、喉痹、齿龈肿痛等效果可观。现代研究表明，金荞麦根茎提取物具有显著的抗菌、抗炎、镇痛等药理作用[4]。

3.4 整体观念，注重饮食与起居调护 林日阳老师治疗盗汗过程中亦十分注重饮食与起居的调护，认为因纵口味，使五味之过，则疾病峰起，而服药不予食忌，则疾病难瘥。当如《外科精要》所言：“畜、禽、菜、粮等，宜者制造如法，勿令太饱；忌者慎勿尝啖。”平素饮食要有节制，勿过食过饮损伤脾胃，病时饮食要有所禁忌，凡属荤腥、生冷、黏滑之类不得食用，因其性寒腻，易困顿阳气，滋生湿浊。诸红肉、五辛、酒酪之物亦当禁忌，其性辛温易与湿气互结化热，而致盗汗病情缠绵难愈。现代人们生活节奏快，忙于工作，妄于声色，昼夜倒置，起居无常，又疏于锻炼体魄，致机体阳气过度亏耗。林日阳老师常劝诫患者要调整生活作息，做到起居有常，以顺应自然界阴阳变化规律，并选择一些温和的运动方式锻炼身体以养护阳气，不可剧烈运动致大汗淋漓而耗散阳气。

4 经验方及其加减化裁

4.1 组方及释义 林日阳老师临床常用自拟温肾化湿引火汤为主方，执简驭繁，根据虚寒、湿、火病理因素的偏盛不同而进行化裁。该方药物组成为附子、炮姜、生姜、茯苓、泽泻、生枳壳、桂枝、生白芍、五味子、甘草。方以附子、炮姜、生姜为君，附子辛热温阳，一则补命门真火，益火之源，二则温肾暖脾，补火壮土，三则同气相求，引火归元；炮姜、生姜辛温散寒，振奋中阳，温运中焦，于土中补火泻水；泽泻、茯苓为臣，以健脾渗湿，水气得散，火气乃降；桂枝、生白芍亦为臣，湿郁少阳胆火不降，厥阴肝木必郁而不升，故用桂枝温升肝木，生白芍敛降相火；佐以五味子生津收汗，敛火降逆；生枳壳活泼气机，疏利三焦，以通降相火。全方温、补、消，重在温脾肾之阳，祛中焦水湿，兼调畅气机，以潜降虚火，使真阳返其宅，则盗汗乃愈。

4.2 根据不同兼证调整用药 林日阳老师认为，治疗盗汗应追本逐末，标本同治，在把握主要病机的基础上根据兼证灵活调整用药。声低懒言，气短者，可加予人参、黄芪、党参大补肺脾之气；惊悸失眠，恶梦者，可加龙骨、牡蛎、茯神以宁心安神；动辄汗出者，加予白术、五倍子、浮小麦以固表敛汗；脘痞纳呆者，可加陈皮、砂仁、山药、神曲、鸡内金等理气健脾；腰膝酸软者，可加淫羊藿、金毛狗脊、杜仲、怀膝等补肾填精；虚火喉痹、口疮、衄血者，可加予金荞麦、玄参、牛膝等清虚热、引火下行。

4.3 根据季节变化调整用药 春时木气当令，春木升发，大气疏泄之力极大，此时病盗汗者，火气蒸迫，借由风木疏泄之势，风火交加，使津液外泄更甚，故于此时常减桂枝，而重用生白芍收敛肝木。夏时暑气得令，相火亢盛，此时盗汗之证，得大气之中相火相助，火热更胜，故于此时多重用金荞麦、芦根、玄参等清降相火。长夏之时，湿气弥漫，脾虚之人，最易受长夏湿气侵袭，故于此时多重用茯苓、泽泻渗湿健脾，加香薷、佩兰、扁豆衣芳香悦脾。秋时燥金得令，大气凉降之力尤大，相火得肺金制约最易下降，此时宜加北沙参、麦冬、葳蕤、百合滋阴润肺，以利肺金敛降相火。冬时寒水得令，大气极寒，水寒克火，平素肾阳亏虚之人，于此时阳气更虚，故于此时多重用姜、附、吴茱萸等，固护中下阳气。

5 病案举例

张某，女，44岁，2022年9月10日初诊。主诉：盗汗1个月。症见：夜寐时汗出，醒后自止，醒后觉身背湿冷，睡眠短浅，心中烦躁，口干、口苦伴口臭，不欲饮水，口唇周围有灼热感。平素怕冷，末端肢凉，纳差，多食易腹胀，大便质黏，舌黯淡、苔白腻，脉沉细弱。诊断：盗汗；辨证属阳虚湿盛、相火浮越。治法：温阳化湿，引火归元。方选温肾化湿引火汤加减，处方：炮姜、炮附子、金荞麦、甘草各10 g，桂枝、茯苓、合欢皮各20 g，泽泻15 g，生枳壳、生姜各30 g，生白芍6 g。7 剂，水煎，每天1 剂，分早、晚2 次服用。嘱禁食牛羊肉、鱼腥、生冷瓜果及饮品，适量锻炼。

二诊：夜间汗出明显减少，烦躁感减轻，眠浅易醒，仍有口干及唇周灼热感，近日关节处有酸胀感，食欲渐增，舌脉同前。守一诊方去合欢皮，改炮附子为6 g，桂枝为10 g，加鸡血藤6 g，川芎15 g，北沙参10 g。服法及禁忌同前。

三诊：近日盗汗未发，烦躁感消失，唇周灼热感减轻，睡眠转佳，醒后仍可入睡，关节疼痛消失，大便已成形。效不更方，继服5剂巩固。其后，随访2个月，盗汗未发。

按：患者地处南方，南方冬日不寒，阳藏不密，久居之人最易中下阳虚，加之工作劳累过度，饮食不节，损伤脾气，内生水湿，郁遏相火，相火不降，浮越于上，迫津外泄导致盗汗，阳随汗脱，故觉汗出身冷；浮火扰动心神，故见心烦眠差；湿气壅滞中焦，而见纳呆腹胀，大便质黏；阴火上冲，乘其土位，胃中浊气不降反随其上逆，故见口苦口臭，唇周灼热。患者舌质黯淡、苔白腻，脉沉细，均为阳虚之象。脉证合参，辨为阳虚湿盛，相火浮越之证无误，故立温阳化湿，引火归元之法，予自拟温肾化湿引火汤加减取效。方中炮附子尤善温经扶阳，为回阳救逆第一品，可温煦元阳，可益火补土，可引火归元。炮姜、生姜温中散寒，化气行水，于土中补火泻水；茯苓、泽泻健脾利水渗湿，兼泻相火，金荞麦清热泻火，桂枝达木通阳，生白芍敛降相火，重用生枳壳理气化滞，疏畅三焦气机，合欢皮悦心安神，甘草补益脾气。诸药合用，共奏温阳化湿、敛降相火之功，庶阳气得复，肌表自固，湿气已除，相火周流，动而守位，则虚火自清，漏汗自止。禁食牛羊酒酪等防湿热胶结，禁食生冷瓜果等防寒凉伤中。二诊盗汗明显减轻，但唇周灼热、口干口苦症状仍在，因正处秋季白露，燥金得令，恐是辛燥太过，故减量桂枝、炮附子，加予北沙参滋润肺金；秋气大气转凉，患者本湿盛于内，遇风寒之气相合而为痹，则见关节酸痛，故予川芎、鸡血藤祛风除湿，通络止痛。三诊诸症向愈，效不更方。