王凌教授从“虚-痰-郁-火”辨证治疗恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳经验

孙语男 王 凌

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院功能科，北京 100035；2.北京医院中医科，北京 100005

虚劳证候是由多种原因导致久虚不复的一类慢性虚弱性疾病的总称，临床以病势缠绵、诸虚不足为主要特征[1]。恶性肿瘤属于慢性消耗性疾病，其代谢异常引起消耗增加[2-3]。恶性肿瘤导致机体功能衰退，是虚劳的主要病因。放化疗、靶向治疗是现代医学治疗恶性肿瘤的主要方法，但是放化疗、靶向治疗会出现机体衰弱、消化道反应、骨髓抑制、免疫功能低下、疲劳乏力等副作用[4-5]。用之日久易损伤脏腑气血阴阳，加重虚劳证候。大量临床研究和中药新药研究证实，中药能有效提高放化疗及靶向治疗的综合效果，并减轻毒、副作用，减毒增效，提高患者生存质量[6-9]。

王凌教授是北京医院中医科主任医师、教授、硕士生导师，首都中青年名中医，第三批全国优秀中医临床人才，第六批北京市级中医药传承指导老师，师从国医大师李文瑞教授，长期从事肿瘤疾病、老年疾病、内分泌系统疾病的临床、科研和教学工作，临证经验丰富，尤善中西医结合诊治恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候，论述如下。

1 恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候病因病机

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”[10]肾为先天之本，脾为后天之本，王凌教授指出，恶性肿瘤消耗正气，放化疗、靶向治疗副作用易伤气阴，最易戕伐脾肾精气，久病致虚，久虚不复成劳，此为主要病因。肾精匮乏，脾胃失养，生化乏源，气血不充，中气不足，脾阳不升，运化失司，水饮不化，一则聚湿生痰，痰阻气滞，经络不通；二则湿性趋下，脾湿下流，乘于肝肾之间，壅闭下焦气机，气化不利，湿郁蕴热，郁极化火，发为阴火，火性炎上，阴火上冲，熏灼肺津，肺热叶焦，更伤气阴，肺津不布，宣降失司，治节紊乱，最终导致脏腑功能衰退。此外，罹患恶性肿瘤给患者带来沉重心理负担，精神紧张或情志抑郁均可导致肝失疏泄，肝郁气结，气机壅滞，气郁化热，耗气伤津。

王凌教授指出，恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候，与肾、脾、胃、肺、肝相关，“脏腑气血阴阳诸虚劳损”为病变之本，邪气痼结痹阻气机为标，病性正虚邪实、虚实夹杂，虚性证素包括肾精不足、脾胃虚损、肺肾阴亏，以气阴两虚为主，实性证素多见湿浊、痰浊、气郁、阴火，“气阴两虚、痰湿郁火”为基本病机。

2 恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候主要治法

2.1 补肾填精法

恶性肿瘤患者接受放化疗，常影响肾主骨生髓功能[3]。补肾法可以增强肿瘤患者细胞免疫功能和免疫监视作用，提高和调节内分泌功能[2]。《虚劳要旨》曰：“先哲洞窥本源，重肾以固生命之根。”[11]王凌教授重视培补肾精，补益肾气，温补肾阳，顾护肾阴，养护先天之本。虚劳肾阴虚精亏证以乏力、腰膝酸软、盗汗不寐、五心烦热、眩晕耳鸣咽干、舌红少苔、脉沉细数为审证要点，王凌教授常予六味地黄汤、左归饮、二至丸加减，补肾填精；肾阳虚损证可见气短乏力、神倦欲寐、畏寒肢冷、面色白光白、腰膝不温、或见下肢水肿、小便清长、大便无力、舌淡苔白、尺脉沉迟，予八味肾气丸、右归饮、二仙汤加减，益阴补阳。

王凌教授制方多用山茱萸肉-熟地黄-女贞子及杜仲-续断-桑寄生角药组合。其中山茱萸肉-熟地黄-女贞子三药皆入肝、肾经，王凌教授临证尤其推崇山茱萸肉，其酸涩微温，既益肾精，又助肾阳，为补益肝肾阴阳要药，能补能涩，补益之中又具封藏之性，《本经疏证》称其“在阴则能使阴谐而阳不僭，在阳则能使阳秘而阴不耗”[12]；熟地黄味甘微温，滋阴补血、益精填髓，《本草分经》言其“治一切肝肾阴亏，虚损百病”[13]；女贞子甘苦性凉质润，功擅滋补肝肾，多用于久病虚损、肝肾阴亏、阴虚有热者，以收标本兼治之效，正如《神农本草经疏》称其“入肾除热补精之要品”[14]。王凌教授强调山茱萸肉-熟地黄-女贞子配伍，益肝肾阴、补肾填精是其专长。

