新术式治疗前列腺增生术后膀胱颈挛缩防治的研究进展

杨朴深 王 浩 谢大炜 王思琦 何威峰 卫宜锐 王建文

首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020

良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）为老年男性常见疾病，目前，尽管经尿道前列腺电切术仍为治疗BPH 最主要的手术方式，但经尿道前列腺钬激光剜除术、铥激光剜除术、绿激光汽化术及等离子剜除术等以激光为主要能量平台，剜除为主要手法的新一代手术方式，也在广泛地被采用。膀胱颈挛缩（bladder neck contracture，BNC）为BPH 术后远期并发症之一，其症状主要为尿线变细、夜尿增多，及排尿困难等，严重影响患者生活质量。BNC 的主要病理变化为膀胱颈愈合时瘢痕组织过度增生，临床上可由膀胱镜检诊断，其表现为膀胱颈抬高、瓣膜形成、颈口缩窄，严重时呈针尖样改变。同时，术后尿流率检测也可帮助诊断[1-3]。BNC 在行新术式治疗BPH 术后的发生率为0.4%～9.6%，其发生时间多为术后1 年内[1,4-6]。本文将对采用新一代手术方式治疗前列腺增生后BNC 的发生机制、预防手段及治疗方式做一综述。

1 BPH 术后BNC 的发生机制

尽管BPH 术后BNC 的发生机制仍未完全明确，但随着研究的深入，以下几种机制可一定程度进行解释。

1.1 炎症因子刺激导致纤维结缔组织增生

BPH 术后的残余炎症组织释放炎症因子可使膀胱颈处上皮细胞化生延迟，纤维结缔组织过度增生。古宏兵等[7]研究发现，合并前列腺炎的患者术后BNC 发生率高达15.07%，远高于不合并前列腺炎的患者（2.84%）。

1.2 微血管病变使膀胱颈血供不足

合并吸烟史、高血压及糖尿病等微血管病变的BPH 患者，因其膀胱颈部血供较差，术后创面愈合过程更多以瘢痕愈合为主，易导致BNC 发生[8]。

1.3 激光的光生物调节作用

随着激光的普及，除热损伤之外，激光本身特性所致BNC的机制也在被进一步研究。Hu 等[9]的研究发现，行80 W 前列腺绿激光汽化术时，其光生物调节机制可刺激与纤维化相关的选定因子的表达，促进成纤维细胞的增殖、炎症反应及胶原合成，同时还可提高胶原蛋白Ⅰ基因、胶原蛋白Ⅳ基因、基质金属蛋白酶-9 基因与转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）的表达水平，促进瘢痕组织形成。

2 BPH 术后BNC 的预防手段

BNC 的预防多与患者自身情况相关，术者在诊治过程中应关注患者整体情况以调整诊疗方案，而非仅专注于手术本身。本文将从术前、术中及术后预防3个部分进行阐述。

2.1 术前预防

合并前列腺炎及尿路感染为BNC 的重要危险因素，应先行治疗后再行手术[7,10]。对于术前合并吸烟史、高血压及糖尿病等微血管病变的BPH 患者，应先使用药物改善患者前列腺微循环[8]。

2.2 术中预防

2.2.1 调整手术器械使用方法 手术器械使用不当常为BNC 的重要影响因素，Castellani 等[11]行小体积前列腺铥激光剜除术时，在膀胱颈处降低激光功率并增加钝性翘拨手法的使用；Sun 等[12]也发现行前列腺铥激光剜除术后BNC 发生率低于行铥激光汽化切除术（1.8%vs.13.6%）。行前列腺绿激光汽化术时，选用180 W绿激光可降低成纤维细胞的存活率、活力及增殖，以减少BNC的发生率[9]。内窥镜周径过大常被认为可导致BNC 的发生，但Thai 等[13]行前列腺钬激光剜除术后，采用26 F 与28 F镜鞘的患者术后BNC 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 预防性膀胱颈切开 在行BPH 手术同时也可加行预防性操作，小体积前列腺对膀胱颈处纤维组织的牵张效果不佳，行小体积前列腺等离子剜除术中观察到膀胱颈口狭窄或黏膜形态异常时可预防性行膀胱颈切开术[14]。Dean 等[15]发现前列腺钬激光剜除术中预防性行膀胱颈切开并不会增加3 个月内并发症发生率。

