国医大师卢芳基于“血不利则为水”理论辨证论治特发性膜性肾病经验总结

戴铮泽 王暴魁 郭晓媛 孙 奇

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院肾病科，北京 100078；3.哈尔滨市中医医院国医大师工作室，黑龙江哈尔滨 150076

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是原发性肾小球病常见的病理类型，已成为终末期肾病的主要病因[1]。自2009—2018 年，IMN发病率由7.1%上升至22.7%，30%～50%的患者逐渐进展为终末期肾病，带来沉重的社会及经济负担[2-5]。IMN 的病因和发病机制尚不明确，现代医学研究认为其涉及环境因素PM2.5、抗磷脂酶A2受体蛋白、细胞因子及基因等多个方面[6]。IMN 临床实践指南推荐主要的治疗方案包括钙调磷酸酶抑制剂和利妥昔单抗的应用，但钙调磷酸酶抑制剂治疗后复发率较高，而利妥昔单抗长期效果尚不明确[7-8]。因此亟须探寻出一种有效且不良反应较少的治疗方法。中医药治疗IMN 取得了令人满意的效果，延缓了肾脏病的发展进程[9]。

卢芳教授，第三届国医大师，第一批至第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学六十余载，重视辨病和辨证“双辨结合”，各种治法灵活运用，处方药味少而精，药量大而周全，于临床中诊治IMN 获效良多。笔者有幸跟诊卢芳教授学习，受益匪浅，现将卢芳教授基于“血不利则为水”理论辨证论治IMN 的经验总结如下，以飨同道。

1 “血不利则为水”理论沿革

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分。”[10]其意在说明血、水、气之间的密切关系，有医家据此创活血利水法，为瘀血水肿的治疗提供理论依据。后世医家对此有不同见解，或认为“血不利”指血瘀，或认为“血不利”指阳气不足而致血行不畅及血虚、血寒[11]。卢芳教授认为，“血不利”是对多种瘀血状态的统称，“则为水”指津液在体内输布代谢异常的病理状态。

2 “血不利则为水”理论阐释

《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……”《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”[12]血与津同属阴液的范畴，皆由脾胃所运化的水谷精微化生，同具滋润濡养的作用，可相互滋生、相互转化。津液渗入脉中，与营气不断相合而化为赤血；脉内之营血亦可外泌而化为津液。两者通过气化，于脉道内外出入调和，相养相伴，共同维持机体水液平衡。津血生理同源互化，瘀水病理同病互损。《诸病源候论》中记载：“血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿”及“经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”，是对血水兼化同病的深入阐释。卢芳教授认为，“血不利则为水”即各种因素引起血行不畅或血溢脉外，导致机体处于血瘀的病理状态而产生瘀血，使津液代谢失常，积聚内停为湿浊，形成湿瘀胶结的病理状态。IMN 以高度水肿和高脂血症为主要症状，卢芳教授基于“血不利则为水”理论，认为本病属血水同病的范畴，治疗当血水同治。

3 肾络为IMN 的病位

卢芳教授认为IMN 的病位在“肾络”。肾者水脏，为封藏之本，五脏阴阳之本，精之处也，主司脏腑气化和津液代谢。肾精、肾气及其分化的肾阴、肾阳在推动和调控脏腑气化过程中起着极其重要的作用，而肾中精气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢过程。相关文献表明，肾络病变可引起肾体受损，导致肾脏疾病，是IMN 的主要病因[13]。“肾络”作为络脉的一部分，在肾脏中逐层细化，是最末端、最细小的脉络，其结构具有网状分布、逐层细分的复杂性，有易瘀易滞的特点，即使轻微的“血不利”状态也能引起血瘀，同时肾络血瘀易形成且不易消除，致使肾络血行不畅而成瘀血[14]。基于肾络的特性，其瘀血难去，新血不生，肾络瘀阻日久，肾脏失养、虚损，肾体失用，最终导致IMN 的发生、发展。

4 湿瘀胶结、内阻肾络为IMN 的核心病机

卢芳教授提出，湿瘀胶结，内阻肾络为IMN 的核心病机。肾络具有细小迂回的特性，肾络血行不畅，致肾体受损，易形成瘀血；肾主水，津液在体内“出入升降”以肾气为动力，若肾气化失司，则津液输布代谢障碍，聚水成湿，发为水肿；湿浊瘀血胶结，肾体虚损，乃使病生。