杜仲-续断-桑寄生皆入肝、肾经，其中杜仲甘温，补肝肾，暖下元，益精血，《本草纲目》称其“治肾劳”[15]；续断辛苦甘，微温补阳，补益肝肾，强筋健骨，《神农本草经疏》称其“理腰肾之要药”[14]；桑寄生甘苦性平，善补肝肾之虚，兼顾养精血，又能祛风湿，《本草求真》称桑寄生“为补肾补血要剂”[16]。王凌教授指出杜仲-续断-桑寄生配伍，补而不滞，温而不燥，补肾扶阳尤有特长。

2.2 健脾益胃法

脾虚是恶性肿瘤化疗后骨髓抑制发生的原因之一[17]。相关临床和实验研究表明，补脾益胃扶正培本法，能提高肿瘤患者放化疗效果，并减轻其毒副作用，提高免疫功能及机体抗肿瘤机能，改善临床症状，延长生存期[18]。脾胃后天之本，气血生化之源，脾胃健旺，能鼓舞气血，充盈元气。王凌教授尤其重视脾胃中气，临证强调扶助脾胃气阴，指出健脾益胃法是本病主要治法，正如《虚劳要旨》所言：“盖甘温得少火生养之气，中土为后天万物之母，中央健而四旁如，土气足而万物生。得甘温以建其极，五脏自循环受气矣。”[11]

王凌教授指出健脾益胃法具体分为健脾益气法、益胃生津法、益胃升阳法。健脾益气法用于脾胃气虚证，临证以神疲倦怠、面色萎黄、肢体乏力、少气懒言、脘痞腹胀、纳呆不食、大便稀溏、舌体胖大齿痕、舌淡苔白、脉弱为审证要点，王凌教授常予香砂六君子汤、参苓白术散、归脾汤、保元汤、枳术丸加减；益胃生津法用于脾胃气阴两虚证，临证以气短乏力、饥不欲食、脘痞嘈杂、口燥咽干、大便干燥、舌面裂纹、舌红无苔、脉象细数为审证要点，予生脉散、益胃汤、沙参麦冬汤加减；益胃升阳法用于中虚湿热阴火证，临证可见神疲乏力、倦怠嗜卧、手足无力、痞满纳呆、心胸烦热、咽干咽痛、口疮舌疮、小便色黄、大便黏腻、齿痕舌、舌质淡、舌尖边红、苔厚腻，予升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤加减。

2.3 清热润肺法

恶性肿瘤戕伐正气，导致脾胃虚损，脾湿不运，湿阻气机，郁极化火，阴火上冲，熏灼肺津，耗伤肺气，肺为娇脏，不耐寒热，肺热叶焦，津液不布，加之放化疗多属火热毒邪、靶向药易耗伤气津[2,4]。恶性肿瘤应用放化疗或靶向治疗后，更伤肺津肺气，肺宣降失司，治节不调，不能发挥滋润濡养作用，五脏失濡，气阴两虚。

肺热津伤、气阴两虚证以咽干、干咳、皮肤干燥、大便干结、小便色黄、语声低怯、气短、乏力、肢体痿软、裂纹舌、舌红少苔或无苔为审证要点，王凌教授指出阴火导致肺热津伤、气阴两虚，而阴火由脾胃虚损所生，故治疗以健运脾胃、益气养阴、清热润肺为法，予补脾胃泻阴火升阳汤、生脉散、沙参麦冬汤、养阴清肺汤、琼玉膏、栀子豉汤加减化裁，王凌教授临证常用玉竹-南沙参-生地黄角药组合，润肺津、益胃阴，黄芪-知母药对，补润清火，两全其法。

2.4 化湿祛痰法

《丹溪心法》曰：“百病中多有兼痰者。”“诸病多因痰而生。”[19]痰浊湿邪是恶性肿瘤发生进展的重要病理因素，也是恶性肿瘤的主要证候要素[20-22]。脾肾功能虚损、水液代谢失常是产生痰浊湿邪的主要病因，脾肾阳虚，气化不利，水饮不化，水湿内停，聚湿生痰，湿性氤氲，痰浊黏滞，湿盛痰阻，弥漫三焦，阻滞气机。恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳痰湿证可见首重如裹、身体沉重、疲乏欲寐、胸闷痞满、呕恶纳呆、口中黏浊、小便不利、大便黏滞、或见便溏、舌苔滑腻厚腻、脉濡。