2.2.3 膀胱颈处尿道黏膜保留 成龙等[16]发现，行前列腺钬激光剜除术中保留近膀胱颈口处0.5～0.8 cm 部分尿道黏膜，可减少对膀胱颈的热损伤，保留黏膜患者术后12 个月内BNC 发生率为2.7%，远低于未保留黏膜的患者（12.7%）。

2.3 术后预防

2.3.1 及时治疗尿路感染 术后尿路感染为BNC 的重要危险因素，经术后病理发现伴有前列腺炎或术后诊断为尿路感染的患者应尽早治疗[10]。

2.3.2 TGF-β的监测与调控 王凯等[3]发现BNC 患者术后TGF-β1表达升高，而TGF-β3降低。TGF-β1可促进胶原合成，抑制胶原降解，也可刺激成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，增加膀胱颈部张力，而TGF-β3可抑制TGF-β1的表达，因此在术后可监测并调控其表达。

2.3.3 选择合适的导尿管周径 导尿管置入时间过长或周径过大会增加其对膀胱颈的压迫，导致组织缺氧，促进TGF-β1及前列腺素等细胞因子的释放，增加BNC 的发生率[3]。

3 BPH 术后BNC 的治疗方式

BPH 术后BNC 有多种治疗方式，可分为经尿道手术、膀胱颈成形术、支架置入或药物注射等，可依据病情严重程度进行选择，以下几种在国内外采用较为广泛。

3.1 经尿道膀胱颈手术

经尿道膀胱颈手术适用于初发或轻症BNC 患者，经尿道膀胱颈切开术（transurethral incision of bladder neck，TUIBN）为其常见手术方式，手术成功率约为86%[17]。术中同时也行经尿道膀胱颈电切术（transur-ethral resection of bladder neck，TURBN）切除部分前列腺窝处瘢痕组织，以拓宽尿道周径[18]。TURBN 的优势为可将瘢痕组织切除至前列腺外科包膜，其成功率与TUIBN 相近（55% vs.46%）。术中加行前列腺柱状水囊扩张，对治疗亦有一定的疗效[19-21]。

3.2 膀胱颈成形术

膀胱颈Y-V 成形术常用于难治性BNC，其间置于膀胱颈狭窄环中的V 形膀胱壁瓣可阻碍狭窄环的再次形成。行Y-V成形术的BNC 患者与行TURBN的患者比较，前者复发率远低于后者（0 vs.22.2%）[21]。Reiss 等[22]将Y-V 成形术改进为膀胱颈T 成形术，避免了缝合过程中组织的相对位移及张力过高，改善了皮瓣的血管化过程，从而促进切口愈合。一项研究中，30 例BNC 患者行T 成形术后，其平均最大尿流率及残余尿量等指标均有显著改善且未见复发[23]。

3.3 其他治疗方式

Abramowitz 等[24]采用了膀胱-尿道黏膜吻合术，此方法与膀胱颈成形术相近但创伤更小。艾列姆支架及梅莫凯斯热膨胀支架等下尿路支架因其易于放置与取出的特性，可用于患难治性BNC 且无法耐受较大创伤的患者[25-26]。膀胱颈注射类固醇及细胞毒素类抗生素等药物也可治疗BNC。曲安奈德可通过调控瘢痕成纤维细胞中的TGF-β1/Smads 信号通路，抑制瘢痕组织生成[27-28]。丝裂霉素C 在临床也有应用，但浓度过高可导致严重并发症[29-30]。其他治疗方式如耻骨上膀胱造瘘术、间断性导尿术、尿流改道术、前列腺切除术等已很少作为首选[3，17，22]。

4 总结

BNC 为BPH 术后较为严重的并发症，其发生机制主要为炎症因子刺激、微血管病变或激光的光生物调节作用等，在术前、术中及术后都应落实相应预防措施。BNC 的治疗方法包括经尿道手术及膀胱颈重建术等，其效果仍需临床进一步证实。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。