IMN 发病多与环境因素、基因和足细胞损伤有关，即外邪侵袭、先天禀赋不足和久病内伤，致肾络气血运行不畅，凝结化瘀，日久肾脏虚损，蒸腾、气化功能失用[6]。“肾虚水无所主而妄行”，水运失其常道，不能正常随经循环，致使津液潴留或溢出脉外，形成周身水肿之象；瘀血阻络，湿浊无外出之枢，积聚内停而阻遏气机，气机不利，“升降出入”失常，又会引起肾络血液运行不畅而致瘀血。正如《血证论》所云：“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”瘀阻血脉，“血不利则为水”，诱发和加重水肿病情；反之，水肿日久，湿浊内停，气机不利，加之久病入络，脉络瘀阻，营血黏滞，致使瘀血进展加重，形成了瘀血-水肿-瘀血的病变环节，循环往复，加重病情。病变日久，肾虚封藏失司，固摄无权，精微物质下注膀胱，下陷外泄而见蛋白尿。因此，卢芳教授提出湿瘀胶结、内阻肾络为IMN 的核心病机，贯穿疾病的全过程。

5 辛润通络、逐瘀消癥、利湿泄浊为IMN 的治疗大法

卢芳教授针对IMN 湿瘀胶结、内阻肾络的核心病机，提出辛润通络、逐瘀消癥、利湿泄浊为本病的治疗基本大法。辛润通络法由叶天士所创，“络以辛为通”，意在借助辛味药走窜入络、横行散结之性，达到通络之效。“肾苦燥，急食辛以润之”，卢芳教授提出，IMN 病位在肾络，非辛味不能达病所，治疗当辛润化瘀通络，辅以体润之药物防耗气伤阴。肾络有易瘀易滞的特点，湿瘀胶结于肾络，病变初期为瘕聚，日久终成癥积，损伤肾体，使肾用失司，治疗当逐瘀消癥，取虫类药攻逐走窜之效，直达肾络，破积消癥[15]。卢芳教授认为，若单纯祛瘀，则因蓄水不出压抑脉道，使肾络血行阻滞，终致瘀血难消。须同时予利湿泄浊之法，使湿浊之邪从二便走泄，血水同治，两者兼施，方能达到瘀水并除之效[16]。

6 卢芳教授治疗IMN 的用药经验

6.1 辛润通络，免疫调节

6.1.1 当归-青风藤 卢芳教授运用青风藤、当归辛润通络、活血祛瘀。青风藤味苦、辛，具有通经络、利小便之功，属藤类辛味药，其形态与网状分布、纵横交错的肾络结构相似，可直达病所，通肾络之瘀滞，兼有利水消肿之效。当归性辛温质润，为补血活血要药，《本草经疏》载其“辛以散之润之，温以通之畅之”，既行活血化瘀之功，又奏滋润濡养之效，缓中泄邪[14]。青风藤、当归同为辛味药，两相配伍，辛润通络，养血活血，从而达到通络而不伤阴血之效。

6.1.2 水蛭-土鳖虫 卢芳教授治疗IMN 主张水蛭、土鳖虫配伍应用，破血逐瘀、通络消癥。水蛭最早见于《神农本草经》，书中云其“主逐恶血，瘀血……破血逐瘀……利水道”，《神农本草经百种录》谓其：“性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”为破逐瘀血之要药。张锡纯说：“凡破血药多伤正气。”卢芳教授认为，水蛭味咸，专入血分而丝毫不损气分，使瘀血默消于无形。土鳖虫，味咸，性寒，有破血逐瘀、消癥散结的功效，既能通血络而破瘀，又兼有行血、和血之功[17]。水蛭、土鳖虫同为虫类药，“无癥不至，无坚不破”，善走肾络而搜邪剔络，破血消癥、祛瘀通络，使血行通畅，复气机之“升降出入”[18]。相关研究表明，水蛭在治疗难治性肾病综合征时，有效缓解水肿、蛋白尿等症状，减轻激素副作用，降低疾病复发率[19]。相关文献表明，土鳖虫可以降脂，降低全血高切、低切黏度，明显升高红细胞沉降率，有效改善血流动力学[20]。