王凌教授从三焦入手，治疗虚劳痰湿证归纳为宣上、畅中、渗下三法，分消走泄，宣畅气机。上焦病位在肺，《温病条辨》曰：“上焦与肺合者，肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化。”[23]湿郁上焦，予苦杏仁、藿香、苏叶、苦桔梗，开宣肺气、芳香化湿、利咽祛痰。中焦病位在脾胃，《温病条辨》曰：“中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”[23]痰湿困脾、湿阻中焦，予藿香、佩兰、白蔻仁，化湿行气、开郁降浊；陈皮、清半夏，燥湿健脾、理气祛痰；枳实、枳壳、白术、苍术，升清降浊、运脾调枢、行气化痰。下焦病位在肾与膀胱，湿性趋下，流于下焦，《医贯》引李杲曰：“治湿不利小便，非其治也。”[24]予茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等，淡渗利湿，引导水饮湿浊从小便而祛，给邪以出路。

2.5 疏肝柔肝法

《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[19]肝郁气滞是恶性肿瘤及放化疗后常见证候要素[25-27]。肝体阴用阳，内藏阴血，以血为体，性喜条达恶抑郁，以气为用，而有疏泄之能。肝气和顺，肝血柔和不燥，阴平阳秘，人体气机通畅条达。肝气不舒，气机郁结，一则郁热化火，煎灼肝阴，火盛伤津，肝失濡润，血燥阴伤，阴虚阳亢，或见肝阳化风、肝风内动；二则气滞血瘀。《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动而难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏。”[28]肝体用失职，易扰乱他脏，导致气血不和，重则阴阳离决。肝气不舒、肝郁阴虚会加重恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候。

王凌教授指出，恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳多见肝郁阴虚证，临证可见疲劳乏力气短、喜悲伤欲哭、得嗳气则舒、胁肋胀满、痞满纳呆、不欲饮食、心烦口苦、口咽干燥、眩晕耳鸣、两目干涩、不寐多梦、卧起不安、肢体麻木、舌红少津、脉弦细数，治以疏肝解郁、养阴柔肝，予柴胡疏肝散、一贯煎、滋水清肝饮、四物汤、酸枣仁汤、百合地黄汤加减化裁，“疏”“润”兼备，既“通”且“养”。王凌教授常用茯神-合欢花药对，加强疏肝解郁、宁心安神之效。肝郁化热，烦躁易怒、舌边尖红者，予丹栀逍遥散合栀子豉汤加减，疏肝清热；阴亏阳亢，眩晕面红、头重足轻、腰膝无力、步履不稳、脉弦尺弱者，予镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减，益阴潜阳；肝肾阴亏，耳鸣、双目干涩者，予左慈耳聋丸、杞菊地黄汤加减，滋养肝肾；气滞血瘀，肌肤甲错、舌暗瘀斑、舌下络脉青紫迂曲者，予川芎、红花行气活血化瘀。

3 医案分析

3.1 医案1

患者，男，47 岁，主因“咳嗽气短乏力1 年余”于2023 年3 月14 日就诊北京医院中医科。患者1 年前无明显诱因出现咳嗽，气短，乏力，未予重视，后咳嗽喘憋、气短乏力逐渐加重。2023 年1 月31 日就诊北京医院，诊断右肺腺癌、骨转移，予甲磺酸奥希替尼、注射用唑来膦酸浓溶液，抗肿瘤治疗。刻下症：咳嗽，咳痰量多色白，胸闷喘憋，气短乏力，活动后加重，语声低微，少气懒言，纳少，眠可，二便尚可。舌脉：舌体瘦长，舌淡红苔薄白，脉沉细。查体：精神差，面色萎黄，指甲甲床色苍白，双下肢不肿。患者及家属均否认肺结核病史。辅助检查如下，病理报告（2023 年3 月2日）：（胸腔积液）找到癌细胞，腺癌。生化（2023 年2月21日）：总蛋白52 g/L，白蛋白27 g/L。西医诊断：右肺腺癌、骨转移。中医诊断：①咳嗽；②虚劳。辨证：脾肺气虚、痰浊阻肺。治法：益气补虚、清肺化痰。方药：党参15 g、黄芪30 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、苦杏仁10 g、炒枳壳10 g、瓜蒌15 g、清半夏9 g、葶苈子（包）10 g、大枣15 g、生姜6 g、炙甘草5 g、紫苏梗15 g、龙葵10 g、三叶青（冲服）6 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分2次温服。

二诊（2023 年3 月28 日）：患者咳嗽明显减轻，白痰减少，胸闷气短缓解，乏力减轻，饮食量较前增加，眠可，大便稀不成形，小便可。舌脉：舌体瘦长，舌淡红苔薄白，脉沉细。查体：精神好转，面色润泽，指甲甲床颜色转为淡红。辅助检查（2023 年3 月20 日）：总蛋白67 g/L，白蛋白24 g/L。病证法同前，方药：党参20 g、黄芪30 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、炒枳壳10 g、清半夏9 g、大枣15 g、炙甘草6 g、紫苏梗15 g、龙葵10g、红曲6g、三叶青（冲服）3g、炒白术30g、山药20g、麦冬10 g、玄参15 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。

三诊（2023 年4 月11 日）：患者咳嗽咳痰基本消失，无喘憋气促，无胸闷气短，乏力减轻，运动量较前增加，患者自觉说话有底气，自诉服用中药前行走不能持续100 m，现在可以持续行走约200 m，纳食量增加，眠可，大便成形，每日1 次，小便可。舌脉：舌体瘦长，舌淡红，苔薄白，脉滑细。查体：精神情绪佳，颜面较前红润，指甲甲床颜色淡红。病证法同前，方药：党参20 g、黄芪30 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、炒白术30 g、炒枳壳10g、清半夏9g、炙甘草10g、大枣15g、山药20 g、红曲6 g、续断15 g、女贞子15 g、麦冬10 g、白芍15 g、龙葵10 g、三叶青（冲服）3 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。

按语：患者罹患肺部肿瘤，耗伤肺气，治疗予甲磺酸奥希替尼靶向药物，甲磺酸奥希替尼有胃肠道消化系统不良反应[29]。易伤脾胃，病程日久遂病虚劳。脾肺气虚，症见气短乏力、语声低微、少气懒言、精神不振；脾失健运，肺失宣降，水津不布，聚湿生痰，痰浊阻肺，浊邪害清，症见咳嗽咳痰、胸闷喘憋；脾胃经脉络属，太阴运化失司，影响阳明受纳，症见纳食减少；气血不生，失于荣养，查体可见面色萎黄、指甲甲床色苍白。结合舌脉，中医辨证脾肺气虚、痰浊阻肺，治以益气补虚、清肺化痰。方中党参-黄芪，健脾补肺、益气建中，共为君药；茯苓-薏苡仁，健脾祛湿散结，瓜蒌-炒枳壳-清半夏，清肺理气祛痰，苦杏仁开宣肺气、疏利破壅、止咳平喘，紫苏梗善行气滞、理气宽中，共为臣药；龙葵-三叶青，清热解毒、消肿散结、化痰抗癌，葶苈子用于痰涎壅肺，然其性峻，佐大枣以缓其性，生姜-大枣，调和营卫，炙甘草补气和中，共为佐使药。

二诊患者气短乏力、咳嗽咳痰减轻，精神好转，总蛋白水平恢复至正常范围。肺气宣、营卫和，上方去苦杏仁、生姜；葶苈子药性峻猛，中病即止，不宜久服，故去之；大便稀，去瓜蒌；加炒白术，配伍炒枳壳，升降脾胃气机，燥湿健脾、行气消痰；加红曲，健脾和胃化浊；加山药、麦冬、玄参，增强益气养阴、清肺润燥之力。三诊患者诸症均减轻，大便成形每日1 次，面色红润，神清，精神佳，上焦气机通畅，去紫苏梗；玄参味苦性寒，不宜久服，去之；加白芍、女贞子、续断，加强养肝肾阴、温肾助阳之功，益阴扶阳，以收全功。诸药合用，谨守病机，以法治之，应手取效。

3.2 医案2

患者，男，78 岁，主因“乏力气短7 月余，加重伴食欲不振2 周余”于2022 年2 月22 日就诊北京医院中医科。患者2021 年6 月就诊北京医院，诊断乙状结肠癌，予外科手术治疗（具体不详），并予卡培他滨片抗肿瘤治疗。后患者逐渐出现乏力气短。两周前患者活动后乏力加重，伴食欲不振。刻下症：乏力，气短，语声低微，不欲饮食，纳呆，口中无味，口干舌干，大便干，每日1 次，小便可，眠尚可。舌脉：裂纹舌，舌红少苔，苔心薄腻，脉沉弱。查体：精神不佳，疲惫貌，面色萎黄，双下肢不肿。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症病史。西医诊断：乙状结肠癌术后。中医诊断：虚劳。辨证：气阴两虚。治法：益气养阴、建中补虚。方药：山药15 g、黄芪20 g、党参20 g、茯苓20 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、薏苡仁20 g、醋香附10 g、女贞子15 g、玉竹10 g、大枣15 g、醋鸡内金10 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30g、藏红曲6 g、三叶青（冲服）3 g。14 剂，每日1剂，水煎，分2 次温服。