6.1.3 附子-大黄 卢芳教授运用附子辛润通络、温阳散寒。附子，味辛，性温，为通行十二经纯阳之要药，正如《神农本草经》所载：“主风寒咳逆邪气，温中……破癥坚，积聚，血瘕……”附子辛温大热，性善走，具有中温脾阳、下温肾阳之效，既温脾肾以化水湿，又通脉络以祛瘀血，除肾络湿瘀胶结之态，以复肾用[21]。大黄，味苦，性寒，《神农本草经》载其可“破癥瘕积聚……推陈致新”，张仲景亦运用大黄破血攻积。附子温阳通脉，补火助阳，大黄破血消积、逐瘀泄浊，相关研究表明，两者相配伍，寒热并施，去性取用，具有辛润通络、缓下湿浊之功，泄实邪而不伤正，可起标本同治之效，在临床治疗蛋白尿取得不错效果[22]。

6.1.4 积雪草-接骨木 卢芳教授运用积雪草清热活血、利水降浊，接骨木活血化瘀、祛风利湿。积雪草，味苦、辛，性寒，具有活血疗疮、解毒消肿之功[23]。相关研究表明，积雪草在治疗IMN 时能够降低患者尿蛋白、血脂，具有利尿、调脂、抗凝和调节免疫的功能[24]。接骨木，味甘、苦，性平，《千金翼方》载其：“打伤痕血及产妇恶血，一切血不行或不止。”接骨木具有活血化瘀、利水消肿的功效，有研究表明，其抗血小板凝聚、抗血栓作用显著，可以改善局部血液供应状态，加快水肿的吸收[25]。卢芳教授主张积雪草、接骨木相配伍，专病专药，辅助治疗，既起到治疗调节免疫功能的效果，又有效减轻激素治疗引起的不良反应。

6.2 随症加减，对症施治

卢芳教授注重辨病与辨证相结合，根据患者的症状，灵活加减用药。水肿较甚者，予楮实子、防己、玉米须以利水消肿；大量蛋白尿者，加黄芪、地龙以益气祛风；见血尿者，予白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血；夜尿频多者，予桑螵蛸、益智仁以固精缩尿；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子，清热利湿止痒；腹胀者，予半夏、枳实以理气宽中；咽痛不适者，加青果、玉蝴蝶，清热解毒利咽；若全身乏力，酌情予仙鹤草以补虚强壮。

7 验案举隅

患者，男，66 岁，2018 年4 月5 日于哈尔滨市中医医院就诊。现病史：患者1 年前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，于外院住院治疗。行肾脏穿刺示膜性肾病Ⅰ期，服用激素及免疫抑制剂治疗，效果不佳。40 d 后出院，诊断为肾病综合征，Ⅰ期膜性肾病。出院后多方治疗，服用中药数十付，亦无好转。今慕名前来求治。刻下症见：眼睑及双下肢水肿，左下肢较甚，畏寒，周身乏力，偶有腰酸，纳眠可，小便多泡沫，大便时溏。舌质紫黯，多津，苔薄白，脉沉。辅助检查如下，尿常规：红细胞阴性，白细胞阴性，尿蛋白1.5 g/L；24 h 尿蛋白定量3.0 g（尿量不详）；血浆蛋白中总蛋白55 g/L，白蛋白25 g/L，球蛋白30 g/L，血清总胆固醇7.77 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。中医诊断：水肿病，湿瘀内阻，脾肾阳虚证。西医诊断：肾病综合征，Ⅰ期膜性肾病。治法：辛润通络、化瘀泄浊、温补脾肾。处方：青风藤20 g、当归30 g、水蛭3 g（冲服）、土鳖虫3 g（冲服）、炮附子12 g、酒大黄3 g、黄芪20 g、白术20 g、茯苓15 g、泽泻15 g，积雪草15 g、炙甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，早晚饭后30 min 温服。调畅情志，保持心态平和，少思寡欲；低盐、低脂、优质蛋白饮食，控制水量摄入；保持生活节律，日出而作，日落而息，保养精神。