二诊（2022 年3 月15 日）：患者乏力缓解，气短减轻，口干缓解，食欲来复，饮食量增加，大便不干，每日1 次，小便可，眠可。舌脉：裂纹舌，舌红少苔，苔心薄腻黄白相兼，脉沉滑。查体：精神情绪佳，语声较前清晰有力。病证法同前，方药：山药15 g、黄芪20 g、党参20 g、茯苓20 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、薏苡仁20 g、醋香附10 g、玉竹10 g、醋鸡内金10 g、藏红曲6 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、三叶青（冲服）3 g、豆蔻（后下）3 g、黄芩10 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分2 次温服。

三诊（2022 年4 月26 日）：患者无明显气短乏力，无神疲倦怠，无口舌干燥，饮食量增加，餐后略有腹胀，大便初头硬，每日1 次，小便可，眠可。舌脉：舌红少苔，苔心较前变薄，舌苔不腻，脉沉滑。查体：精神情绪佳，双目有神，颜面红润，语声清晰有力。病证法同前，方药：山药15 g、黄芪20 g、党参20 g、茯苓20 g、炒白术15 g、炙甘草6 g、薏苡仁20 g、醋香附10 g、醋鸡内金10 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、藏红曲6 g、三叶青（冲服）3 g、陈皮10 g、火麻仁15 g。14 剂，每日1剂，水煎，分2 次温服。

按语：《素问·阴阳应象大论》中有“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”[10]。患者老年男性，年近八旬，肾气自半，精血渐衰，阴血失养，肾精匮乏，元气不充，津液不生，脏气不足，阴阳失调，气阴两虚。患者罹患肿瘤，外科手术，更伤气阴，日久渐成虚劳。脾肺气虚，症见乏力气短、语声低微；阴亏液涸，症见口干、舌干、便干。卡培他滨片常见胃肠道消化系统不良反应[30]。药毒伤及脾胃，中州运化受纳失职，中土不和，胃失濡养，症见食欲不振、不欲饮食。结合舌脉，中医辨证气阴两虚，治以益气养阴、建中补虚。方中黄芪-党参-山药-玉竹，补脾肺气、益气养阴，共为君药；女贞子补肝肾阴，炒白术-茯苓-薏苡仁，健脾益气、渗湿和中，醋香附疏肝解郁、理气通滞，三叶青清热、化痰、散结、抗癌，共为臣药；藏红曲健脾和胃化浊，炒谷芽-炒麦芽-醋鸡内金，健运脾胃、开胃消积，大枣-炙甘草，调补脾胃中气，共为佐使药。

二诊患者乏力气短减轻，口干便干缓解，食欲渐复，进食量增加，但脾胃运化能力、代谢功能尚未完全恢复，观苔心薄腻、色黄白相兼，虑其食滞生湿化热之虞，故去大枣、女贞子，加辛温之豆蔻，芳香醒脾、宣化湿浊、行气开胃，配伍苦寒黄芩，辛开苦降，清热祛湿，正如《临证指南医案》所言：“苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”“辛以通阳，苦以清降。”[31]三诊患者气力增加，无明显乏力气短，无口舌干燥，舌质未见明显裂纹，舌苔不腻，此气阴渐复、湿浊分消之象，故上方去豆蔻、黄芩、玉竹，餐后略有腹胀，大便初头硬，脾虚不运所致，加陈皮健脾理气治其本，火麻仁“专利大肠气结便闭”[32]。火麻仁润肠通便治其标。诸药合用，方证相应，切中病机，效果显著。

4 结语

王凌教授辨证治疗恶性肿瘤放化疗及靶向治疗后虚劳证候，以“脏腑气血阴阳诸虚劳损”为病变之本，湿浊、痰浊、气郁、阴火为实性证候要素，病性本虚标实、虚实夹杂，“气阴两虚、痰湿郁火”为基本病机。益气养阴，调理脏腑治其本；祛痰、除湿、行气、解郁、清热诸法，祛邪通滞治其标。补肾填精、健脾益胃、清热润肺、化湿祛痰、疏肝柔肝为主要治法。王凌教授重视生活调护，告知患者宜营养饮食、调畅情志、戒急勿躁、适量运动。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。