二诊（2018 年4 月13 日）：眼睑浮肿不明显，畏寒明显缓解，偶有乏力，舌质紫黯，苔薄白，脉沉。辅助检查：24 h 尿蛋白定量1.4 g（尿量1 900 ml）。处方：一诊方改炮附子为9 g，加党参、仙鹤草各15 g，继服7剂。

三诊（2018 年4 月21 日）：双下肢水肿好转，按之轻度凹陷，畏寒消失，乏力减，食欲增，小便转清，舌质紫黯，苔薄白，脉沉弦。辅助检查：24 h 尿蛋白定量0.95 g（尿量2 000 ml）。处方：二诊方改炮附子为6 g，改黄芪为30 g，去酒大黄，继服7 剂。

四诊（2018 年4 月29 日）：无明显不适，眼睑、双下肢未见浮肿，按之不凹陷。舌质淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：24 h 尿蛋白定量0.63 g（尿量1 700 ml）。继按前法治疗，服14 剂以资巩固。

患者服药42 剂，诸症消失，复查血浆蛋白、血胆固醇、尿常规、24 h 尿蛋白定量均正常。追访1 年无复发。

按语：患者老年男性，年老体弱，脉道不利，气血运行不畅，就诊时血脂控制不佳，血液长期处于高凝状态，黏稠而成“瘀”，瘀血阻于肾络，肾脏失养，肾体虚损失用，封藏失司，精微不固而见蛋白尿，腰为肾之府，肾精流失则腰酸[14]。脾肾先后天相互资生，肾损及脾，肾虚则水无所主，脾虚则水湿不化，水液外溢于肌肤则为水肿，水液内停则为湿浊，湿瘀胶结，内阻肾络，使病情进展加重。脾肾亏虚日久，损伤元阳，故见畏寒，周身乏力。舌质紫黯，多津，苔薄白，脉沉均为湿瘀内阻之象。故辨证为脾肾阳虚、湿瘀内阻。治以辛润通络、化瘀泄浊、温补脾肾。方中青风藤辛润通络，水蛭破血逐瘀，通络消癥，利用其性善走窜，除肾络之瘀血癥积，共奏活血化瘀之效，二者为君药；当归活血化瘀，滋润濡养，助青风藤辛润通络之效，防辛味药耗气伤阴，黄芪补中益气，利尿消肿，茯苓、泽泻通利小便，祛湿利水，共为臣药；炮附子中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，助青风藤、当归辛润通络之效，与酒大黄配伍温下湿浊，小剂量大黄可活血通经，助他药药效，增强活血化瘀之用，土鳖虫逐瘀消癥，白术燥湿健脾，积雪草活血利湿，共为佐药；炙甘草温中补虚，调和众药，为使药。二诊寒邪渐祛，偶有乏力，炮附子减量以防过热伤阴，予党参、仙鹤草健脾益气，补虚强壮。三诊症状好转，寒邪已除，药性峻猛之品应中病即止，故去酒大黄，炮附子减量取其辛润通络逐水之效，以防耗气伤阴，黄芪加量以强利水泄浊之功，相关研究表明，黄芪可有效改善尿蛋白渗出[26]。四诊病情渐愈，恐病情反复，继续服用14 剂巩固疗效，服药1.5 个月后，患者症状明显减轻，随访1 年其症均未复发。纵观全方，卢芳教授在辨病的基础上结合肾络的结构特点，运用专病专药，随症加减，标本兼顾，故屡获良效。

8 小结

卢芳教授总结多年临床经验，主张湿瘀胶结、内阻肾络为IMN 的核心病机，提出辛润通络、逐瘀消癥、利湿泄浊这一治疗大法应贯穿疾病始终，从引起“血不利”的各种病因入手，阻断其发展为水肿或加重水肿的进程，扶正祛邪、标本兼顾。同时从肾络独有的结构特点出发，运用辛润通络配伍温里、泻下药物，使药效直达病位，祛邪而不伤正气，最后灵活运用专病专药，随症加减。卢芳教授基于“血不利则为水”理论为IMN 的临床治疗提供了一条新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。